Бронхиальная астма (БА) относится к числу наиболее распространенных и социально значимых заболеваний человека. Так, среди взрослого населения европейских стран распространенность БА составляет 6–9%, в США – 11% [1–4]. В России распространенность симптомов БА среди взрослого населения составляет 6,9%, а число, согласно расчетным данным, достигает 7 млн человек [5–6]. Проблема усугубляется тем, что, несмотря на наличие эффективных лекарственных препаратов, до настоящего времени у большинства больных БА уровень контроля остается крайне низким. Так, в клинических исследованиях было показано, что около 60% – больные с неконтролируемой астмой [7]. Стоит отметить, что среди целого ряда причин, объясняющих подобную ситуацию (трудности в использовании ингаляторов, сложный режим их применения, побочные эффекты, цена лекарственных средств и пр.), важное значение имеют знания врача о современных режимах фармакотерапии БА. В настоящее время практическому врачу доступен целый ряд документов, регламентирующих направления фармакотерапии БА [1, 5], на анализе которых и построена настоящая публикация.
Современные цели терапии БА: 1. достижение и поддержание хорошего контроля симптомов БА в течение длительного времени; 2. минимизация рисков будущих обострений БА, фиксированной обструкции дыхательных путей и нежелательных побочных эффектов терапии.
Фармакотерапия БА включает в себя три вида препаратов:
- лекарственные средства для контроля симптомов. Применяют с целью регулярного поддерживающего лечения. Они уменьшают воспаление дыхательных путей, контролируют симптомы и редуцируют будущие риски обострений и снижения функции легких;
- препараты, купирующие симптомы БА. Назначают при возникновении симптомов затрудненного дыхания, включая периоды ухудшения и обострения БА. Использование препаратов данной группы рекомендовано также для профилактического применения перед физической нагрузкой. Уменьшение потребности в этих препаратах (а в идеале полное ее отсутствие) является важной целью и мерой успеха лечения БА;
- препараты дополнительной терапии для больных тяжелой БА. Они могут применяться, когда у пациента имеются персистирующие симптомы и/или обострения, несмотря на лечение высокими дозами препаратов для контроля симптомов.
К препаратам базисной терапии относятся: ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) и комбинированные препараты (длительнодействующие β2-агонисты [ДДБА] + ИГКС), пролонгированные теофиллины, антагонисты лейкотриеновых рецепторов, тиотропий в ингаляторе, содержащем раствор. К препаратам, купирующим симптомы, относят β2-агонисты короткого действия (КДБА; сальбутамол, фенотерол). К средствам дополнительной терапии у больных тяжелой БА стоит отнести системные глюкокортикостероиды (ГКС) и антитела к IgE (омализумаб).
ИГКС, составляющие основу базисной противовоспалительной терапии БА, предотвращают развитие симптомов и обострений болезни, улучшают функциональные показатели легких. Раннее назначение ИГКС может улучшить контроль БА и нормализовать функцию легких, а также предотвратить развитие необратимого поражения дыхательных путей. В клинической практике применяют следующие ИГКС: беклометазона дипропионат, будесонид, флутиказона пропионат, мометазона фуроат и циклесонид.
Отдельной строкой необходимо отметить, что в лечении среднетяжелой и тяжелой БА наиболее эффективной и перспективной является комбинация ИГКС+ДДБА [1, 9]. В настоящее время в клинической практике используют следующие фиксированные комбинации ИГКС+ДДБА: салметерол+флутиказон, формотерол+будесонид, формотерол+беклометазон. По результатам ряда исследований показано, что комбинация ИГКС+ДДБА эффективнее увеличенных доз ИГКС, быстрее позволяет достигнуть контроля над симптомами БА и снижает количество обострений. Так, в целом ряде исследований были продемонстрированы преимущества комбинированной терапии ИГКС+ДДБА в достижении контроля над симптомами заболевания при среднетяжелой и тяжелой БА по сравнению с монотерапией ИГКС [8–9]. В мета-анализе, включившем более 20 тыс. пациентов с персистирующей БА, применение комбинированного препарата салметерол+флутиказон сопровождалось снижением риска обострений заболевания, снижением риска госпитализаций по сравнению с монотерапией ИГКС [10]. Большим преимуществом фиксированных комбинаций является не только их высокая эффективность в достижении контроля над симптомами БА, но и хороший комплайнс за счет соединения двух лекарственных средств в одном ингаляторе. В настоящее время имеется возможность использования комбинации ИГКС+формотерол в качестве препарата для купирования симптомов заболевания.
Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (АЛП) менее эффективны, чем ИГКС. Препараты данной группы могут применяться в качестве начальной контролирующей терапии у некоторых пациентов, которые не хотят применять ИГКС, у пациентов, отмечающих выраженные побочные эффекты от ИГКС, а также у больных с сопутствующим аллергическим ринитом. Теофиллины замедленного высвобождения имеют низкую эффективность при БА и характеризуются высокой частотой побочных эффектов.
Системные ГКС могут применяться для лечения тяжелой БА (ступень 5).
Использование анти-IgE-препаратов возможно с целью достижения улучшения контроля над тяжелой атопической БА. В числе наиболее изученных лекарственных средств стоит упомянуть омализумаб. Его применение наиболее оправдано у больных с высоким сывороточным уровнем IgE, нуждающихся в повторных госпитализациях, экстренной медицинской помощи, применяющих высокие дозы ИГКС.
Варианты для начальной терапии БА у взрослых представлены в табл. 1. Для достижения контроля над симптомами БА рекомендован принцип ступенчатой терапии (рисунок) [1, 5].
При лечении пациента с БА необходимо обеспечить его информацией (индивидуальный план действий при БА, самоконтроль, регулярные осмотры); проводить лечение сопутствующих заболеваний и факторов риска (курение, ожирение, депрессия); принять меры по избеганию контактов с аллергенами и известными триггерами. Если не удается достичь контроля симптомов заболевания на проводимой терапии и есть риски обострений и других неблагоприятных исходов, необходимо проверить правильность диагноза, технику ингаляции и приверженность терапии и лишь после этого рассмотреть переход на следующую ступень лечения вверх. Если контроль над симптомами БА достигнут на протяжении 3 мес, необходимо рассмотреть переход на ступень вниз. Прекращение лечения ИГКС не рекомендуется.
На ступени 1 могут применяться КДБА по потребности. Стоит отметить, что их использование целесообразно только у пациентов с очень редкими (<2 раз/мес) дневными симптомами короткой продолжительности (несколько часов), у которых отсутствуют ночные симптомы и отмечается нормальная функция легких. Более частые симптомы БА или наличие факторов риска обострения, таких как сниженный ОФВ1 (<80% от лучшего персонального или должного) или обострение в предшествующие 12 мес, указывают на необходимость регулярной контролирующей терапии. Т.е. у такого рода пациентов рекомендована регулярная терапия низкими дозами ИГКС в дополнение к КДБА по потребности.
Ступень 2 предполагает регулярное применение низких доз ИГКС+КДБА по потребности. К альтернативным вариантам терапии относятся применение антагонистов лейкотриеновых рецепторов (при БА в сочетании с аллергическим ринитом, при вирусиндуцированной БА, астме физического усилия) и низких доз теофиллина. Применение низких доз ИГКС/ДДБА характеризуется высокой эффективностью, однако данная терапия является дорогостоящей и не имеет преимуществ по влиянию на риск будущих обострений по сравнению с монотерапией ИГКС. Начальная доза ИГКС выбирается согласно тяжести заболевания. У взрослых стартовая доза, как правило, эквипотентна дозе беклометазона дипропионата (БДП) 400 мкг/сут. По достижении и поддержании контроля БА по крайней мере на протяжении 3-х мес дозы ИГКС титруются до самой низкой дозы, при которой сохраняется эффективный контроль БА. ИГКС первоначально назначаются 2 раза/сут, за исключением некоторых современных стероидов, назначаемых однократно в день, после достижения хорошего контроля ИГКС можно применять 1 раз/сут в той же суточной дозе.
Предпочтительным выбором на ступени 3 является комбинация низких доз ИГКС/ДДБА (поддерживающая терапия) плюс КДБА по потребности или комбинация низких доз ИГКС/формотерол (будесонид или беклометазон) в качестве поддерживающей терапии и для купирования симптомов (в режиме единого ингалятора). Применение комбинации ИГКС/формотерол в качестве единого ингалятора характеризуется низкой частотой обострений и обеспечивает высокий уровень контроля БА. Режим единого ингалятора (для поддерживающей терапии и купирования симптомов) зарегистрирован у пациентов 18-ти лет и старше для препаратов будесонид/формотерол (фиксированная комбинация) в виде ДПИ и беклометазон/формотерол в виде ДАИ.
При наличии у пациента с БА, получающего терапию ИГКС, ограничений по применению ДДБА (нежелательных эффектов, противопоказаний или индивидуальной непереносимости) в качестве альтернативы ДДБА может быть использован тиотропия бромид [11]. Кроме того, тиотропия бромид может быть добавлен к терапии ИГКС/ДДБА у пациентов с частыми (≥2 в год) и/или тяжелыми обострениями БА (хотя бы 1 обострение в течение года, потребовавшее назначения системных ГКС или госпитализации).
