АКТУАЛЬНОСТЬ
В течение последних десятилетий отмечается увеличение распространенности нарушений психического здоровья у населения большинства стран мира, при этом наиболее частыми среди них являются психоэмоциональные расстройства аффективного спектра – депрессии и тревожные расстройства [1]. В России распространенность депрессии составляет 8,8%, тревожных расстройств – 18,1%, однако среди пациентов с хроническими заболеваниями, обращающихся за медицинской помощью в амбулаторные и стационарные учреждения здравоохранения, частота встречаемости этих нарушений в несколько раз выше: она достигает 50% [2].
Исследовательский интерес к изучению взаимодействий между хроническими заболеваниями и психоэмоциональными расстройствами, в первую очередь депрессией и тревогой, значительно возрос за последние годы в связи с их высокой распространенностью у лиц, имеющих хотя бы одно хроническое заболевание по сравнению с теми, у кого нет ни одного заболевания [3]. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, лица с хроническими заболеваниями значительно чаще страдают от депрессии и тревожных расстройств, что свидетельствует о значимости проблемы коморбидности хронических соматических заболеваний и психоэмоциональных нарушений [1]. В настоящее время высокая встречаемость депрессии и тревожных расстройств наиболее часто регистрируется среди пациентов с такими хроническими патологиями, как сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), сахарный диабет (СД) 1-го и 2-го типа, хроническая болезнь почек (ХБП) и онкологические заболевания [3, 4].
Проведенные исследования показали, что психоэмоциональные расстройства могут увеличивать риск развития как хронических соматических патологий, так и их неблагоприятных исходов [5–8]. Кроме того, отмечено, что психоэмоциональные нарушения почти в 3 раза чаще встречаются у лиц с мультиморбидностью, т.е. наличием двух или более хронических соматических заболеваний, по сравнению с лицами без мультиморбидности или без хронических заболеваний [9, 10].
Соматические заболевания и психоэмоциональные нарушения могут развиваться независимо или быть взаимосвязанными на разных этапах своего формирования и прогрессирования. Важные психологические аспекты такой коморбидности заключаются в том, что пациенты могут неохотно признавать наличие психоэмоциональных нарушений или даже не осознавать их наличие ввиду перекрывающихся физических симптомов тревоги или депрессии с имеющимися соматическими заболеваниями [3, 4]. Принимая во внимание тот факт, что психоэмоциональные нарушения выступают частым осложнением хронических соматических заболеваний, их негативное воздействие на течение болезни может реализоваться через влияние на самоконтроль и приверженность к терапии. Наблюдательные исследования свидетельствуют, что мультиморбидность часто предшествует развитию психоэмоциональных нарушений – депрессии и тревожных расстройств, что можно объяснить такими факторами, как хроническая боль, слабость, тяжесть симптомов соматических заболеваний и значимые функциональные нарушения [10]. Рассмотрим наиболее частые варианты коморбидности психоэмоциональных нарушений и соматических заболеваний в терапевтической практике.
ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ И ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ
Депрессия и тревожные расстройства – частые коморбидные состояния у пациентов с ХОБЛ, но их влияние на основные показатели здоровья у этой группы пациентов до настоящего времени остается плохо изученным [7, 11]. Показано, что психоэмоциональные нарушения могут увеличивать риск обострения ХОБЛ и госпитализаций, что требует дополнительного изучения этой проблемы с целью уточнения механизмов взаимосвязи. Также было установлено, что депрессия и тревожные расстройства при обострении ХОБЛ связаны между собой, при этом влияние тревожных расстройств больше ассоциировано с течением острой фазы ХОБЛ, а на клинические проявления депрессии влияет частота госпитализаций [12].
Описано значимое влияние психоэмоциональных нарушений у пациентов с ХОБЛ на приверженность к терапии. По данным исследований, почти половина пациентов с ХОБЛ не соблюдают назначенное лечение и сообщают о тревоге и депрессии как о сопутствующих заболеваниях, что приводит к более высокой частоте обострений, госпитализаций и худшим клиническим исходам. При этом была выявлена значимая отрицательная взаимосвязь между депрессией, тревогой и приверженностью к терапии у пациентов с ХОБЛ. Однако, в случае присоединения эффективного лечения психоэмоциональных нарушений, отмечалось снижение риска госпитализации пациентов с ХОБЛ благодаря возрастанию приверженности к терапии поддерживающими дозами ингаляционных препаратов [13].
