ВВЕДЕНИЕ
Возрастание заболеваемости ожирением, сахарным диабетом (СД), артериальной гипертензией – неизбежное следствие старения населения, а также воздействия хорошо известных цивилизационных факторов. Все чаще в популяции стал выявляться и синдром обструктивного апноэ во сне (СОАС), что обусловлено не только абсолютным увеличением числа заболевших, но и повышением возможностей диагностики. Описания симптомов апноэ и отчетливую их связь с ожирением и нарушениями сна известны с античных времен, но тогда это был удел только людей с достатком. Например, история тирана Гераклеи Дионисия (360–305 гг. до н. э.), который «отдался жизни в постоянной роскоши, так что он стал толстым и неестественно раздутым», «из-за своего ожирения постоянно страдал от затруднения дыхания и чувства удушья», а, когда погружался в слишком глубокий сон, из бессознательного оцепенения его могли вывести только уколы большими иглами [1].
Исследования последних лет демонстрируют, что среди лиц 30–69 лет порядка 936 млн человек имеют СОАС, а 425 млн страдают его среднетяжелыми и тяжелыми формами. По количеству больных СОАС лидируют Китай, США, Бразилия и Индия, где распространенность этого синдрома составляет 23, 33,2, 49,7 и 9,6% соответственно. Россия занимает в этом рейтинге 6-е место, и, по предварительным оценкам, доля больных СОАС среди ее взрослого населения достигает 51,4%, а удельный вес среднетяжелых и тяжелых форм – 25,6% [2].
Взаимосвязь ожирения и СОАС, ожирения и СД в контексте риска сердечно-сосудистых осложнений широко известна, при этом менее очевидны ассоциации между СОАС и СД. Этой теме и посвящен настоящий обзор.
ПАТОГЕНЕЗ И КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ СОАС
СОАС – нарушение дыхания во сне, характеризующееся повторяющимися эпизодами прекращения дыхания или существенного уменьшения дыхательного потока при сохранении дыхательных усилий в результате обструкции верхних дыхательных путей, что обычно вызывает снижение насыщения крови кислородом и фрагментацию сна, сопровождается храпом и избыточной дневной сонливостью [3].
Основной каскад патогенетических событий, происходящих в организме пациента, страдающего СОАС, сегодня рассматривается сквозь призму хронической интермиттирующей гипоксемии (ХИГ).
Возникающая на фоне обструкции верхних дыхательных путей (ВДП) ХИГ – триггерный механизм для частичного пробуждения и активации центральной нервной системы (ЦНС) с целью восстановления контроля над глоточной мускулатурой и нормализации уровня кислорода в крови. После восстановления нормальной сатурации крови кислородом вновь происходит засыпание, ВДП снова спадаются, и цикл повторяется. За ночь может отмечаться до 500 остановок дыхания длительностью до минуты и более. Такие частые микропробуждения приводят к резкому сокращению глубоких стадий сна, необходимых для полноценного отдыха, к депривации сна и развитию дневной сонливости [4].
ХИГ изменяет функцию хеморецепторов сонных артерий, усиливая каротидный рефлекторный ответ на гипоксию. Превалирующий в физиологических условиях тонус парасимпатической нервной системы снижается на фоне фрагментации сна, в то время как возрастающая активность симпатической нервной системы индуцирует секрецию катехоламинов мозговым веществом надпочечников. Постоянное повышение симпатического тонуса вызывает нарушение функции ЦНС, активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы со снижением чувствительности почек к предсердному натрийуретическому пептиду. Все это в конечном итоге провоцирует развитие стабильной артериальной гипертензии у пациентов с СОАС [5].
Кроме того, в ответ на ХИГ в организме значительно возрастает уровень свободных радикалов кислорода с развитием оксидативного стресса (ОС). По мнению Lavie L. et al. (2009), ОС при СОАС служит причиной органных повреждений, в первую очередь сердечно-сосудистой системы. ОС у больных СОАС ассоциирован с нарушением регуляции секреции оксида азота эндотелиальной синтетазой и ингибированием репарации эндотелия.
