18 ноября 2021 г. в Москве в рамках XVI Национального конгресса терапевтов состоялся симпозиум «Вакцинопрофилактика пневмококковой инфекции: что нужно знать терапевту?», посвященный актуальным вопросам противопневмококковой вакцинации у взрослых пациентов. Сопредседателями симпозиума выступили д.м.н., профессор, профессор кафедры фтизиатрии и пульмонологии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, гендиректор Центра респираторной медицины, главный внештатный специалист-пульмонолог Минздрава России по Центральному федеральному региону, генеральный секретарь РНМОТ Андрей Георгиевич Малявин и к.м.н., руководитель лаборатории поликлинической терапии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России, главный внештатный специалист по медицинской профилактике Минздрава России Любовь Юрьевна Дроздова.
В ходе симпозиума эксперты обсудили современные тенденции в области вакцинопрофилактики и оценили ее актуальность для российских пациентов.
Известно, что S. pneumoniae, или пневмококк, является одним из наиболее распространенных возбудителей внебольничной пневмонии у взрослых, что подтверждено данными как зарубежных [1, 2], так и российских исследователей [3]. При этом пневмококковая инфекция у взрослых пациентов не ограничивается исключительно внебольничной пневмонией, а обладает весьма широким спектром клинических проявлений, включая менингит, сепсис и внебольничную пневмонию с бактериемией [4].
ПРОБЛЕМА МЕЖДИСЦИПЛИНАРНОГО УРОВНЯ
В своем выступлении «Внебольничная пневмония – междисциплинарная медицинская проблема» Л.Ю. Дроздова отметила, что как в 2019, так и в 2020 г. инфекции нижних дыхательных путей (по данным ВОЗ) оставались одной из ведущих причин смертности, уступая лишь хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), инсультам и ишемической болезни сердца [5]. Риск развития пневмококковых инфекций у взрослых пациентов существенно возрастает при наличии сопутствующих хронических заболеваний: например, в случае сахарного диабета или хронических болезней системы кровообращения этот риск примерно в 3 раза выше по сравнению со здоровыми лицами соответствующих возрастных категорий, а при наличии ХОБЛ может быть увеличен в 7 раз [6]. Согласно российским данным, пневмококковая инфекция чаще ассоциирована с тяжелыми формами внебольничной пневмонии, вплоть до развития летальных исходов [3]. При этом в северном полушарии по результатам многолетних наблюдений отмечена выраженная сезонность пневмококковой инфекции с ростом числа выявленных случаев в осенне-зимний эпидемиологический сезон [7].
В России, по официальной информации Роспотребнадзора, в последние годы отмечается устойчивая тенденция к увеличению числа выявленных случаев внебольничной пневмонии, достигающего показателя 518,9 случая на 100 тыс. населения. В препандемическом периоде в 2019 г. в нашей стране было зарегистрировано 5484 случая смерти от внебольничной пневмонии [8], что свидетельствует о том, что это заболевание по-прежнему является актуальной и серьезной медицинской проблемой.
Сплошное документальное наблюдение 683 Заключений эксперта, Актов судебно-медицинских исследований трупа (ф. 171/у-92), оформленных в ГБУЗ Архангельской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы», и соответствующих им Медицинских свидетельств о смерти (ф. 106/у-08) всех лиц, умерших от инсультов и их последствий (коды по МКБ-10: I60–I64, I69) вне медицинских организаций в 2011–2015 гг. в г. Архангельске [9], подтвердило общее многолетнее снижение смертности населения от болезней системы кровообращения (I00–I99), причем среди пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), ведущей причиной смертности вне медицинских организаций была именно внебольничная пневмония (J12–J18): на ее долю приходилось до 80% в структуре смертности в перспективе до 1 года. Внебольничная пневмония может представлять существенную опасность и для пациентов, страдающих болезнями системы кровообращения; так, по данным ряда исследований, каждый пятый пациент с хроническими болезнями сердечно-сосудистой системы умирает в 30-дневный срок после перенесенной внебольничной пневмонии [9–11], а у 19,4% пациентов, госпитализированных с пневмококковой пневмонией, зарегистрированы впервые возникшие заболевания сердечно-сосудистой системы или ухудшение течения уже имеющихся [12].
Пациенты с сахарным диабетом (СД) также находятся в группе повышенного риска развития пневмококковой инфекции. У них 30-дневная летальность при пневмонии может достигать 10% [11]; кроме того, по некоторым данным, пневмококк выступает ведущим возбудителем инфекций нижних дыхательных путей у пациентов с СД 2-го типа [13].
Вакцинация против пневмококковой инфекции, наряду с иммунизацией против сезонного гриппа, рекомендована рядом профессиональных международных медицинских сообществ, включая GOLD (глобальная инициатива по борьбе с ХОБЛ) [14], GINA (глобальная инициатива по борьбе с астмой) [15], ADA (Американская диабетическая ассоциация) [16].
Все это говорит о том, что внебольничная пневмония является междисциплинарной медицинской проблемой, а вопросы вакцинации против пневмококковой инфекции должны находиться в ведении каждого врача.
ПРАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКИ ПНЕВМОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ
А.Г. Малявин в своем выступлении сделал акцент именно на вопросах практического применения вакцин для профилактики пневмококковой инфекции. Вакцинация против пневмококковой инфекции была включена в национальный календарь прививок России и календарь прививок по эпидемическим показаниям в 2014 г. [17]. В рамках национального календаря прививок вакцинации подлежат дети первого года жизни с ревакцинацией на 2-м году, а по эпидемическим показаниям она рекомендована взрослым пациентам из групп риска, лицам старше трудоспособного возраста, проживающим в организациях социального обслуживания, и гражданам, подлежащим призыву на военную службу [18].
Для вакцинации детей в возрасте от 2 лет и взрослых в России применяется 23-валентная пневмококковая полисахаридная вакцина (ППВ23) «Пневмовакс 23» [19], которая содержит 23 наиболее распространенных серотипов пневмококка, вызывающих различные проявления пневмококковой инфекции. В настоящее время накоплены медицинские данные с высоким уровнем доказательности, позволяющие рассматривать ППВ23 в качестве эффективного средства профилактики как инвазивных пневмококковых инфекций (ИПИ), так и внебольничных пневмоний без бактериемии.
Метаанализ, опубликованный в 2017 г., подтвердил эффективность вакцины в отношении пневмококковых пневмоний, вызванных любым серотипом пневмококка, на уровне 64%, и эффективность в отношении ИПИ, вызванных любым серотипом пневмококка, на уровне 73% [20]. Проспективное когортное исследование CAPAMIS, выполненное в Испании с 2008 по 2011 г. с участием 27 204 пациентов 60 лет и старше, продемонстрировало профилактический эффект ППВ23 в отношении пневмококковой пневмонии (51%) и внебольничных пневмоний любой этиологии (25%) по сравнению с пациентами, не получавшими вакцинацию ППВ23 в течение последних 5 лет [21].
Большой интерес представляют результаты рандомизированного проспективного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования ППВ23, включившего 1006 пациентов 65 лет и старше (резидентов домов престарелых и госпитализированных пациентов старшего возраста), которое было выполнено в Японии с марта 2006 г. по январь 2007 г. с последующим наблюдением в течение 26 мес до марта 2009 г. Оно подтвердило эффективность ППВ23 как средства профилактики пневмококковой пневмонии на уровне 63,8%, а пневмоний любой этиологии – 44,8% в указанной группе пациентов. Также в исследовании было продемонстрировано снижение смертности вследствие перенесенной пневмококковой пневмонии на фоне предшествующей вакцинопрофилактики [22].
Важным вопросом остается возможность совместного применения вакцин для профилактики гриппа и пневмококковой инфекции. Согласно утвержденным клиническим рекомендациям по внебольничной пневмонии у взрослых [23], при наличии показаний обе эти вакцины могут вводиться одновременно без увеличения частоты неблагоприятных реакций или снижения иммунного ответа. «Пневмовакс 23» может применяться одновременно с вакциной для профилактики гриппа независимо от возраста в соответствии с инструкцией по медицинскому применению; при этом пневмококковую вакцину можно вводить одновременно с вакциной для профилактики гриппа (которую вводят в другую руку).
Такое введение не приводит к повышению частоты побочных эффектов или снижению интенсивности иммунного ответа на введение каждой из вакцин. Пневмококковую вакцину можно вводить одновременно (в один день) и с другими вакцинами (за исключением вакцин для профилактики туберкулеза) в разные участки тела с использованием разных шприцев [19]. Проспективное когортное исследование, выполненное в Гонконге с участием 36 636 пациентов 65 лет и старше, показало высокий профилактический эффект сочетанной вакцинации ППВ23 и инактивированной гриппозной вакцин (7292 пациента) по сравнению с непривитыми: риск развития инфаркта миокарда снизился на 48%, ишемического инсульта – на 33%, пневмонии любой этиологии – на 43%, госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии – на 41%, общей смертности – на 35% [24]. Согласно опубликованным клиническим рекомендациям по внебольничной пневмонии у взрослых, всем пациентам с высоким риском развития пневмококковых инфекций рекомендуется иммунизация вакциной для профилактики пневмококковых инфекций в целях предупреждения повторных эпизодов внебольничной пневмонии. При этом к группам высокого риска развития пневмококковых инфекций относятся пациенты в возрасте 65 лет и старше; лица с сопутствующими хроническими заболеваниями бронхолегочной (пациенты с ХОБЛ, бронхиальной астмой в сочетании с хроническим бронхитом и эмфиземой, длительно применяющие кортикостероиды системного действия), сердечно-сосудистой (ишемическая болезнь сердца, ХСН, кардиомиопатии и др.) систем, СД, хроническими заболеваниями печени (включая цирроз), ХБП, нефротическим синдромом, алкоголизмом, кохлеарными имплантами, ликвореей, функциональной или органической аспленией (серповидноклеточная анемия, спленэктомия); пациенты с иммунодефицитом (ВИЧ-инфекция, злокачественные новообразования, иммуносупрессивная терапия и др.); лица, проживающие в домах престарелых и других учреждениях закрытого типа; курильщики [23]. Пациентов старше 65 лет и иммунокомпрометированных пациентов рекомендуется первоначально вакцинировать однократно 13-валентной пневмококковой конъюгированной вакциной (ПКВ13), а затем (через 12 мес) ППВ23 с последующей ревакцинацией ППВ23 каждые 5 лет с целью повышения эффективности вакцинопрофилактики. Пациентам 18–64 лет, не относящимся к группе иммунокомпрометированных, рекомендуется вакцинация ППВ23 однократно с целью соблюдения стратегии вакцинопрофилактики. Наконец, пациентам >65 лет и иммунокомпрометированным пациентам, получившим ранее вакцину для профилактики пневмококковых инфекций, рекомендуется ревакцинация ППВ23 каждые 5 лет с целью повышения эффективности вакцинопрофилактики [23]. При этом охват вакцинацией против пневмококковой инфекции пациентов из групп риска в России остается недостаточным, и необходимо стремиться к его увеличению с использованием доступных иммунопрепаратов [25].