В крупном когортном национальном исследовании было выявлено увеличение распространенности психоэмоциональных нарушений (депрессии и/или тревожных расстройств) с 5 до 21,3% в течение 2 лет с момента диагностирования ХОБЛ, тогда как распространенность этих нарушений в контрольной популяции за тот же период увеличилась незначительно – с 2,8 до 4,1% [14]. Тревожные расстройства и депрессия, наряду с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), ишемической болезнью сердца (ИБС), инсультом, остеопорозом и раком легких, вошли в список коморбидных заболеваний, связанных с увеличением числа тяжелых обострений ХОБЛ. Еще одним тревожным открытием стала связь депрессии с повышенной смертностью у пациентов с ХОБЛ [14]. Проведенные исследования продемонстрировали негативное влияние психоэмоциональных расстройств на прогноз пациентов с ХОБЛ, обусловленное снижением приверженности к лечению и уменьшением физической активности в сочетании с общим падением качества жизни, что, в свою очередь, может являться причиной частых тяжелых обострений, требующих госпитализации и вызывающих увеличение смертности [15].
Несмотря на данные, свидетельствующие о высокой распространенности и чрезвычайно негативном влиянии психоэмоциональных нарушений на течение ХОБЛ, в настоящее время проведено очень мало клинических исследований с применением как фармакологических, так и психологических методов лечения депрессии и тревожных расстройств у пациентов с этим заболеванием.
ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ И САХАРНЫЙ ДИАБЕТ
Примерно треть пациентов с СД 1-го и 2-го типа испытывает клинически значимые симптомы эмоционального дистресса, начиная от проблем адаптации и заканчивая более распространенными психоэмоциональными нарушениями, включая тревогу, депрессию и расстройства пищевого поведения [5, 16–24]. Эпидемиологические исследования демонстрируют, что у пациентов с СД 1-го и 2-го типа в 2 раза повышен риск развития клинической депрессии и тяжелых тревожных расстройств по сравнению с населением в целом [17–20]. Развитие таких коморбидных состояний, как большое депрессивное расстройство и/или генерализованное тревожное расстройство, ассоциировано с инвалидностью у больных с СД [21]. У женщин с СД 2-го типа на ранних сроках беременности симптомы тревоги и/или депрессии выявляются в 40% случаев, что негативно влияет на достижение оптимального контроля гликемии на поздних сроках беременности [22]. В метаанализе, включившем 43 рандомизированных контролируемых исследования (РКИ), в которых изучались результаты медикаментозной и немедикаментозной терапии депрессии у 3543 пациентов с СД, было показано положительное влияние применяемых методов лечения при коморбидной депрессии, однако данная терапия не приводила к улучшению гликемического контроля [23]. Данные, полученные в систематическом обзоре, подтвердили минимальный клинический эффект от методов психотерапии психоэмоциональных нарушений в улучшении контроля за уровнем гликированного гемоглобина у взрослых с СД 2-го и 1-го типа [24].
Таким образом, психоэмоциональные нарушения, такие как тревожные расстройства и депрессия, широко распространены у пациентов с СД и могут быть эффективно скорректированы как с помощью психофармакотерапии, так и немедикаментозными методами. Однако результаты влияния такой терапии на гликемический контроль весьма скромные, а возможность прогностического воздействия не известна.
ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ И ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК
Распространенность депрессии и тревожных расстройств у пациентов с ХБП возрастает от 1 к 5-й стадии заболевания и составляет от 21% до 39%, а для перенесших трансплантацию почки – 25,7%. Таким образом, психоэмоциональные расстройства развиваются примерно у четверти взрослых пациентов с ХБП вне зависимости от причины почечной патологии [6, 25, 26].
Пациенты с ХБП, страдающие депрессией, имеют низкое качество жизни, высокую частоту госпитализации и более низкую продолжительность жизни, чем пациенты без депрессии. Однако, применение антидепрессантов, эффективных в популяции в целом, у пациентов с ХБП не изучено, в том числе в отношении исходов [26]. Изменение фармакокинетических параметров многих препаратов, применяемых для лечения психоэмоциональных нарушений, требует коррекции их доз у пациентов с ХБП. Так, при ХБП 3–5 стадий необходимо снизить дозы селегилина, амитриптилина, венлафаксина, десвенлафаксина, милнаципрана, бупропиона, ребоксетина, тианептина и многих других активно применяемых препаратов в психофармакотерапии. С другой стороны, доказательств эффективности терапии антидепрессантами, по сравнению с плацебо, у пациентов с ХБП 3–5 стадии и коморбидными психоэмоциональными нарушениями, в настоящее время недостаточно [27]. Более того, существующие данные свидетельствуют о том, что у части пациентов с ХБП 5 стадии антидепрессанты могут приносить больше вреда, чем пользы, поэтому целесообразно проведение исследований по оценке селективной отмены такой терапии [28]. Таким образом, для изучения возможного влияния психофармакотерапии на состояние и прогноз пациентов с ХБП и коморбидными психоэмоциональными нарушениями требуется выполнение хорошо спланированных РКИ.
ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ И ОНКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Пациенты с онкозаболеваниями подвержены высокому риску развития психоэмоциональных нарушений в сочетании с низким качеством жизни, обусловленным состоянием здоровья. Около 42,7 и 24,8% пациентов с онкологическими заболеваниями чувствуют тревогу и депрессию, и только около 15,5% из них принимают лекарства для лечения этих состояний [8, 29]. Распространенность депрессии у онкологических больных колеблется от 8 до 24% и зависит от типа рака и этапа лечения. Распространенность депрессии различается у пациентов с разными видами рака: от 3% у больных раком легкого до 31% у больных раком пищеварительного тракта. Также распространенность депрессии достигает максимума (14–27%) во время активного лечения [30]. Исследования показали, что клинически выраженные депрессия и тревога связаны с более высокой заболеваемостью раком и более низкой выживаемостью при раке. Психологический дистресс (симптомы субклинической депрессии и тревоги) ассоциирован с более высокой смертностью от рака и более низкой выживаемостью при раке, но не с увеличением заболеваемости раком. В целом, по данным исследований, депрессия и тревожные расстройства сопряжены с повышенным риском развития рака легких, рака молочной железы, рака полости рта, предстательной железы и кожных покровов, с более высокой вероятностью смерти от рака легких, мочевого пузыря, молочной железы, прямой кишки, кроветворной системы, почек и предстательной железы, а также с повышенным риском смерти от любых причин у больных раком легких [31]. Было показано, что ранние психотерапевтические вмешательства, такие как психотерапия и применение отпускаемых по рецепту лекарств, могут положительно повлиять на психическое благополучие и качество жизни пациентов с онкологическими заболеваниями [31].
Таким образом, данные современных исследований дают возможность предположить, что психоэмоциональные нарушения, такие как депрессия и тревожные расстройства, могут играть этиологическую роль и оказывать влияние на прогноз у пациентов с онкозаболеваниями. Раннее выявление и эффективное лечение депрессии и тревожных расстройств у онкологических больных, а также населения в целом, могут иметь важное значение как для общественного здравоохранения, так и клинической практики.
ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ И СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Наиболее хорошо изучена взаимосвязь психоэмоциональных нарушений и ССЗ. Депрессия и тревожные расстройства связаны с основными неблагоприятными кардиоваскулярными событиями, повторной госпитализацией и смертью, независимо от традиционных факторов риска [32–35].
С депрессией чаще всего ассоциированы атеросклеротические ССЗ [35], что предвещает неблагоприятные сердечно-сосудистые исходы. Каждый пятый пациент с ИБС или ХСН страдает депрессией [34, 36]. Пациенты с ССЗ и депрессией подвержены повышенному риску повторных сердечно-сосудистых событий и смертности. У пациентов с депрессией и острым коронарным синдромом (ОКС) в 2 раза увеличивается риск серьезных кардиоваскулярных событий в будущем. Высокий уровень депрессии ассоциируется с ранее перенесенным инсультом у мужчин и мультиморбидностью (более 3 хронических заболеваний) у женщин. Депрессия почти в 2 раза увеличивает риск возникновения ИБС, в 1,4 раза – риск инсульта и в 1,2 раза – общую смертность [35–38]. Особенно негативно депрессия влияет на сердечно-сосудистый прогноз после ОКС [38]. По данным исследования ЭССЕ-РФ, женщины с субклинической или клинически выраженной депрессией умирали в 2,2 и 2,4 раза чаще, а мужчины с субклинической или клинически выраженной клинической депрессией – в 1,5 раза [39]. Клиническая депрессия повышает вероятность комбинированных смертельных и несмертельных исходов у больных с артериальной гипертензией и ИБС в 1,6 раза, риск смерти от ССЗ – в 1,6 раза и риск смерти от всех причин – в 1,8 раза [40]. У лиц пожилого возраста усиление депрессивных симптомов связано со смертностью от всех причин. Депрессия ассоциирована с привычками, негативно влияющими на здоровье (курение, гиподинамия, не рациональное питание и т.д.), и со снижением приверженности к лечению [41].
Тревожные расстройства также широко распространены среди различных групп населения России: по данным исследования ЭССЕ-РФ, их частота составляет 18,1% (10,9% у мужчин и 22,7% у женщин) [2].Тревожные расстройства в течение жизни развиваются почти у четверти популяции, а симптомы патологической тревоги выявляются у 30–40% больных, обращающихся к врачам общей практики [38]. Тревожные состояния выступают независимыми факторами риска ИБС, кардиальных осложнений и смерти вследствие ОКС. Показана значимая связь тревожных расстройств и риска развития ОКС. Тревожные расстройства увеличивают угрозу возникновения и развития ССЗ, особенно в мужской популяции, и представляют прогностический риск для последующих серьезных неблагоприятных коронарных событий у лиц с ССЗ (ОКС, ХСН, коронарной реваскуляризации и инсульта) [2, 3, 42].
