ВВЕДЕНИЕ
Инфекции, вызываемые Streptococcus pneumoniae, входят в список наиболее распространенных причин смерти во всем мире. В основном эти инфекции поражают детей в возрасте до 2 лет, что связано с незрелостью их иммунной системы, и людей старше 60 лет вследствие наступления иммунного старения. Пневмококковая инфекция, которая протекала в тяжелой форме, увеличивает риск развития сердечно-сосудистых осложнений [1, 2]. Кроме того, в течение 5 лет после перенесенной инфекции, вызванной S. pneumoniae, возрастает вероятность летальных исходов, что подтверждают результаты сравнения соответствующих пациентов с сопоставимыми по полу и возрасту людьми, которые не болели этой инфекцией [3].
Пневмококковая инфекция активно циркулирует среди населения, особенно среди детей младше 5 лет, при этом лица старше 65 лет также могут участвовать в поддержании эпидемического процесса на высоком уровне. Пневмококковое носительство регистрируется в детской популяции с большой частотой (от 27 до 85%) [4, 5], особенно среди детей до 5 лет, способствуя дальнейшему распространению инфекции с развитием инвазивных или неинвазивных форм.
ИНВАЗИВНЫЕ ФОРМЫ ПНЕВМОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ
К инвазивным формам пневмококковой инфекции относят менингит, сепсис, бактериемию, иногда инфекции другой локализации (перикардит, артрит). Эти формы являются жизнеугрожающими состояниями, сопряжены с высокой летальностью, но встречаются относительно редко: по некоторым данным, распространенность пневмококкового менингита составляет 11,2% [6], сепсиса – 11–40% [7]. За развитие подавляющего числа случаев инвазивных пневмококковых инфекций (80–90%) ответственны 23 серотипа S. pneumoniae [8, 9].
Одной из тяжелых инвазивных форм инфекции, вызываемой S. pneumoniae, являются бактериальные гнойные менингиты, которые поражают людей трудоспособного возраста и могут приводить к инвалидизации. В России в последние годы отмечается неуклонный рост заболеваемости пневмококковыми менингитами, причем он наблюдается преимущественно среди людей молодого возраста (25–44 лет). Среди детей младше 5 лет показатель заболеваемости этой инвазивной формой остается на высоком уровне – в среднем 0,74 на 100 тыс. населения за 2010–2019 гг. [10]. В нашей стране инвалидизация после перенесенных менингитов пневмококковой этиологии может возникать у 60% пациентов. У детей в 24,7% случаев могут развиваться нарушения слуха (вплоть до полной его потери), задержка психического развития, различные двигательные нарушения, что значимо ухудшает качество жизни таких пациентов [11]. Летальность при пневмококковом менингите может достигать высоких цифр, причем чем старше становится человек, тем выше вероятность летального исхода. Согласно некоторым данным, у детей летальность составляет около 15%, у людей среднего возраста – около 25%, а у лиц старше 65 лет – 38%. В России в 2020 г. летальность от пневмококковых менингитов достигла 19,5%, что выше летальности от менингитов другой этиологии [12].
Другие инвазивные формы пневмококковой инфекции встречаются гораздо реже менингитов: септический артрит – в 0,6–2,2%, эндокардит – в 2% случаев, однако летальность от этих форм может варьировать в пределах 32–60% [4, 13, 14].
Риск развития инвазивных пневмококковых инфекций повышается у пациентов с сопутствующей коморбидной патологией, особенно бронхолегочной системы. Сочетанные инфекции (в частности, пневмококковая + грипп, пневмококковая + COVID-19) существенно утяжеляют течение инфекционного процесса и достоверно чаще вызывают летальные исходы, чем моноинфекции [15, 16]. Верификация инвазивной пневмококковой инфекции осуществляется на основании лабораторного исследования крови, ликвора или других исходно стерильных сред организма.
НЕИНВАЗИВНЫЕ ФОРМЫ ПНЕВМОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ
К неинвазивным формам пневмококковой инфекции относятся внебольничная пневмония (ВП), бронхит, отит, синусит, конъюнктивит. В 10–15% случаев (у взрослых до 24,4%) ВП протекают с бактериемией (инвазивной инфекцией) [17, 18], которая чаще бывает вызвана серотипами 3, 6A, 6B, 9N, 19A, 19F и 23F [19].
Пневмококковая пневмония вносит существенный вклад в заболеваемость пневмококковой инфекцией и связана с высоким риском неблагоприятного исхода. Известно, что S. pneumoniae ответственен за развитие пневмоний как внебольничных (указанный возбудитель регистрируется у 25–35% соответствующих пациентов), так и госпитальных (3–5%). Заболеваемость пневмококковыми ВП среди детей до 5 лет составляет 55,8%, а количество летальных исходов может достигать 3–7%. У взрослых, особенно старше 65 лет, эти показатели выше. Ramirez J.A. et al. установлено, что после перенесенной ВП летальность среди пожилых людей с течением времени увеличивается (рис.) [20], при этом причинами смерти становятся злокачественные образования, сердечно-сосудистые заболевания.
