Дисплазия соединительной ткани (ДСТ) определяется как генетически детерминированное состояние с множественными дефектами волокнистых структур и основного вещества соединительной ткани, нарушением формообразования органов и систем, наличием ассоциированной патологии. Изменения внутренних органов составляют основу прогредиентности течения, тяжести и прогноза связанных с ДСТ заболеваний. Это в первую очередь относится к патологии сердца, а также почек, желудочно-кишечного тракта как одной из наиболее коллагенизированных органных систем.
Из большой группы сердечно-сосудистых признаков ДСТ выделяют пролапс митрального клапана (ПМК), аневризму межпредсердной перегородки (АМПП) и ряд других [1, 2, 3]. К числу диспластикозависимых изменений органов пищеварения относят недостаточность кардии, гастроптоз, деформации желчного пузыря (ЖП), долихосигму, симптомы которых встречаются чаще, чем манифестирует клиническая симптоматика ДСТ [4]. К числу аномалий и связанных с ДСТ изменений желчного пузыря относят его удлинение, перегибы, перегородки, S-образный желчный пузырь. Патология мочевыводящей системы (МВС) при ДСТ также многообразна, включает нефроптоз, атонию чашечно-лоханочной системы, пиелоэктазию, удвоение почки, аномалии развития мочеточников, дивертикулез мочевого пузыря [5, 6, 7]. Распространенность поражений мочевых путей при наследственных заболеваниях соединительной ткани сопоставима с частотой встречаемости сердечных микроаномалий [8].
Часто наблюдаемые при соединительнотканной дисплазии нарушения в системе гемостаза позволили выделить группу гематомезенхимальных дисплазий – тромботическую и геморрагическую, которые в настоящее время рассматриваются как один из прогностически наиболее важных клинических признаков заболевания в рамках ДСТ [9, 10], особенно в случаях с ее висцеральными проявлениями.
Так, у пациентов с признаками ДСТ сердца в виде аномально расположенных хорд (АРХ) и ПМК отмечалось более частое, чем у здоровых людей, присутствие геморрагического синдрома. Выраженный геморрагический синдром наблюдался у 4% пациентов с изолированными АРХ и у 15% – при сочетании АРХ и ПМК [11]. Генетические предикторы гиперкоагуляции и повышенной агрегации тромбоцитов обнаружены у пациентов с АМПП и ПМК [12]. По количеству сочетанных нарушений различных звеньев гемостаза первое место (53,3% случаев) занимал ПМК, затем следовали нефроптоз (31,6%), гипермобильность суставов и сколиоз [13]. При изучении показателей системы гемостаза у больных нефроптозом на фоне начальных стадий микрокистоза выявлялись повышение активированного парциального тромбопластинового времени, различные виды дисфункции тромбоцитов – ристомицин и АДФ-агрегация, адгезивность и пр. [14]. Пациенты с ДСТ и мезенхимальной дисплазией на фоне хирургической патологии составляют группу риска по развитию геморрагических и тромботических осложнений [15].
Одним из перспективных направлений профилактики тромбогеморрагических осложнений в практике врачей многих специальностей может быть изучение их генетических предикторов. Предварительные исследования в этом направлении выявили высокую частоту (87,5–100%) встречаемости комбинированных тромбогенных полиморфизмов в генах свертывания крови, тромбоцитарных гликопротеиновых рецепторов, генах фолатного цикла у хирургических пациентов (детей), имеющих синдром гематомезенхимальной дисплазии и признаки ДСТ [15, 16].
Важным направлением в разрабатываемой российскими исследователями концепции феномена соединительнотканной дисплазии является изучение ее модифицирующего влияния на течение соматических болезней, поиск корреляций между внешними, висцеральными (органными) поражениями ДСТ, с одной стороны, и дисметаболическими, биохимическими, генетическими признаками – с другой.
Цель исследования – установление взаимосвязи между некоторыми аномалиями развития и диспластикозависимыми поражениями желчного пузыря, почек у молодых пациентов с ДСТ и полиморфизмами генов – регуляторов свертывания крови, агрегации тромбоцитов и метаболизма гомоцистеина.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Обследовано 100 молодых лиц (славян) с дисплазией соединительной ткани, жителей Ставропольского края – 28 мужчин, 72 женщины, средний возраст 23,04±3,34 лет.