ЛЕЧЕНИЕ ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ
В отношении немедикаментозной коррекции показано, что обучение управлению стрессом, контролируемая физическая активность, применение техник релаксации, когнитивно-поведенческая терапия и психотерапевтическое вмешательство (групповое и индивидуальное) способствуют снижению выраженности стресса, напряжения, тревожных и депрессивных симптомов, улучшению общего самочувствия и эмоционального фона, а также характеризуются улучшением результатов лечения ССЗ и снижением смертности от всех причин [2, 3, 43].
Фармакотерапия психоэмоциональных нарушений включает применение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, которое у пациентов с ИБС снижает частоту повторной госпитализации и смертность от всех причин [44]. Однако, для при ХСН использование любых антидепрессантов сопряжено с повышенным риском сердечной и общей смертности [45]. Использование психофармакотерапии (антидепрессанты, нейролептики) может быть связано с повышенным риском внезапной сердечной смерти, поэтому пациентов с ССЗ и тяжелыми психоэмоциональными расстройствами необходимо курировать совместно с психиатрами, обсуждая возможность безопасного лечения [45, 46].
Следует подчеркнуть, что в настоящее время для врачей-интернистов доступны алгоритмы ведения коморбидных пациентов с тревожными расстройствами, включающие применение безопасных лекарственных средств [4]. Так одним из препаратов выбора в этом плане является тофизопам. Он представляет собой производное бензодиазепина, которое имеет иное расположение нитрогенной группы, что и определяет ряд его специфических характеристик: при его приеме не развивается физическая зависимость, отсутствуют седативный и миорелаксирующий эффекты, кроме того, препарат не нарушает интеллектуальную деятельность, не потенцирует действие алкоголя, но при этом обладает легким стимулирующим эффектом. В клинических ситуациях, когда необходимо купировать состояние тревоги у пациента, не вызвав при этом значительной седации, назначаются дневные транквилизаторы, не вызывающие сонливости и нарушения когнитивного функционирования. Тофизопам – типичный дневной транквилизатор и поэтому может применяться у пациентов, продолжающих выполнять свои профессиональные обязанности [47].
Также тофизопам обладает самым мощным вегетостабилизирующим эффектом, в связи с чем широко используется для лечения психовегетативного синдрома [48]. Взрослым обычно назначают по 50–100 мг (1–2 таблетки) препарат 1–3 раза/ сут. Максимальная суточная доза тофизопама составляет 300 мг, длительность терапии – от 4 до12 нед, т.е. в отличие от обычных транквилизаторов возможно длительное безопасное его применение. Следует подчеркнуть, что эффективность и безопасность тофизопама к настоящему времени хорошо изучены у пациентов с различными хроническими заболеваниями, в том числе с тяжелыми ССЗ, которые часто сочетаются с тревогой, – ИБС, ХСН, ОКС [47–50]. Опубликованный обзор клинических исследований также свидетельствует об успешном применении тофизопама в терапии тревоги у больных ИБС, особенно при наличии атипичных болей в области сердца, а также у пациентов с нарушениями сердечного ритма и с соматовегетативной симптоматикой [47]. Касаясь других распространенных хронических соматических болезней, можно отметить благоприятный эффект тофизопама у пациентов с функциональными заболеваниями желудочно-кишечного тракта и бронхиальной астмой [51, 52]. Во всех исследованиях была отмечена положительная динамика не только в нормализации психоэмоционального состояния, но и значимая редукция основных проявлений тревоги на фоне терапии этим дневным транквилизатором.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Сложность оценки взаимосвязи между психоэмоциональными расстройствами и хроническими соматическими заболеваниями на различных этапах их формирования и развития, а также их способность влиять на прогноз пациентов с коморбидностью, формирует стойкое убеждение в необходимости более подробного изучения этих вопросов с привлечением специалистов как в области внутренних заболеваний, так и психических процессов. Рекомендации для будущих исследований должны включать изучение причинно-следственных связей и механизмов, объясняющих функциональное взаимодействие между тревогой, депрессией и течением хронических соматических заболеваний, а также разработку комплексного систематического подхода к терапии таких состояний. Современные аспекты коррекции психоэмоциональных состояний включают применение надежных и безопасных лекарственных средств, например, таких как тофизопам, что представляет собой ключевой элемент эффективной стратегии ведения коморбидных пациентов.
