ВВЕДЕНИЕ
Врачи-терапевты, преимущественно амбулаторно-поликлинического звена, ежедневно в своей практике сталкиваются с направлением граждан на медико-социальную экспертизу (МСЭ). Согласно профессиональному стандарту «Врач-лечебник (врач-терапевт участковый)», доктор должен быть компетентен в вопросах МСЭ [1]. Врач-терапевт должен уметь определять признаки стойкого нарушения функций организма, обусловленного заболеваниями, последствиями травм или дефектами, осуществлять и соответственно знать порядок направления пациента на МСЭ, грамотно оформлять необходимые медицинские документы для ее осуществления в федеральных государственных учреждениях (бюро) МСЭ.
МСЭ – это не одновременный акт, а процесс, который начинается в медицинской организации (МО) и заканчивается в бюро МСЭ. Поскольку бюро МСЭ относится к Министерству труда и социальной защиты Российской Федерации, ряд законодательных актов относительно МСЭ, к сожалению, не находится в зоне пристального внимания докторов. Нам представляется целесообразным повышение информированности врачей-терапевтов по общим и частным проблемам МСЭ с целью миграции этой информации в сознании докторов из зоны непроизвольного в зону произвольного, а возможно, даже и послепроизвольного внимания.
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ
Неотъемлемой трудовой функцией врача любой специальности, помимо основополагающих функций, таких как диагностика и лечение заболеваний, является проведение различных видов медицинских экспертиз. Медицинская экспертиза — проводимое в установленном порядке исследование, направленное на установление состояния здоровья гражданина, в целях определения его способности осуществлять трудовую или иную деятельность, а также установления причинно-следственной связи между воздействием каких-либо событий, факторов и состоянием здоровья [2]. В России выделяют 6 видов медицинских экспертиз (табл. 1) [2].
МСЭ – признание лица инвалидом и определение в установленном порядке потребностей освидетельствуемого лица в мерах социальной защиты, включая реабилитацию, на основе оценки ограничений жизнедеятельности (ОЖД), вызванных стойким расстройством функций организма [3].
Порядок и условия признания лица инвалидом оговорены Правилами признания лица инвалидом, которые определены постановлением правительства РФ от 05.04.2022 № 588. Признание лица инвалидом осуществляется при оказании ему услуги по проведению МСЭ федеральными учреждениями МСЭ: Федеральным бюро, главными бюро, а также бюро, являющимися филиалами главных бюро. Услуга по проведению МСЭ оказывается гражданам России, иностранным гражданам и лицам без гражданства, находящимся на территории нашей страны [4].
МСЭ выполняется исходя из комплексной оценки состояния организма гражданина на основе анализа клинико-функциональных, социально-бытовых, профессионально-трудовых и психологических данных с использованием классификаций и критериев, утверждаемых Министерством труда и социальной защиты РФ [4].
Инвалид – это лицо, которое имеет нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ОЖД и определяющее необходимость его социальной защиты (табл. 2) [3].
УСЛОВИЯ ПРИЗНАНИЯ ГРАЖДАНИНА ИНВАЛИДОМ
Таким образом, условия признания гражданина инвалидом включают три пункта:
1) нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами;
2) ОЖД (полная или частичная утрата гражданином способности или возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение, обучаться или заниматься трудовой деятельностью);
3) необходимость в мероприятиях по реабилитации и абилитации.
Отметим, что наличие только одного из указанных условий не является основанием, достаточным для признания гражданина инвалидом [4].
При наличии у гражданина стойких нарушений функций организма и очевидном неблагоприятном клиническом и трудовом прогнозе его направляют на МСЭ не позднее 4 мес с даты начала временной нетрудоспособности (ВН). Такое же направление производится при благоприятном клиническом и трудовом прогнозе в срок не более 10 мес даты начала ВН и не более 12 мес в случае лечения туберкулеза [5]. Работающий гражданин перед направлением на МСЭ должен находить на листе ВН непрерывно. Также лечащий врач должен учитывать ориентировочные сроки ВН при наиболее распространенных заболеваниях и травмах в соответствии с письмом Фонда социального страхования РФ от 01.09.2000 № 02-18/10-5766 [6]. У неработающих граждан сроки направления на МСЭ при наличии стойких нарушений функций организма аналогичны таковым у работающих граждан, при этом оформление листа ВН не требуется.
