ВВЕДЕНИЕ
Сердечно-сосудистые и инфекционные заболевания – наиболее частые причины смерти в диализной популяции пациентов [1]. Программные методы диализа (on-line-гемодиафильтрация (ГДФ), гемодиализ, перитонеальный диализ являются инвазивными медицинскими процедурами и связаны с увеличением риска бактериемии и инфекционного эндокардита (ИЭ) [2]. К возникновению ИЭ у пациентов на программном гемодиализе (ПГД) предрасполагают неадекватный диализ, дегенеративные изменения клапанов сердца и их кальцификация [2], имплантируемые центральные венозные и перманентные диализные катетеры [2–4], частые пункции артериовенозной фистулы или сосудистого протеза, способствующие бактериемии, коморбидность, иммуносупрессия и хроническое воспаление, обусловленные уремией [4].
ИЭ на ПГД, встречающаяся у 2–8% пациентов [3–5], относится к патологии, связанной с длительным медицинским уходом [6], и характеризуется высокой летальностью (до 30%) [2, 4]. ИЭ у пациентов на ПГД вызывается преимущественно грамположительной флорой (S. aureus, коагулазонегативный стафилококк, S. epidermidis и E. faecalis) [3, 4].
Ниже представлено клиническое наблюдение, демонстрирующее развитие ИЭ митрального клапана у пациента, получающего ПГД методом on-line-ГДФ. В данном случае сочетание левостороннего ИЭ с эмболическим синдромом и коронавирусной инфекцией имело относительно благоприятный исход.
ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ
Пациент N., мужчина 59 лет, получает ПГД методом on-line-ГДФ в течение 28 мес.
Данные анамнеза: в апреле 2020 г. пациент был госпитализирован с тяжелым течением коронавирусной инфекции (на 7-е сутки фебрильной лихорадки объем поражения легких соответствовал КТ 2–3, сатурация гемоглобина составляла 92%, тест на COVID-19 был положительный). При обследовании у него была впервые обнаружена уремия (сывороточный уровень мочевины – 39 ммоль/л, креатинина – 1240 мкмоль/л, скорость клубочковой фильтрации по CKD-EPI – 4 мл/ мин). Размеры почек (D и S) составили 82×35 и 83×31 мм, паренхимы почек – 13 и 12 мм. С целью дифференциальной диагностики с острым повреждением почек в рамках COVID-19 была проведена нефробиопсия, выявлен гломерулосклероз. Диагностирована хроническая болезнь почек (ХБП) 5Д стадии. Выяснить генез первичной нефропатии не представилось возможным: в анамнезе пациента отсутствовали артериальная гипертензия, сахарный диабет, мочевой синдром и т.п.
ПГД был начат в стационаре через перманентный диализный катетер во внутренней яремной вене, после излечения от COVID-19 продолжен амбулаторно. Переносимость ПГД была удовлетворительной, однако параметров адекватности диализа пациент периодически не достигал по причине ограничения скорости кровотока по перманентному диализному катетеру. Несмотря на прием фосфатсвязывающих препаратов, отмечалась постоянная умеренная гиперфосфатемия (> 2 ммоль/л). Перманентный катетер был эксплантирован больному в марте 2021 г. после формирования артериовенозной фистулы области левой локтевой ямки, и в дальнейшем ПГД проводился через нее.
В мае 2021 г. при плановом эхокардиографическом (ЭхоКГ) исследовании у пациента были выявлены умеренная эксцентрическая гипертрофия левого желудочка, неспецифические дегенеративные изменения клапанов сердца и аорты, незначительная митральная и аортальная регургитация при сохраненной фракции выброса и нормальных размерах полостей сердца.
В сентябре 2022 г. пациент отметил повышение температуры тела до 39 °C с ознобом, выраженную общую слабость, боль в суставах, появление одышки при минимальной физической нагрузке, эпизод нарушения сознания и дезориентации в пространстве и времени, в связи с чем был госпитализирован.
За несколько недель до госпитализации пациенту производилась экстракция кариозных зубов с целью дальнейшего протезирования в рамках подготовки к трансплантации почки. В анамнезе имелась аллергическая реакция на антибактериальные препараты группы цефалоспоринов.
Данные осмотра: кожные покровы цвета «кофе с молоком», сухие, «+» симптом Лукина–Либмана (единичные петехии на переходной конъюнктиве нижнего века справа), кариозные зубы. Температура тела 37,0 °С, частота сердечных сокращений 78 уд./мин, ритм правильный, артериальное давление 140/80 мм рт.ст. Тоны сердца ясные, при аускультации сердца выслушивается систолический шум в проекции митрального клапана, проводящийся в подмышечную область. Частота дыхательных движений 20/мин, в легких жесткое дыхание, хрипов нет. При пальпации определяются умеренные гепатомегалия и спленомегалия, подтвержденные при компьютерной томографии (выполнена по рекомендации кардиохирурга для исключения абсцесса селезенки).