На ступени 4 выбор делается в пользу комбинации низких доз ИГКС/формотерол (будесонид или беклометазон) в качестве единого ингалятора или комбинация средних доз ИГКС/ДДБА плюс КДБА по потребности. Выбор терапии зависит от выбора на ступени 3, и при назначении терапии следует подтвердить диагноз, проверить технику ингаляции, приверженность лечению, устранить контакт с триггерами.
У пациентов с БА, имеющих ≥1 обострений в предшествующий год, комбинация низких доз ИГКС/ формотерол в качестве поддерживающей терапии и для купирования симптомов (в режиме единого ингалятора) является более эффективной для уменьшения обострений, чем поддерживающая терапия ИГКС/ДДБА в тех же дозах или лечение ИГКС в более высоких дозах. У пациентов, получающих терапию ступеней 3–4 (ИГКС/ДДБА, или в сочетании с другими базисными препаратами, или монотерапия ИГКС в высоких дозах), недостигнутый контроль БА или наличие частых (≥2 в год) и/или тяжелых обострений БА (хотя бы 1 обострение в течение года, потребовавшее назначения системных ГКС или госпитализации) целесообразно назначение тиотропия бромида.
Если контроль остается недостаточным на дозе беклометазона 800 мкг/сут, ИГКС в комбинации с ДДБА, рассматриваются следующие варианты лечения:
- повышение дозы ИГКС до максимальных + ДДБА;
- добавление антилейкотриеновых препаратов;
- добавление теофиллина замедленного высвобождения.
У больных с тяжелой аллергической БА, некотролируемой приемом высоких доз ИГКС в комбинации с ДДБА, целесообразно рассмотреть назначение омализумаба. Высокие дозы ИГКС могут применяться с помощью дозированных аэрозольных ингаляторов (ДАИ) со спейсером или через небулайзер. Если дополнительное лечение неэффективно, следует прекратить прием препаратов (в случае увеличения дозы ингаляционных стероидов – уменьшить до первоначальной дозы).
Перед переходом на ступень 5 необходимо направить пациента к пульмонологу для обследования и рассмотрения дополнительной терапии.
Варианты лечения на ступени 5 предполагают добавление к терапии высокими дозами ИГКС ≥1000 мкг (в эквиваленте на беклометазон), ИГКС/ДДБА следующих препаратов:
- тиотропий;
- омализумаб;
- минимально возможная доза пероральных ГКС.
У пациентов, получающих терапию ступени 4 (ИГКС/ДДБА, или в сочетании с другими базисными препаратами, или монотерапия ИГКС в высоких дозах), недостигнутый контроль БА или наличие частых (≥2 в год) и/или тяжелых обострений БА (хотя бы 1 обострение в течение года, потребовавшее назначения системных ГКС или госпитализации) служат показаниями к назначению тиотропия бромида.
Назначение анти-IgE препаратов (омазизумаб) может рассматриваться у больных с тяжелой аллергической БА, которая не контролируется лечением, соответствующим ступени 4.
Учитывая целый ряд нежелательных побочных эффектов преднизолона, данное лечение может быть применено у пациентов с плохим контролем симптомов и/или частыми обострениями, несмотря на правильную технику ингаляции и хорошую приверженность лечению, только после исключения других усугубляющих течение БА факторов. Перед началом терапии необходимо уведомить больного о вероятных побочных эффектах, проводить мониторинг с настороженностью в плане развития ГКС-индуцированного остеопороза и назначить профилактическую терапию.
Для пациентов на пероральных стероидах, ранее не получавших ингаляционной терапии, рекомендуется метод элиминации или уменьшения дозы стероидных таблеток на ингаляционных стероидах в дозах до 2000 мкг/ сут, если потребуется. Возможно пробное лечение с ДДБА, антагонистами лейкотриеновых рецепторов и теофиллинами в течение примерно 6 нед. Они должны быть отменены, если нет уменьшения дозы стероидов, улучшения симптомов или функции легких.
Временные промежутки для врачебного контроля при ведении больного с БА зависят от начального уровня контроля БА, отмечавшегося у пациента, ответа на терапию. Рекомендовано проводить оценку лечения астмы через 1–3 мес от начала контролирующей фармакотерапии и затем проводить ее каждые 3–12 мес [1]. При достаточном контроле возможно снижение дозы ИГКС каждые 3 мес, примерно от 25 до 50%.