Многочисленные исследования подтвердили связь ХИГ с развитием системного воспаления. Активация факторов транскрипции, индуцированных гипоксией (HIF-1, семейный провоспалительный фактор), приводит к повышению в крови уровня провоспалительных цитокинов и соответствующих маркеров воспаления (фактора некроза опухоли-альфа, интерлейкинов 6 и 8, С-реактивного белка). Указанные изменения способствуют раннему развитию и прогрессированию атеросклероза [6–8].
Таким образом, СОАС вызывает ряд отчетливых сдвигов в работе сердечно-сосудистой и других систем, способствует развитию ОС и воспалительных изменений, что делает этот синдром потенциальным участником сердечно-сосудистого континуума, способным влиять на прогноз.
Крупное датское когортное исследование, охватившее более 40 тыс. пациентов на протяжении 13 лет наблюдения, убедительно показало значимую ассоциацию между нелеченым СОАС и возникновением хронической сердечной недостаточности [9]. Такое осложнение, как острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), также тесно ассоциировано с обструктивным апноэ. Отмечено, что у 71% больных ОНМК в острый период выявляется СОАС, примерно с той же частотой это состояние обнаруживается в подострый и отдаленный периоды [10]. Более того, есть сведения, что СОАС – фактор рецидива ОНМК, функциональных и когнитивных исходов [11, 12]. Крайне важна взаимосвязь риска кардиоваскулярных осложнений с тяжестью СОАС. Знаковой в этом плане считается работа Marin J.M. et al. (2005), в которой пациенты с тяжелым нелеченым СОАС имели значительно повышенный риск фатальных (отношение рисков (ОР) 2,87) и несмертельных (ОР 3,17) сердечно-сосудистых событий по сравнению со здоровыми лицами за средний период наблюдения 10,1 года [13].
Согласно результатам метаанализа 16 исследований, объединившего данные 24 308 пациентов, тяжелая форма СОАС связана с повышенной вероятностью неблагоприятных сердечно-сосудистых событий: частоты наступления комбинированной конечной точки (MACE), включавшей случаи несмертельных инфаркта миокарда, инсульта или смерти от сердечно-сосудистых причин (ОР 2,04; 95% доверительный интервал (ДИ): 1,56–2,66; р < 0,001), развития ишемической болезни сердца (ИБС) (ОР 1,63; 95% ДИ: 1,18–2,26; р = 0,003), инсульта (ОР 2,15; 95% ДИ: 1,42–3,24; p < 0,001), внезапной сердечной смерти (ОР 2,96; 95% ДИ: 1,45–6,01; p = 0,003) и смерти от всех причин (ОР 1,54; 95% ДИ: 1,21–1,97; р < 0,001). Умеренный СОАС также повышал риск неблагоприятных кардиоваскулярных событий (ОР 1,16; 95% ДИ: 1,01– 1,33; р = 0,034) и возникновения ИБС (ОР 1,38; 95% ДИ: 1,04–1,83; р = 0,026). Значимой ассоциации между легким СОАС и риском сердечно-сосудистых исходов или смертности от всех причин выявлено не было (p > 0,05) [14].
Итак, среднетяжелый/тяжелый СОАС сопряжен с риском сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), осложнений и смерти.