Анамнестически уточняли наличие семейных случаев тромбозов и геморрагий, осуществляли поиск внешних стигм дисэмбриогенеза. У 66 пациентов проводили прицельное ультразвуковое исследование для поиска аномалий строения желчного пузыря (40) и мочевыводящей системы (29). Наличие структурной патологии ЖП выявлено в 17 случаях (42,5%): S-образный желчный пузырь у 7, перегиб у 5, перетяжка желчного пузыря и его перекрут у 4 и 1 пациента. Аномалии мочевыводящей системы (МВС) зафиксированы у 13 пациентов (44,8%): нефроптоз – у 7, удвоение чашечно-лоханочной системы – у 4, клапанная аномалия мочевого пузыря – у 2. Сочетанная патология ЖП и МВС установлена в 3 случаях, в группу с висцеральными аномалиями вошли 24 мужчины и 42 женщины, средний возраст которых составил 23,47±3,53 года.
Группу контроля составили 50 человек (17 (34%) мужчин, 33 женщин (66%), средний возраст 24,38±3,66 года), у которых отсутствовали висцеральные проявления соединительнотканной дисплазии, а количество внешних стигм не превышало 3.
Проводили молекулярно-генетическое тестирование ДНК методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме реального времени. Типировали полиморфизмы генов системы гемостаза – факторов свертывания крови (фибриногена, FGB:-455 G/A; протромбина, FII:20210G/A; проакцелерина, FV:1691G/A; проконвертина, FVII: 10976G/A; фактора XIIIA1:G/T), гена системы фибринолиза (ингибитора активатора плазминогена 1 типа, PAI-1:-6755G/4G), генов гликопротеинов тромбоцитарных рецепторов (тромбоцитарного рецептора к коллагену, ITGA2:807С/Т; тромбоцитарного рецептора фибриногена, ITGВ-3β:1565Т/С), а также генов-регуляторов фолатного метаболизма (ферментов метилентетрагидрофолатредуктазы – МТНFR:677С/Т и МТНFR:1298A/C; B12-зависимой метионин-синтазы – MTR:2756A/G; метионин-синтазы-редуктазы – MTRR:66A/G). Всего изучены полиморфизмы 12 генов.
Распространенность генетических полиморфизмов определяли по отдельности и в группах комбинаций генов свертывающей системы (FGB:-455G/A+FII:20210G/A+FV:1691G/A+PAI-1:-6755G/4G), в том числе отдельно в группе мутаций с «потерей функции гена» (FVII:10976G/A+FXIIIA1:G/T), тромбоцитарного звена гемостаза (ITGA2-α2:807С/Т+ITGВ-3β:1565Т/С), генов фолатного цикла (МТНFR:677С/Т+МТНFR:1298A/C+MTR:2756A/G+MTRR:66A/G).
Устанавливали ассоциации полиморфизмов отдельных генов с исследуемыми аномалиями, производили подсчет количества «нейтральных» аллелей, гетеро- и гомозигот в группах с наличием и отсутствием висцерального признака, а также в контроле.
Статистическую обработку результатов проводили с помощью программы Microsoft Office Excel 2007. Использовали пакет программ Biostat 4,0 и AtteStat 10.5.1. При анализе использовали среду для статистических вычислений версии 3.6.0 (R Foundation for Statistical Computing, Австрия). Значимость различий в частоте появления качественных признаков в группах оценивалась с помощью точного критерия Фишера. Расчет частоты полиморфизмов генов протромбина и фибриногена дополнительно проводили с использованием критерия χ2. Различия считались значимыми при р <0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Отягощенный семейный анамнез по тромбоэмболическим осложнениям в целом по группе обследованных с ДСТ составил 11%, по геморрагиям 4%, тогда как у пациентов, имеющих аномалии желчного пузыря (17,6 и 11,8%) и мочевыводящей системы (30,8 и 0%), указания на тромбозы в семьях были более частыми.
Изучение взаимосвязей между генами компонентов гемостаза, метаболизма гомоцистеина, с одной стороны, и выявленными структурными аномалиями желчного пузыря, аномалиями структуры и положения почек – с другой – обнаружило ряд полиморфизмов, характеризующих у этих пациентов возможные нарушения функции свертывающей системы крови.