ВП протекает в тяжелой форме у людей с хронической соматической патологией, ВИЧ-инфицированных.
Острый средний отит (ОСО) чаще возникает у детей младшего возраста, при этом в половине случаев этиологической причиной этого заболевания выступает именно пневмококк [21]. В России у детей до 5 лет при ОСО пневмококк был выявлен в 20,2%, среди всей популяции – в 36,6% случаев [22]. ОСО, вызванный пневмококком, может переходить в хроническую форму; также возможны такие его осложнения, как прогрессирующая потеря слуха (полная или частичная), мастоидит, менингит, абсцесс головного мозга [23]. Глухота после перенесенного ОСО пневмококковой этиологии развивается в среднем с частотой 31 на 10 тыс. детей [24].
Острый синусит, вызванный S. pneumoniae, регистрируется в 20–43% случаев [25–27]. Среди осложнений острого пневмококкового синусита следует выделить орбитальные (регистрируются у 0,5–25% пациентов) и внутричерепные (у 2,1% пациентов). Осложнения утяжеляют течение инфекции, могут приводить к инвалидизации и летальному исходу [28–30].
ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКА ПНЕВМОКОККОВЫХ ИНФЕКЦИЙ
Вакцинация служит самым действенным способом предупреждения пневмококковых инфекций. В настоящее время вакцинация проводится в 134 странах мира, включая Россию, с использованием пневмококковых полисахаридных (ППВ) и пневмококковых конъюгированных вакцин (ПКВ). В России для специфической профилактики заболеваний, вызванных пневмококком, применяются полисахаридная 23-валентная (ППВ- 23) и полисахаридная конъюгированная адсорбированная 13-валентная (ПКВ-13) вакцины. Механизм действия ППВ и ПКВ принципиально разный, связанный с активацией различных параметров иммунитета. В частности, ППВ стимулирует Т-независимый иммунный ответ, способствуя активации В-лимфоцитов, запуску продукции иммуноглобулинов классов М и G. Вакцинация ППВ проводится людям старше 50 лет, а также детям старше 2 лет с повышенным риском развития пневмококковых инфекций [31]. ПКВ по-иному воздействуют на иммунную систему: эта вакцина участвует в стимуляции Т-клеток и, таким образом, опосредует образование клеток памяти и повышение иммунитета слизистых оболочек [32]. Данные различных клинических исследований указывают на иммунологические и клинические преимущества ПКВ, особенно у пациентов с ослабленным иммунитетом, в отношении пневмококковых инфекций, в частности ВП. Поэтому приоритетом в вакцинопрофилактике является использование конъюгированных пневмококковых вакцин [33].
С целью повышения эффективности вакцинации были лицензированы несколько ПКВ. Первоначально была разработана 7-валентная конъюгированная вакцина (ПКВ-7, Превенар 7), одобренная для применения в США еще в 2000 г. Она содержит полисахариды, выделенные из 7 наиболее распространенных серотипов S. pneumoniae. Однако впоследствии начали регистрироваться случаи заболевания, вызванные другими, не включенными в вакцину серотипами патогена, такими как серотип 19A [34, 35], что дало импульс к разработке ПКВ-13 (Превенар 13), которая стала доступна с 2009 г. В состав этой вакцины входят полисахариды 13 серотипов пневмококка (1, 3, 4, 5, 6А, 6в, 7F, 9V, 14, 18с, 19F, 19А и 23F), выбранных на основе циркулирующих во всем мире серотипов возбудителей пневмококковой инфекции [36].
Вакцинация ПКВ-13 против S. pneumoniae продемонстрировала свою эффективность во многих странах мира в снижении заболеваемости пневмококковыми инфекциями. Так, после начала использования этой вакцины в США заболеваемость инвазивными формами инфекции у детей младше 1 года снизилась на 77%, в возрасте 1–2 лет – на 83%, 2–3 лет – на 73% [36], на 20% реже стали выявляться ОСО пневмококковой этиологии [37]. В долгосрочной перспективе (минимум в течение 5 лет) после начала вакцинации ПКВ в США частота развития пневмококковых инфекций у детей до 2 лет уменьшилась на 84%, у взрослых старше 65 лет – на 49% [38]. В Южной Африке применение ПКВ привело к снижению частоты пенициллин-резистентной пневмококковой инфекции у детей на 82% и уменьшению заболеваемости, вызванной пенициллин-чувствительными штаммами, на 47% [39].
В исследовании Community-Acquired Pneumonia Immunization Trial in Adults (CAPITA) с участием около 85 тыс. пациентов старше 65 лет использовалась ПКВ-13. Было установлено, что иммунизация снижает частоту развития пневмококковой пневмонии на 75% по сравнению с плацебо, а также сокращает риск госпитализации по поводу ВП у этой когорты пациентов. На основании результатов данного исследования Консультативным комитетом по практике иммунизации (Advisory Committee on Immunization Practices, ACIP) людям старше 65 лет было рекомендовано проведение вакцинации с применением ПКВ-13 [40].