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ СОАС В ПОПУЛЯЦИИ БОЛЬНЫХ СД
Распространенность СОАС у пациентов с СД, по данным исследований, варьируется в очень широком диапазоне. Feher M. et al. (2019) выполнили анализ 1 275 461 записи взрослых в сети Центра исследований и надзора Королевского колледжа врачей общей практики (Royal College of General Practitioners) на наличие верифицированного диагноза СОАС, СД и их взаимосвязи. Распространенность СОАС при наличии избыточной массы тела у больных с СД 2-го типа (СД 2) составила 1,2%, с СД 1-го типа – 0,7%, без СД – 0,5%. У людей с СД 2 распространенность СОАС имела четкую зависимость от массы тела и увеличивалась с каждой категорией индекса массы тела (ИМТ) – с 0,5% у лиц с нормальным весом до 9,6% у пациентов с высшим классом ожирения [15]. В свою очередь Heffner J.E. et al. (2012) проанализировали электронные медицинские записи 16 066 взрослых пациентов с диагнозом СД 2 на наличие сопутствующего диагноза СОАС. В этой работе результаты оказались иными: среди пациентов с СД 2 диагноз СОАС имели 18%, среди больных с СД 2 и ожирением – 23% [16].
Такая относительно невысокая распространенность нарушений дыхания во сне, по признанию самих авторов приведенных исследований, обусловлена низкой информированностью врачей первичного звена о проблеме СОАС и выраженной гиподиагностикой этого состояния. Действительно, есть многочисленные исследования с ощутимо меньшим количеством вовлеченных пациентов, но с тотальным обследованием на предмет СОАС. Их результаты свидетельствуют о высокой распространенности синдрома среди лиц с СД, достигающей 50–65%, при этом удельный вес среднетяжелых и тяжелых форм находится в пределах 60–70% [17, 18].
АССОЦИАЦИИ СОАС И СД
Данные исследований позволяют предположить тесную и двустороннюю взаимосвязь СОАС и СД, определяющую потенциальное взаимное отягощение обоих состояний.
Kendzerska Т. et al. (2014) показали, что из 8678 пациентов с доказанными нарушениями дыхания во сне и без СД на старте у 1017 (11,7%) развился диабет в среднем через 67 мес. наблюдения. Совокупная заболеваемость СД за 5 лет для всей выборки составила 9,1% (95% ДИ: 8,4– 9,8%): для пациентов с легкой степенью СОАС – 7,5% (95% ДИ: 6,3–8,6%), с умеренной – 9,9% (95% ДИ: 8,3–11,4%), а с тяжелой – 14,9% (95% ДИ: 13,2– 16,6%). На риск развития СД влияла не только степень тяжести СОАС, но также индекс апноэ/гипопноэ (ИАГ) во время REM-сна и общее время сна с SpO2 < 90% [19].
Тесная ассоциация СОАС и СД была проиллюстрирована данными метаанализа исследований, опубликованных с 2011 по 2021 г., с суммарным количеством наблюдаемых 154 948 человек. Выяснилось, что СОАС был сопряжен с повышенной вероятностью развития нарушенной толерантности к глюкозе (ОР 1,58; 95% ДИ: 1,15– 2,15), нарушенной гликемии натощак (ОР 2,34; 95% ДИ: 1,16–4,72) и СД в когортных (ОР 2,15; 95% ДИ: 1,68–2,75) и перекрестных исследованиях (ОР 3,62; 95% ДИ: 2,75–4,75). Расширенные исследования, включающие анализ подгрупп, показали, что различия остаются значимыми и при объединении по полу [20]. Можно полагать, что лица с СОАС чаще страдают предиабетом/диабетом, и эта вероятность прямо зависит от степени тяжести СОАС.
Существуют данные, свидетельствующие о негативном влиянии СОАС и на развитие основных осложнений СД. Распространенность диабетической болезни почек у пациентов с СОАС превышает таковую у пациентов без нарушений дыхания во сне и зависит от выраженности самих нарушений. Dong M. et al. (2020) при анализе распространенности диабетической нефропатии обнаружили, что у лиц без СОАС, с легкой, умеренной и тяжелой формами СОАС она встречалась в 18,4, 19,2, 34,6 и 49,4% случаев соответственно (р < 0,05). При этом величина ИАГ, наряду с уровнем систолического артериального давления и длительностью СД, оказалась независимым фактором риска развития нефропатии (отношение шансов 1,02; 95% ДИ: 1,01–1,03; p = 0,003) [21].