ПОРЯДОК НАПРАВЛЕНИЯ ГРАЖДАНИНА НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ
Гражданин направляется на МСЭ МО независимо от ее организационно-правовой формы в соответствии с решением врачебной комиссии (ВК) МО.
Перед направлением на МСЭ необходимо [4]:
- получение данных, которые подтверждают стойкое нарушение функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами;
- проведение лечебных и реабилитационных мероприятий;
- получение результатов медицинских обследований, которые требуются для получения клинико-функциональных данных в зависимости от заболевания в целях проведения МСЭ.
Гражданин направляется на МСЭ после подписания им (либо его законным или уполномоченным представителем) письменного согласия на направление и проведение МСЭ [7]. Согласно нормативно-правовым актам по МСЭ, интересы гражданина может представлять его законный или уполномоченный представитель. В связи с этим далее, во избежание перегрузки повествования, под словом «гражданин» будет подразумеваться в том числе и его законный или уполномоченный представитель. Правила оформления, полномочия и обязанности законного и уполномоченного представителя физического лица представлены в соответствующих законодательных актах [8–10]. В согласии на направление и проведение МСЭ гражданин указывает предпочтительную форму ее проведения (с его личным присутствием или без его личного присутствия). Окончательное решение о форме МСЭ принимает бюро МСЭ.
Первоначально ВК МО принимает решение о подготовке направления пациента на МСЭ и выполнении медицинских обследований, необходимых для получения клинико-функциональных данных в зависимости от заболевания в целях проведения МСЭ. Далее, не позднее 30 рабочих дней, ВК МО принимает решение о направления больного на МСЭ [4].
Перечень медицинских обследований, необходимых для получения клинико-функциональных данных в зависимости от заболевания в целях проведения МСЭ, утверждается Министерством труда и социальной защиты РФ и Минздравом России [11]. МО обязана провести обследование пациенту бесплатно в рамках обязательного медицинского страхования.
Пациент, находящийся на лечении в стационаре в связи с операцией по ампутации (реампутации) конечности (конечностей), нуждающийся в первичном протезировании, направляется на МСЭ в соответствии с решением ВК этой МО в течение 3 рабочих дней после проведения указанной операции [4].
Больной, признанный нуждающимся в оказании паллиативной медицинской помощи, направляется на МСЭ в соответствии с решением ВК МО в течение одного рабочего дня со дня получения результатов медицинских обследований, необходимых для получения клинико-функциональных данных в зависимости от заболевания в целях проведения МСЭ [4].
Направление на МСЭ передается МО в бюро МСЭ в течение 3 рабочих дней. Выписка из протокола решения ВК о направлении пациента на МСЭ и копия направления на МСЭ выдаются гражданину только по его запросу [4].
В случае отказа МО в направлении пациента на МСЭ ему выдается соответствующее заключение ВК, и гражданин вправе подать жалобу на такое решение в орган, осуществляющий в отношении указанной МО функции учредителя и/или в Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения [4].
КРИТЕРИИ ИНВАЛИДНОСТИ
В соответствии с приказом Министерства труда и социальной защиты РФ от 27.08.2019 № 585н «О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы» при осуществлении МСЭ пациентов используются классификации, определяющие [12]:
1) основные виды стойких расстройств функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами, и степень их выраженности;
2) основные категории жизнедеятельности человека и степень выраженности ограничений этих категорий.