В своем выступлении А.Г. Малявин обратил внимание на проблему, связанную с новой коронавирусной инфекцией. С одной стороны, у части больных перенесенная вирусная интерстициальная пневмония оставляет след в виде пневмофибротических изменений, потенциально способствующих колонизации пневмококка. С другой стороны, даже обоснованное назначение в остром периоде антиинтерлейкиновых моноклональных антител или больших доз системных кортикостероидов в значительной мере снижает возможности антибактериальной защиты. Кроме того, необоснованное назначение антибиотиков в острый период способствует формированию лекарственно-устойчивых форм бактерий, включая пневмококк.
По мнению А.Г. Малявина, эти обстоятельства могут служить основанием включения в календарь прививок антипневмококковой вакцины для лиц, перенесших среднетяжелую и тяжелую новую коронавирусную инфекцию. В частности, в качестве первого шага А.Г. Малявиным предложено провести под эгидой Российского научного медицинского общества терапевтов (РНМОТ) совет экспертов с участием ведущих терапевтов, пульмонологов, инфекционистов и специалистов медицинской профилактики. Это предложение было поддержано участниками симпозиума.
ВАКЦИНАЦИЯ ПРИ АУТОИММУННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Заведующий лабораторией изучения коморбидных инфекций и мониторинга безопасности лекарственной терапии ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой», д.м.н. Борис Сергеевич Белов осветил вопросы вакцинации одной из самых проблемных групп – пациентов с аутоиммунными заболеваниями. Сопутствующая иммуносупрессивная терапия повышает угрозу развития инфекционных осложнений, среди которых одним из самых частых является пневмония [26]. Повышенные риски различных инфекций были зарегистрированы у пациентов со спондилоартритами и анкилозирующим спондилитом, получающих терапию ингибиторами фактора некроза опухоли-альфа (ФНО-α): частота серьезной инфекции у таких больных, по сравнению с плацебо, возрастала на 27 и 57% соответственно [27].
Основными подходами к профилактике инфекционных осложнений в ревматологии служат тщательное исходное обследование, мониторинг и вакцинация. Нерешенными вопросами в ревматологии остаются потенциально ослабленный иммунный ответ на вакцинацию и риск развития обострения основного заболевания. Согласно международным подходам, вакцинацию рекомендуется начинать за 4 нед до планируемой имммуносупрессии и проведения анти-В-клеточной терапии [28]. При этом ингибиторы ФНО-α подавляют индукцию Т-зависимого гуморального иммунного ответа, в том числе на конъюгированные вакцины, а Т-независимый гуморальный иммунный ответ (в том числе на пневмококковую полисахаридную вакцину) ингибируется в значительно меньшей степени [29]. Также мировой опыт свидетельствует, что последовательное применение ПКВ13 и ППВ23 у больных системной красной волчанкой (СКВ) безопасно, но не дает никаких преимуществ в иммуногенности по сравнению с таковой при назначении ППВ23 в отдельности [30]. При оценке опыта вакцинации больных СКВ с применением ППВ23 не было зарегистрировано обострения этого заболевания, достоверно связанного с проведенной вакцинацией, не было выявлено новых аутоиммунных феноменов, у 63,3% пациентов сохранялось значимое повышение (в 2 раза и более) уровня антипневмококковых антител. Иммуногенность ППВ23 не зависела от степени активности СКВ, развития каких-либо значимых неблагоприятных реакций при вакцинации больных с высокой и средней активностью СКВ не отмечено не было. Клиническая эффективность вакцинации составила 93,3% [31].
Таким образом, вакцинация против пневмококковой инфекции в сочетании с вакцинацией против гриппа – один из наиболее доступных способов профилактики инфекционных заболеваний нижних дыхательных путей, что было отмечено всеми участниками симпозиума, ставшего важной частью научной программы XVI Национального конгресса терапевтов.