Влияние нарушений дыхания во сне на развитие диабетической полинейропатии оценивалось неоднократно, но результаты не всегда имели однозначный характер. Интересны данные метаанализа 11 исследований с 1842 больными СД, выполненного Gu X. et al. (2018). Его авторы констатировали, что наличие СОАС увеличивает риск развития диабетической нейропатии (ОР 1,84; 95% ДИ: 1,18–2,87) [22].
По данным Tahrani A.A. et al. (2012), из 234 случайно отобранных пациентов с СД 2 и ожирением наличие СОАС было подтверждено в 65% случаев, хотя ранее этот диагноз не был установлен ни у одного из этих больных. Распространенность нейропатии в группе составила 48% и была выше у пациентов с СОАС, чем без такового (60 против 27%, p < 0,001). Даже после учета влияния других факторов риска (пола, возраста дебюта и длительности СД, этнической принадлежности, скорости клубочковой фильтрации, использования инсулина, ИМТ, уровня и контроля артериального давления) наличие СОАС оставалось независимо ассоциировано с диабетической невропатией (ОР 2,82; 95% ДИ: 1,44–5,52; р = 0,0034). У больных СОАС чаще возникали диабетическая язва стопы (27 против 7%, p < 0,001), снижение чувствительности кожи (50 против 15%, р < 0,001) и гиперчувствительность кожи стоп (33 против 13%, р = 0,001). Кроме того, авторы исследования выявили значимую положительную взаимосвязь между степенью ОС (измеренной через уровень нитротирозина) и различными показателями тяжести нарушений дыхания во сне [23].
СОАС И МЕТАБОЛИЗМ ГЛЮКОЗЫ
Ожирение как важный фактор развития и прогрессирования СД 2, ССЗ и СОАС играет существенную, едва ли не центральную роль в нарушении метаболических процессов. В этом контексте важно определить, какое место занимают нарушения дыхания во сне при формировании стойкой гипергликемии у больных СД и является ли этот потенциальный эффект независимым от фактора ожирения.
Отдельные экспериментальные работы подтверждают влияние прерывистой гипоксемии на метаболизм глюкозы. Так, Newhouse L.P. et al. (2017) продемонстрировали, что у здоровых лиц воздействие 3-часовой интермиттирующей гипоксии (в среднем 25 десатураций в час) влечет за собой повышение уровня глюкозы в плазме в сравнении со здоровыми добровольцами. Важно, что уровень циркулирующей глюкозы значительно увеличивался уже после 30-минутного прерывистого гипоксического воздействия и оставался повышенным от исходного уровня в течение последующего 3-часового наблюдения. В другом эксперименте аналогичное воздействие в течение 5 ч во время бодрствования у здоровых добровольцев привело к снижению чувствительности к инсулину на 17% без одновременного увеличения секреции инсулина [24]. Wang N. et al. (2013) в эксперименте на взрослых самцах мышей C57BL6 установили, что 30-дневная периодическая гипоксия нарушает функцию β-клеток, вызывая увеличение секреции базального инсулина, резистентности к инсулину, дефектную обработку проинсулина и нарушение секреции инсулина, стимулированной глюкозой. Прекращение прерывистой гипоксии лишь частично восстанавливало метаболизм глюкозы у грызунов: это позволяет предположить, что дисфункция β-клеток может не полностью восстановиться после такого воздействия [25].
