Синдром хронической усталости (СХУ) является чрезвычайно актуальной и сложной проблемой современной медицины ввиду широкой распространенности в популяции и прослеживания тенденции к неуклонному росту заболеваемости, при которой главным клиническим признаком выступает немотивированная выраженная общая слабость, на длительное время выводящая человека из активной повседневной жизни.
Впервые разнообразные симптомы этого патологического состояния объединил в синдром под названием «неврастения» George Beard в 1860 г. [1]. В последующем в разных странах проявления этого заболевания называли синдромом «поствирусной астении», «хронической усталости», «иммунной дисфункции», «миалгическим энцефаломиелитом», но как самостоятельное заболевание СХУ был выделен в 1988 г. экспертами Центра по контролю заболеваний (The Centers for Disease Control, США). Поводом для этого стало внезапное увеличение количества пациентов с жалобами на выраженную постоянную усталость, которая сопровождалась рядом соматических и психологических симптомов в отсутствии видимой причины заболевания. К 1990 г. в США было зарегистрировано более 100 000 пациентов с диагнозом СХУ, среди которых около 80% составили женщины.
Распространенность СХУ среди работающего населения в Москве, по данным С.Г. Комарова от 2008 г., составляла 3,7%, состояние же высокого риска развития заболевания имело место у 18,5%, но эти показатели могут не отражать истинных масштабов проблемы в России, поскольку в большинстве исследований, проводившихся с целью оценки эпидемиологических показателей СХУ, в фокусе внимания были больные, обратившиеся за помощью в специализированные медицинские центры, а следовательно, имевшие острые симптомы заболевания или высокую степень тяжести его осложнений, значительная же часть пациентов с СХУ нигде не наблюдалась [2].
Установленными факторами риска СХУ служат неблагоприятная экология, урбанизация, хронические стрессовые ситуации, однообразная напряженная работа, недостаточная физическая активность, неполноценное питание. Имеются противоречивые данные о связи СХУ с социальной принадлежностью: с одной стороны, сообщалось о более частой встречаемости синдрома в группах с низким социально-экономическим статусом [3], с другой – о высокой распространенности этой патологии среди молодых представителей среднего класса, активно работающих и быстро продвигающихся по служебной лестнице. Вместе с тем во всех случаях исследователи отмечают, что более 70% пациентов с СХУ – женщины репродуктивного возраста [3, 4].
В основном СХУ подвержены люди 25–45 лет, поскольку в этом возрасте они наиболее работоспособны и стремятся к успеху и карьерному росту, возлагая на себя непосильные нагрузки. Средний возраст пациентов на момент постановки диагноза обычно составляет 30–40 лет, но заболевание может встречаться практически в любом возрасте [5–7].
ЭТИОПАТОГЕНЕЗ
Причины и патогенетические механизмы развития СХУ до настоящего времени остаются до конца не изученными. Важную роль в развитии заболевания отводят дефициту макро- и микронутриентов, пищевой аллергии, чрезмерным физическим и психическим нагрузкам, вирусной инфекции.
У женщин с СХУ обнаружена связь симптомов с нарушением сна. Так, в пилотном исследовании «случай–контроль», в котором приняли участие 26 женщин с диагностированным СХУ, анализировали результаты полисомнографии и визуальной аналоговой шкалы сонливости и усталости. Было установлено, что СХУ связан с уменьшением общего времени сна, длительности первой и второй его стадий, а также с более низкой эффективностью сна (процентом от общего времени сна по сравнению со временем, проведенным в постели) [8].
Имеются сообщения об ассоциации повышенного уровня ряда биомаркеров с развитием СХУ. Например, пациенты с этим заболеванием, по сравнению с практически здоровыми лицами, характеризовались более высокими уровнями сывороточного интерлейкина-1 (ИЛ-1), фактора некроза опухоли-альфа (ФНО-α), неоптерина, плазменной ПМН-эластазы [9, 10].