К основным видам стойких расстройств функций организма человека относят [12]:
- нарушение психических функций (сознания, ориентации, интеллекта, личностных особенностей, волевых и побудительных функций, внимания, памяти, психомоторных функций, эмоций, восприятия, мышления, познавательных функций высокого уровня, умственных функций речи, последовательных сложных движений);
- нарушение языковых и речевых функций: устной (ринолалия, дизартрия, заикание, алалия, афазия), письменной (дисграфия, дислексия), вербальной и невербальной речи (нарушение голосообразования);
- нарушение сенсорных функций (зрения, слуха, обоняния, осязания, тактильной, болевой, температурной, вибрационной и других видов чувствительности, вестибулярной функции, боль);
- нарушение нейромышечных, скелетных и связанных с движением (статодинамических) функций (движения головы, туловища, конечностей, в том числе костей, суставов, мышц, статики, координации движений);
- нарушение функций сердечно-сосудистой системы, дыхательной системы, пищеварительной, эндокринной систем и метаболизма, системы крови и иммунной системы, мочевыделительной функции, функции кожи и связанных с ней систем;
- нарушения, обусловленные физическим внешним уродством (деформации лица, головы, туловища, конечностей, приводящие к внешнему уродству, аномальные отверстия пищеварительного, мочевыделительного, дыхательного трактов, нарушение размеров тела).
Выделяются 4 степени выраженности стойких нарушений функций организма человека:
- I степень – стойкие незначительные нарушения функций организма человека, обусловленные заболеваниями, последствиями травм или дефектами, в диапазоне от 10 до 30%;
- II степень – стойкие умеренные нарушения функций организма человека, обусловленные заболеваниями, последствиями травм или дефектами, в диапазоне от 40 до 60%;
- III степень – стойкие выраженные нарушения функций организма человека, обусловленные заболеваниями, последствиями травм или дефектами, в диапазоне от 70 до 80%;
- IV степень – стойкие, значительно выраженные нарушения функций организма человека, обусловленные заболеваниями, последствиями травм или дефектами, в диапазоне от 90 до 100%.
Степень выраженности стойких нарушений функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами, устанавливается в соответствии с количественной системой оценки в процентах применительно к клинико-функциональной характеристике стойких нарушений функций организма человека [12].
К основным категориям жизнедеятельности человека относят [12]:
а) способность к самообслуживанию;
б) способность к самостоятельному передвижению;
в) способность к ориентации;
г) способность к общению;
д) способность контролировать свое поведение;
е) способность к обучению;
ж) способность к трудовой деятельности.
По каждой из основных категорий жизнедеятельности человека выделяются 3 степени выраженности ограничений – от минимальных ограничений в выполнении (1-я степень) до невозможности выполнения без постоянной помощи посторонних лиц (3-я степень).
Критерии для установления инвалидности лицу в возрасте до 18 лет и в возрасте 18 лет и старше представлены соответственно в таблицах 3 и 4.
Критерием для установления первой группы инвалидности является нарушение здоровья человека с IV степенью выраженности стойких нарушений функций организма (в диапазоне от 90 до 100%), обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами.
Критерием для установления второй группы инвалидности служит нарушение здоровья человека с III степенью выраженности стойких нарушений функций организма (в диапазоне от 70 до 80%), обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами.
Критерий для установления третьей группы инвалидности – нарушение здоровья человека со II степенью выраженности стойких нарушений функций организма (в диапазоне от 40 до 60%), обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами.
Категория «ребенок-инвалид» устанавливается при наличии у ребенка II, III либо IV степени выраженности стойких нарушений функций организма (в диапазоне от 40 до 100%), обусловленных заболеваниями, последствиями травм и дефектами [12].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В заключение хотелось бы отметить, что инвалидность является новой для конкретного человека юридической категорией, которая предусматривает ряд прав, регламентированных в Федеральном законе от 24.11.1995 № 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» [3]. XXI в. – это век высокой правовой грамотности граждан в целом, в том числе и по вопросам МСЭ. Поэтому врачи, имеющие отношение к сложному и юридически ответственному акту, установления инвалидности, должны в максимальной степени владеть этой информацией.