Один из предполагаемых молекулярных механизмов негативного влияния СОАС на углеводный обмен связан с чувствительной к кислороду α-субъединице гипоксия-индуцируемого фактора 1 (HIF-1α) – ключевого регулятора кислородного обмена. Представление о том, что стабилизация HIF-1α может влиять на СД 2 и инсулинорезистентность, подтверждено на клеточных и животных моделях. Есть данные, что HIF-1α регулирует поглощение глюкозы и гликолиз в клеточных культурах [26]. На экспериментальных моделях у мышей показано, что ингибирование белка HIF-1α может уменьшать уровень глюкозы в крови натощак и уровень инсулина в плазме. Введение миметика супероксиддисмутазы приводило к ингибированию белка HIF-1α, катехоламинов и хронической перемежающейся гипертензии, обусловленной гипоксией [27].
Уровень HIF-1α в сыворотке крови у больных СОАС без СД повышен в сравнении с контролем и напрямую зависит от ИАГ, уровня средней и минимальной SpO2. Устранение гипоксемии, ассоциированной с СОАС, на фоне СРАР-терапии вызывает снижение уровня HIF-1α [28].
Симпатическая гиперактивность и частичное угнетение парасимпатического влияния, связанные с СОАС, также являются медиаторами его потенциально неблагоприятного воздействия на толерантность к глюкозе. Сам факт повышения симпатической активности у пациентов с СОАС был доказан прямой регистрацией активности мышечного симпатического нерва. Этот избыточный симпатический тонус сохраняется в дневное время у нелеченых пациентов с СОАС и значительно снижается при эффективной СРАР-терапии. Известно, что гиперсимпатикотония влияет на секрецию инсулина поджелудочной железой, выработку глюкозы в печени и регуляцию энергетического баланса адипоцитов [29].
Роль фрагментации сна в метаболизме глюкозы была обнаружена в нескольких экспериментах на людях. Использование акустических стимулов для подавления медленного сна вне фаз быстрого движения глаз (REM) или для фрагментации сна вне REM-фаз уменьшало чувствительность к инсулину на 20–25%. Сам факт фрагментации сна с сокращением как времени глубоких стадий nonREM-сна, так и времени REM-сна, был давно доказан для пациентов с СОАС [29].
Любопытны результаты работы Grimaldi D. et al. (2014), где оценивалось влияние количества остановок дыхания и эпизодов десатурации на уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) у пациентов с СД и СОАС в разные фазы сна. Больные СОАС значительно чаще пробуждались, у них сокращались как время истинного сна (с учетом пробуждений), так и процент быстрого сна. Примечательно, что ИАГ на 44%, а индекс десатураций в 4 раза был выше в REM-фазу, нежели в неREM-фазу. Уровень HbA1c был независимо связан с ИАГ в период быстрого REM-сна, но не во время nonREM-сна [30]. Эти данные подтверждают другие исследователи [31, 32]. Таким образом, фрагментация сна, особенно в REM-фазу, негативно сказывается на метаболизме глюкозы, не говоря уже о качестве жизни и степени дневной сонливости.
Возможное негативное воздействие СОАС на углеводный обмен представляется значимым механизмом развития СД и его осложнений. Между тем эффективная коррекция СОАС, по данным рандомизированных контролируемых исследований, не приводит к улучшению контроля гликемии у больных СД 2 [33, 34]. Возможно, дело в том, что существует и обратная связь: СД – СОАС. О ней свидетельствуют результаты крупного ретроспективного когортного исследования, в котором приняли участие 360 тыс. взрослых пациентов с СД 2 и 1 296 489 человек, не страдающих СД, сопоставимые по возрасту, полу и ИМТ. Период наблюдения составил 15 мес., по окончании которого СОАС в группе пациентов с СД был диагностирован на 50% чаще, чем в контроле. Скорректированный коэффициент заболеваемости СОАС у пациентов с СД 2 составил 1,48 (95% ДИ: 1,42–1,55; p < 0,001). При анализе факторов, влияющих на вероятность развития СОАС у пациентов с СД, значимыми оказались заболевания ног, связанные с диабетом (1,23 [1,06– 1,42]; р = 0,005), факт назначения инсулина в течение последних 60 дней (1,58 [1,42– 1,75]); p < 0,001), мужской пол (2,27 [2,09–2,46]; p < 0,001), избыточный вес (2,02 [1,54–2,64]; p < 0,001) или ожирение (8,29 [6,42– 10,69]; p < 0,001), сердечная недостаточность (1,41 [1,18–1,70]; p < 0,001), ИБС (1,22 [1,11– 1,34]; p < 0,001), мерцательная аритмия (1,23 [1,04–1,46]; p = 0,015), гипертония (1,32 [1,23– 1,43]; p < 0,001) и депрессия (1,75 [1,61– 1,91]; p < 0,001) [35].