Из всех аномалий желчного пузыря достоверная связь с генами тромбофилии была установлена только для случаев с перетяжкой ЖП, при наличии которой генотипическая частота аллеля А гена FII:20210G/A (протромбина) была выше, чем у пациентов без данного признака (13 против 2% соответственно, р <0,031). Соответственно у лиц с аномалией в виде перетяжки ЖП имеется достоверная ассоциация с присутствием в генотипе аллеля А (генотипами GА и АА) гена протромбина (р <0,029).
Наличие аномалий желчного пузыря сопровождалось у пациентов с ДСТ более высокой частотой (88,2%) встречаемости полиморфизмов гена ITGA2-α2:807С/Т, чем в группе без аномалий ЖП (56,5%, р <0,030). Анализ генетических полиморфизмов в группе с патологией желчного пузыря (S-образный пузырь, перегиб, перетяжка, перекрут), по сравнению с группой ДСТ без этих признаков, показал сниженное количество нейтральных гомозигот (С/С) в гене ITGA2-α2:807С/Т (р <0,031) при более высоком количестве гетерозигот (С/Т) и гомозигот (Т/Т) как в гене тромбоцитарного рецептора к коллагену (64,7 и 23,5% против 47,8 и 8,7% соответственно), так и по сумме полиморфизмов обоих изучаемых генов тромбоцитарных рецепторов – ITGA2-α2:807С/Т+ITGВ-3β:1565Т/С.
Сравнительный анализ полиморфизмов других генов системы свертывания крови, генов метаболизма фолатов показал отсутствие достоверных различий в группах ДСТ с наличием и отсутствием аномалий желчного пузыря и различий с контрольной группой.
У пациентов с нефроптозом результаты исследования полиморфизмов гена FGB:-455 G/A (фибриногена) показали несколько более высокую частоту встречаемости аллеля А, чем у пациентов без данного признака при отсутствии статистической значимости различий (р=0,193). Вместе с тем анализ распределения генотипов в группах с наличием и отсутствием нефроптоза показал, что генотипы GA и АА исследуемого гена фибриногена были с нефроптозом достоверно связаны (р=0,045).
Аномалии структуры и расположения почек характеризовались у пациентов с ДСТ сравнительным (с группой без аномалий и с контролем) снижением частоты встречаемости нейтральных аллелей гена FGB:-455 G/A – соответственно 23,1, 50 и 52%, а также достоверным повышением в сравнении с контролем частоты гетерозиготного носительства (76,9 и 42,0%; р=0,031).
При наличии ДСТ, сочетающейся с патологией МВС, установлено достоверное увеличение частоты присутствия «нейтральных» аллелей гена MTRR: 66A/G по сравнению со случаями без почечных аномалий (р <0,033). Аналогичная тенденция прослежена в суммарной фракции всех четырех генов фолатного цикла: сравнительное увеличение при наличии аномалий МВС частоты встречаемости нейтральных аллелей МТНFR:677С/Т+МТНFR:1298A/C+ MTR:2756A/G+MTRR:66A/G (59,6 против 32,8%, р <0,004) и сниженное в сопоставлении с группой ДСТ без аномалий количество случаев гетерозигот – 28,8 и 54,7%, р <0,005). При сравнении с контрольной группой у пациентов с аномалиями МВС достоверных различий в частоте встречаемости гетеро- и гомозигот генов фолатного цикла не установлено.
ОБСУЖДЕНИЕ
Ассоциация перетяжки желчного пузыря с аномальными аллелем A и генотипами GA и АА гена протромбина – неактивного предшественника тромбина указывает на возможность избыточного образования у этих пациентов протромбина (обычно в 1,5–2 раза выше нормы) и повышенного синтеза тромбина, превращающего фибриноген в фибрин, что по сравнению с нормальным (нейтральным) генотипом повышает вероятность возникновения в молодом возрасте артериальных тромбозов, риск развития инфаркта миокарда и инсульта [17, 18, 19]. В случаях мутации гена FII:20210G/A высока вероятность неблагоприятных событий при табакокурении [18], присутствует возможность спонтанной манифестации тромбофилии при сочетании с лейденовской мутацией [20].