У пациентов с СХУ выявлено нарушение энергетического обмена и митохондриальной функции, и эти изменения исследователи связывают с вирусной инфекцией и хронической иммунной активацией. Отмечено, что митохондриальная дисфункция может нарушать аэробные механизмы образования энергии, что приводит к превышению анаэробного порога, увеличению выработки молочной кислоты и нарушению метаболического цикла аденозинтрифосфат/аденозиндифосфат (АТФ/АДФ) [6]. Доказательства, подтверждающие аномалии митохондрий при СХУ, включают митохондриальную миопатию, нарушения потребления кислорода во время физической нагрузки – активацию анаэробного пути в начале физической нагрузки и повышенные уровни лактата желудочков мозга [9, 11]. Одним из механизмов развития СХУ является оксидативный стресс, который приводит к повреждению наиболее важных полимеров (нуклеиновых кислот, белков и липидов клеточных мембран, полиненасыщенных жирных кислот), инактивации эндогенного оксида азота (NO) с образованием токсичных пероксинитритов.
Недавние исследования показали, что у пациентов с СХУ выявляются более низкие уровни плазменного трансферрина и более высокая окисляемость липопротеинов [10].
Большую роль в патогенезе СХУ отводят дефициту магния, витаминов группы В, витамина С, которые необходимы для выработки АТФ; их недостаток приводит к переключению метаболизма на менее эффективный анаэробный путь. Это, в свою очередь, способствует патологическому повышению уровня молочной кислоты даже после небольшого физического напряжения, что клинически проявляется усталостью, слабостью, болью и мышечными спазмами [10]. Еще один важный факт: у пациентов с СХУ наблюдается изменение фенотипа иммунокомпетентных клеток, снижение IgG за счет G1- и G3-классов, числа лимфоцитов с фенотипом CD3 и CD4, естественных киллеров, повышение уровня циркулирующих комплексов и антивирусных антител разного типа, повышение β-эндорфина [12, 13].
Рассматривая клиническую симптоматику СХУ, исследователи отмечают, что заболевание может манифестировать как в острой форме, так и постепенно при наличии предшествующего события или провоцирующего фактора, к которым относятся:
- вирусная, бактериальная или паразитарная инфекция (острая или хроническая);
- воздействие токсинов окружающей среды;
- недавняя вакцинация;
- значительная травма (физическая или эмоциональная).
Фактором, усугубляющим СХУ, выступает физическое или психическое перенапряжение, в том числе связанное с финансовыми затруднениями, уходом за ребенком, проблемами в браке или отношениях.
ДИАГНОСТИКА
К основным клиническим проявлениям СХУ относят трудность концентрации внимания, общую немотивированную слабость, повышенную утомляемость, головокружение, сонливость или невозможность засыпания, прерывистый сон, склонность к липотимическим состояниям и синкопам. При этом в большей степени страдают процессы усвоения информации, чем функции памяти.
Впервые диагностические критерии СХУ были опубликованы в 1998 г. в США [14] (табл.).
Необходимо добавить, что в 2015 г. Институт медицины в США предложил новое название и новые диагностические критерии СХУ, объединив СХУ и миалгический энцефаломиелит в диагноз «системная непереносимость физических нагрузок». Под ним понимают состояние, которое проявляется хронической усталостью, физическим, эмоциональным или когнитивным недомоганием (постэксерационными симптомами) и множеством других симптомов, включая ортостатическую непереносимость, неосвежающий сон, скелетно-мышечную боль, измененные иммунные или вегетативные реакции [5].
Важное положение в диагностике СХУ – комплексное обследование пациента для исключения иных патологических состояний, которые сопровождаются симптомами, схожими с СХУ. В первую очередь это инфекционные и паразитарные процессы, заболевания щитовидной железы, синдром обструктивного апноэ сна, аутоиммунные, онкологические, гематологические, неврологические, психические (депрессия, шизофрения, зло-употребление алкоголем, снотворными или наркотическими препаратами) заболевания; отравление тяжелыми металлами, промышленными ядами; последствия лучевого облучения и химиотерапии; метаболические (дефекты энзимов, недостаточность витамина D, витаминов группы B, железа и т.д.) и медикаментозные миопатии (вызванные применением таких препаратов, как кортикостероиды, анестетики, клофибрат, аллопуринол, хлорохин, D-пеницилламин, винкристин и др.) [5]. При этом специфических лабораторных признаков СХУ нет, однако при анализе данных лабораторного обследования 579 больных СХУ в 4 клиниках США при отсутствии специфического лабораторного профиля этого заболевания у большинства пациентов были обнаружены изменения иммунограммы, которые характеризовалась хронически низким уровнем активности гуморального и клеточного звеньев иммунитета [14].