Можно полагать, что СД стимулирует формирование СОАС несколькими путями, которые включают набор веса, связанный с гиперинсулинизмом и приемом сахароснижающих препаратов из групп сульфонилмочевины, глитазонов и инсулина, сниженную физическую активность, а также сопутствующие заболевания и состояния, такие как диабетическая нейропатия, сердечно-сосудистые расстройства, депрессия [36].
Таким образом, налицо высокая распространенность СОАС у лиц с СД 2, как и СД 2 у больных СОАС. Не вызывают сомнения и тесные патогенетические связи между этими состояниями, общим фактором развития которых выступает абдоминальное ожирение. Доказанная роль в развитии ССЗ и осложнений и общность многих патогенетических механизмов делает сочетание СД, СОАС и ожирения «смертельной метаболической триадой», все компоненты которой усиливают и развивают друг друга (рис.).
ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ СОАС
Существует много различных методов коррекции обструктивных нарушений дыхания во сне. При лечении тяжелых форм СОАС основными можно назвать мероприятия по коррекции лишнего веса и РАР-терапию (разновидность неинвазивной вентиляции легких), имеющую определенную доказательную базу по влиянию не только на тяжесть этого синдрома, но и на течение сопутствующих ССЗ.
Снижение веса необходимо включать в общую стратегию терапии всех пациентов с СОАС и ожирением. Georgoulis M. et al. обнаружили, что даже потеря массы тела < 5% может уменьшить частоту остановок дыхания во сне, но для снижения выраженности тяжелого СОАС необходима потеря массы тела ≥ 10% [37].
К сожалению, лица, страдающие избыточной массой тела, редко меняют устоявшийся стереотип пищевого поведения, а имеющаяся дневная сонливость на фоне СОАС резко снижает мотивацию к повышению физической активности. Поэтому усилия, направленные на изменение образа жизни, зачастую оказываются недостаточно эффективными.
Фармакологические и хирургические методы коррекции веса уже доказали свою эффективность и положительное влияние на снижение ИАГ и возможной тяжести СОАС как у пациентов с СД, так и без него [38]. Но не все так однозначно. Так, по данным исследования SCALE Sleep Apnea trial, назначение лираглутида в дозе 3 мг/сут. недиабетическим пациентам с диагностированным СОАС через 32 нед. вызывало статистически значимое снижение ИАГ по сравнению с плацебо (-12,2 случая против -6,1, p = 0,0150). При этом авторы отмечали, что у большинства участников лечения не наблюдалось улучшения исходной категории тяжести СОАС. Они рассматривают фармакологические методы лечения ожирения как крайне важный элемент терапии СОАС, но только в составе комплексного подхода, т. е. в сочетании с применением PAP-терапии [39]. Действительно, при рекомендуемых темпах физиологического снижения массы тела (>10%) процесс будет занимать не менее полугода при сохраняющемся кардиоваскулярном риске и низком качестве жизни, обусловленном СОАС.
При среднетяжелых и тяжелых формах СОАС, особенно у симптомных лиц с ожирением, сопутствующими ССЗ и СД или при наличии синдрома гиповентиляции, ассоциированной с ожирением (снижение средней SpO2 в ночные часы менее 89% и гиперкапния PаСО2 > 45 мм рт. ст. в период бодрствования по данным анализа газов артериальной крови), методом выбора служит РАР-терапия (в том числе СРАР-терапия) [40].