Исследование в Нидерландах, также охватившее около 85 тыс. человек старше 65 лет, показало, что при вакцинации ПКВ-13 у этого контингента пневмококковая пневмония возникает на 45% реже, чем при использовании плацебо [41]. Еще в одном крупном исследовании более 11 тыс. человек, вакцинированных ПКВ-13 (2012–2016), сравнивались с невакцинированными людьми (свыше 30 тыс.), сопоставимыми с основной группой по возрасту, полу и сопутствующим заболеваниям. Вакцинация ПКВ-13 достоверно уменьшила частоту пневмонии с 5,3 до 4,7% (абсолютная разница -0,63 [-1,20; -0,07]) [42].
В нашей стране вакцинация от пневмококковых инфекций включена в Национальный календарь профилактических прививок с 2014 г. Введение вакцинации способствовало снижению заболеваемости инвазивными формами пневмококковой инфекции, которые представляют наибольшую опасность в плане влияния на здоровье населения. К 2020 г., через 6 лет после начала вакцинации от пневмококковых инфекций, смертность детей в возрасте до 1 года, вызываемая пневмококковыми ВП, снизилась на 56% [12]. Доказана не только клиническая, но и экономическая целесообразность вакцинальной кампании от пневмококковых инфекций. Подсчитано, что при вакцинации когорты 65-летних граждан в России в течение 5 лет будут предотвращены около 2,2 тыс. летальных исходов, 3,9 тыс. случаев инвазивной пневмококковой инфекции и 48,7 тыс. случаев заболевания ВП. При вакцинации же этого контингента пациентов на протяжении 15 лет аналогичные показатели составят 4,3 тыс., 6,6 тыс. и 101,1 тыс. соответственно [43].
Пациенты с коморбидной патологией наиболее подвержены риску развития пневмококковых инфекций, особенно ВП. Одной из самых проблемных нозологий при развитии пневмококковых ВП является хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). Вакцинация этой категории пациентов может проводиться с применением как ППВ, так и ПКВ. В метаанализе 12 рандомизированных клинических исследований с участием 2171 больного ХОБЛ было установлено, что у вакцинированных участников реже развивалась ВП [44]. Продемонстрирована эффективность вакцинации у пациентов с ХОБЛ (средний возраст 62,13 ± 6,16 года) вакциной ПКВ-13 в виде снижения частоты развития ВП, госпитализаций, а также обострений ХОБЛ, которые в 95% случаев имели неинфекционную природу [45]. При наблюдении в катамнезе на протяжении минимум 10 лет у вакцинированных пациентов с ХОБЛ не было выявлено отклонений со стороны показателей функционирования респираторной системы. Также установлено увеличение выживаемости больных в течение 10 лет (отношение шансов 2,35; 95% доверительный интервал: 1,45–3,77) [46].
В России в настоящее время вакцинация против пневмококковых инфекций людей старше 50 лет и пациентов групп риска (в том числе ВИЧ-инфицированных) входит в стандарты оказания медицинской помощи и клинические рекомендации. Показания к вакцинации от пневмококковых инфекций вакциной ПКВ-13 разработаны с учетом возраста, коморбидного фона, предшествующей вакцинации целевого контингента, при этом они охватывают группы повышенного риска развития данной инфекции. К последним относятся пациенты с иммунодефицитными состояниями, в том числе ВИЧ-инфекцией, онкологическими заболеваниями, получающие иммуносупрессивную терапию, с анатомической/функциональной аспленией, больные с установленным кохлеарным имплантом (или те, которым запланирована эта операция), с хроническими заболеваниями легких, сердечно-сосудистой системы, печени, почек и сахарным диабетом, бронхиальной астмой, недоношенные дети, лица, находящиеся в организованных коллективах (детских домах, интернатах, армейских коллективах), реконвалесценты ОСО, менингита, пневмонии, длительно и часто болеющие дети, пациенты, инфицированные микобактерией туберкулеза, а также все лица старше 50 лет и табакокурильщики [12, 43]. Отмечена хорошая переносимость и безопасность применения вакцины ПКВ-13 у детей (в том числе недоношенных) и взрослых.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Пневмококковая инфекция занимает значительное место в структуре заболеваемости и смертности от инфекционных заболеваний. Пневмококк способен вызывать заболевания различной локализации и тяжести у людей разного возраста; особенно подвержены риску развития пневмококковых инфекций люди старше 65 лет и пациенты с хронической соматической патологией. С введением в календарь профилактических прививок вакцинации от пневмококковой инфекции существенно уменьшились заболеваемость и смертность среди всех групп населения, что доказывает значимость, эффективность и целесообразность вакцинальной кампании. В арсенале современных врачей присутствуют различные вакцины от пневмококковой инфекции (полисахаридные, конъюгированные), основное действие которых направлено прежде всего на предупреждение возникновения инвазивных форм инфекции, наносящих значимый ущерб экономике разных стран. Вакцинация против пневмококковых инфекций с применением ПКВ-13 позволяет существенно снизить общую заболеваемость и смертность взрослого населения, что подтверждено многочисленными клиническими исследованиями.