ЛЕЧЕНИЕ
Вопросы терапии СХУ до настоящего времени остаются до конца не решенными прежде всего вследствие отсутствия стандартов лечения этого заболевания. При этом не вызывает сомнений, что лечение должно быть комплексным и включать меры по нормализации режима отдыха и физической нагрузки, при необходимости разгрузочно-диетическую терапию, применение витаминных (группа B, С), минеральных и метаболических препаратов, физиотерапевтические процедуры, лечебную физкультуру, аутогенную тренировку или другие активные методы нормализации психоэмоционального фона, психотерапию, прием иммунокорректоров, адаптогенов, антигистаминных средств при сопутствующих симптомах аллергии и др.
С учетом имеющихся нарушений энергетического обмена и митохондриальной дисфункции при СХУ представляется обоснованным включение в комплексную терапию этой категории пациентов препаратов, положительно влияющих на митохондриальный обмен. Одним из таких препаратов является мельдоний (Милдронат®; АО «Гриндекс», Латвия), разработанный в 1975 г. профессором Иваром Калвиньшем.
Мельдоний создает баланс доставки и потребления кислорода клетками организма, активизирует аэробный гликолиз и в значительной степени способен повышать защитные и регенерационные функции организма, активировать тканевый иммунитет. При пероральном использовании биодоступность мельдония (Милдроната®) составляет в среднем 78%, при внутривенном введении достигает 100%. Максимальная концентрация лекарственного средства в крови отмечается уже через 2 ч, период его полувыведения составляет около 6 ч.
Мельдоний (Милдронат®) применяется в клинической практике для лечения различных нарушений деятельности сердечно-сосудистой системы, улучшения кровоснабжения мозга, а также для повышения физической и умственной работоспособности как антигипоксантное, антиоксидантное и цитопротекторное средство [15, 16].
К настоящему времени в целом сформулирована концепция положительного эффекта мельдония (Милдронат®) у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и ишемией головного мозга, что подтверждено достаточно большим количеством отечественных и зарубежных публикаций [16–24]. Знание механизмов развития когнитивной дисфункции и изменений вегетативной регуляции приводит к пониманию целесообразности использования мельдония (Милдронат®) у пациентов с такими нарушениями. Спектр действия препарата включает:
- активацию митохондриального аэробного окисления глюкозы и предотвращение накопления недоокисленных жирных кислот;
- активацию накопления гамма-бутиробетаина, способного стимулировать рецепторы к ацетилхолину;
- активацию синтеза NO, что обеспечивает вазопротекторный и антиоксидантный эффект;
- торможение глутаматного каскада и связанное с этим предотвращение развития апоптоза;
- участие в синтезе серотонина, благотворно влияющего на эмоциональную сферу.
За счет этих уникальных механизмов обеспечивается хороший клинический эффект препарата у пациентов различного возраста с астенией [25], синдромом вегетативной дисфункции [26], синдромом дефицита внимания с гиперреактивностью [27], а также при коррекции адаптационных нарушений [28]. Многие симптомы этих патологических состояний относятся к составляющим СХУ, что делает обоснованным применение Милдроната® у данной категории пациентов, поскольку ожидаемый положительный результат лечения реализуется за счет сочетанного энергокорригирующего и ноотропного механизмов действия препарата, стимулирующего энергообмен как в клетках головного мозга, так и в клетках других органов и систем.
Таким образом, СХУ в современных условиях является достаточно распространенной патологией, развитие которой связано с особенностями современной жизни населения крупных городов, неблагоприятной санитарно-экологической обстановкой, а также чрезмерной эмоционально-психической нагрузкой (в первую очередь у женщин репродуктивного возраста). Вследствие разнообразных психологических проблем, выступающих не только причиной, но и поддерживающими факторами СХУ, при ведении этой категории пациентов целесообразна консультация психолога, повторные лечебно-профилактические курсы; при этом необходимо учитывать, что лечение должно быть строго индивидуальным, системным, комплексным, патогенетически обоснованным и длительным. Оно предусматривает адекватную немедикаментозную и медикаментозную терапию, в составе которой при сниженной работоспособности, умственных и физических перегрузках целесообразно назначение препарата мельдония (Милдронат®), относящегося к группе цитопротекторов-антигипоксантов ‒ препаратов, обеспечивающих защиту и энергоснабжение различных клеток организма в условиях ишемии и повышенной нагрузки.