ВЛИЯНИЕ РАР-ТЕРАПИИ НА КАРДИОВАСКУЛЯРНЫЕ РАССТРОЙСТВА И ПРОГНОЗ
В ряде когортных исследований была показана способность этого вида лечения позитивно влиять на исходы лечения ССЗ [13, 41]. Однако более поздние рандомизированные испытания не подтвердили положительного влияния СРАР на прогноз.
Крупнейшим на сегодняшний день рандомизированным клиническим исследованием, изучавшим влияние СРАР-терапии СОАС на сердечно-сосудистые исходы у пациентов с установленным ССЗ, стало исследование SAVE. В него вошли 2717 больных СОАС средней и тяжелой степени в сочетании с ИБС или цереброваскулярными заболеваниями, которых разделили на две группы: получающих обычное лечение или обычное лечение в сочетании с СРАР-терапией (средний период наблюдения составил 3,7 года). В результате не удалось продемонстрировать значимого снижения первичной конечной точки (комбинации сердечно-сосудистой смерти, инфаркта миокарда, инсульта, госпитализации по поводу нестабильной стенокардии, сердечной недостаточности или транзиторной ишемической атаки) среди пациентов, получавших СРАР в дополнение к обычному лечению (ОР 1,10; 95% ДИ: 0,91–1,32; p = 0,34) [42].
Возможная причина противоречивых результатов более ранних когортных и более поздних рандомизированных исследований – общие методические проблемы последних работ: невключение в исследования по этическим соображениям пациентов с выраженной дневной сонливостью (это, как правило, лица с наиболее тяжелыми нарушениями), общая низкая приверженность включенных лиц к проводимой СРАР-терапии.
Sanchez-de-la-Torre M. et al. провели метаанализ 3 наиболее крупных рандомизированных исследований (SAVE, ISAACC, RICCADSA) с общим количеством участников 4186 человек. Во всех исследованиях средний возраст участников превышал 60 лет, средний ИМТ был меньше 30 кг/ м2, а средний ИАГ только в ISAACC соответствовал тяжелому СОАС, т. е. > 30 в час (31,2). Выраженность дневной сонливости по данным Эпвортской шкалы также была самой низкой – всего 5 баллов. Среднее время использования РАР-приборов равнялось 3,3 (SAVE), 2,2 (ISAACC), 2,4 ч/сут. (RICCADSA). Влияния СРАР на риск сердечно-сосудистых осложнений авторы не обнаружили, однако при анализе подгруппы больных, применявших СРАР-прибор > 4 ч (суммарно 38,5% пациентов в 3 исследованиях), уменьшение риска неблагоприятных событий оказалось значимым (ОР 0,69; 95% ДИ: 0,52–0,92; р = 0,01) [43].
Важность адекватного использования СРАР при оценке влияния на риск ССЗ и осложнений продемонстрировали Quan W. et al. (2018). Они провели дополнительный анализ результатов исследования SAVE с более детальным распределением пациентов по группам и пришли к выводу, что у пациентов с СОАС в сочетании с ИБС и СД наблюдался высокий риск комбинированных сердечно-сосудистых событий (ОР 2,08), а использование СРАР > 4 ч за ночь достоверно снижало этот риск (р = 0,04). В группе больных СОАС в сочетании с АГ и СД максимально высокой оказалась угроза инсульта (ОР 6,84), которая значимо снижалась на фоне адекватной СРАР-терапии (р = 0,02) [44].
В заключение еще раз подчеркнем, что СОАС у пациентов СД, ожирением и ССЗ – частый и закономерный коморбидный феномен. Своевременная диагностика и адекватная коррекция вентиляционных нарушений должны стать неотъемлемой составляющей ведения таких пациентов наряду с другими традиционными методами лечения.