Риск развития тромбозов, связанных с полиморфизмом гена протромбина у пациентов с перетяжкой желчного пузыря, может возрастать при наличии дополнительно выявленных полиморфизмов в генах интегринов, контролирующих активность тромбоцитарных рецепторов. Присутствие Т-аллеля при мутации в гене ITGA2-α2:807С/Т повышает скорость адгезии тромбоцитов, риск послеоперационных тромбозов, риск развития инфаркта миокарда и ишемического инсульта [21, 22]. Аналогичные исходы в виде высокого риска инфаркта миокарда и тромбоэмболий у людей моложе 60 лет наблюдаются при гиперагрегации тромбоцитов, индуцированной гетерозиготными полиморфизмами (35,3% случаев) в гене ITGВ-3β:1565Т/С – мембранного гликопротеина IIIа, являющегося частью рецепторного тромбоцитарного комплекса IIb/IIIa [23, 24]. Гомозиготных полиморфизмов этого гена при аномалиях желчного пузыря не наблюдалось.
Одновременная встречаемость гетерозиготных полиморфизмов в гене ITGВ-3β:1565Т/С и гетерогомозиготных полиморфизмов в гене ITGA2-α2:807С/Т установлена в группе пациентов с аномалиями ЖП более чем в 30% случаев (у 6 из 17 больных) и представляет собой «мультигенную» форму наследственной тромбофилии с синергичной (в данном случае) модификацией риска развития тромбоза [17]. Мультигенность по тромбоцитарным рецепторам (к коллагену и фибриногену) сочетается при аномалиях желчного пузыря с модифицирующим риск развития тромбозов полиморфизмом в гене протромбина у пациентов с наличием перетяжки ЖП.
Появление в генотипах гена фибриногена аллеля А (генотипы GА и АА) у больных ДСТ и нефроптозом, а также повышение частоты встречаемости гетерозиготного полиморфизма FGB:-455 G/A может характеризовать тромбофилическую направленность при соединительнотканной дисплазии, сопровождающейся аномалиями мочевыводящей системы. Повышение экспрессии гена β-фибриногена (одного из основных компонентов коагуляционного каскада) в условиях нуклеотидной замены гуанина (G) на аденин (А) в 455-промоторном участке вызывает повышение на 10–30% уровня фибриногена как коагулянта, активирует агрегацию тромбоцитов путем связывания с IIIa-рецепторами фибриногена (ITGВ-3β) и влияет на уровень липидов [18], увеличивая в 2,6 раза риск развития инсульта с многоочаговостью поражения [25].
Сохранение у пациентов с ДСТ и МВС значительной части нормальных гомозигот гена MTRR:66A/G и большей их части (59,6%) в суммарной фракции всех четырех изученных генов фолатного цикла при сопоставимой с группой контроля частоте встречаемости гетеро- и гомозиготных полиморфизмов может характеризовать непричастность ферментов и продуктов метаболизма фолатного цикла к возможным тромботическим, сердечно-сосудистым и прочим осложнениям, обычно связанным со снижением функциональной активности ферментов в условиях полиморфизмов MTHFR и других генов, контролирующих метаболизм гомоцистеина [26, 27].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
У молодых пациентов с ДСТ, имеющих малые аномалии развития желчного пузыря, структурные аномалии мочевыводящей системы и нефроптоз имеются более частые, чем в общей группе ДСТ, указания на патологию свертывания крови в семьях. Аномалия желчного пузыря в виде перетяжки ассоциировалась при ДСТ с аллелем А и генотипами А/А и G/А гена FII:20210G/A (протромбина). В целом по группе пациентов с аномалиями желчного пузыря определена более высокая, чем при их отсутствии, частота встречаемости полиморфизмов генов ITGA2-α2:807С/Т и ITGВ-3β:1565Т/С, контролирующих тромбоцитарные рецепторы к коллагену и фибриногену и характеризующих мультигенную форму наследственной тромбофилии в случаях пузырных аномалий. Показана достоверная связь нефроптоза с генотипами GA и АА гена FGB:-455 G/A (фибриногена). В группе пациентов с аномалиями структуры и положения почек установлено повышение в сравнении с контролем частоты случаев гетерозиготного носительства гена фибриногена.
Полученные результаты должны приниматься во внимание клиницистами при выстраивании стратегии и определении тактики лечения заболеваний у пациентов, которые имеют конкретные висцеральные аномалии в рамках дисплазии соединительной ткани.