При дополнительном обследовании были выявлены признаки системного воспалительного процесса: высокие уровни прокальцитонина, высокочувствительного С-реактивного белка (вчСРБ), ферритина (2499 нг/мл, N 30–400 нг/мл) и повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Значения и динамика лабораторных показателей пациента представлены в таблице.
При посеве крови на стерильность была однократно выделена культура S. aureus (MRSA, чувствительный к ванкомицину и левофлоксацину).
По данным трансторакальной ЭхоКГ определялись вегетации на задней створке митрального клапана размером 2,5×1,9 см (рис. 1), тяжелая митральная недостаточность, легочная гипертензия III ст. При рентгенографии органов грудной клетки были обнаружены умеренно выраженные застойные явления в легких.
Через несколько дней от момента госпитализации у пациента наблюдалось появление очаговой мозговой симптоматики в виде появления асимметрии лица, сглаженности правой носогубной складки, опущения правого угла рта, дизартрии, девиации языка. При магнитно-резонансной томографии (МРТ) были выявлены признаки инфаркта мозга в бассейне корковых ветвей правой среднемозговой артерии (ПСМА), лакунарные инфаркты мозга в бассейне левой среднемозговой артерии (ЛСМА) и в вертебробазилярном бассейне (ВББ). Рецидив нарушений мозгового кровообращения был отмечен через неделю от первого эпизода в виде нарастания симптомов неврологического дефицита и появления гипестезии правой верхней конечности.
Таким образом, у пациента имелись диагностические критерии, соответствующие определенному ИЭ с локализацией на митральном клапане, а именно большой диагностический DUKE-критерий (флотирующая структура на митральном клапане, тяжелая степень регургитации) и 4 малых: фебрильная лихорадка, наличие предрасполагающего фактора в виде пункций АВФ во время диализа, сосудистые феномены: микробная эмболия в сосуды головного мозга по данным МРТ – инфаркты мозга в бассейнах ПСМА и ЛСМА и ВББ, а также однократное выделение из крови культуры S. aureus.
Пациенту была назначена антибактериальная терапия с учетом возбудителя и аллергии на цефалоспорины в анамнезе: левофлоксацин 1 г/сут внутривенно в течение 10 дней и ванкомицин 2 г/ сут внутривенно с эффектом в виде нормализации температуры, снижения уровней прокальцитонина и вчСРБ. Была продолжена коррекция анемии препаратами трехвалентного железа. На 17-й день у пациента развился инфаркт головного мозга, вероятно, кардиоэмболического генеза, в связи с чем он оказался в отделении реанимации (рис. 2).
На 20-й день у пациента были отмечены рецидив лихорадки до 37,5 °С и повышение уровня воспалительных маркеров (табл.). После выполнения ПЦР-теста на COVID-19, который оказался положительным, к лечению был добавлен ремдесвир 100 мг/сут. При ЭхоКГ, проведенной на 24-й день, в основании задней створки митрального клапана определялась гиперэхогенная структура с анэхогенным центром d=1,85 х 1,37 см, предположительно указывавшая на абсцесс створки клапана (рис. 3).
На фоне присоединения коронавирусной инфекции в течение нескольких дней у пациента наблюдалось нарастание тревоги, появление психомоторного возбуждения и агрессии. По результатам консультации психиатра были диагностированы органическое тревожное расстройство, органическое заболевание головного мозга сложного генеза. На 31-й день при контрольной ЭхоКГ существенной динамики данных не наблюдалось. Пациент подписал отказ от госпитализации и был выписан на амбулаторный этап с рекомендациями.
На амбулаторном этапе у пациента развился кандидоз ротовой полости, купированный назначением флуконазола. На 13-й день поле выписки на фоне приема двух антибиотиков (моксифлоксацин + клиндамицин) была отмечена острая аллергическая реакция по типу генерализованной крапивницы (рис. 4А), которая была купирована кратковременным назначением преднизолона и антигистаминных средств в течение 5 сут (рис. 4Б). Антибактериальные препараты были отменены. Самочувствие пациента оставалось относительно удовлетворительным.
По данным контрольной ЭхоКГ, размеры абсцесса задней створки митрального клапана остались прежними. Кардиохирургом было рекомендовано оперативное лечение (показания – внутрисердечный абсцесс, эмболия сосудов мозга), от которого пациент категорически отказался. При очередном лабораторном контроле отмечалось дальнейшее снижение маркеров системной воспалительной реакции (см. табл.).
ОБСУЖДЕНИЕ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Течение ИЭ у наблюдавшегося пациента соответствует всем описанным в литературе особенностям «диализного» ИЭ: проблемы сосудистого доступа в качестве источника бактериемии, стафилококковая этиология (со свойственными этому возбудителю быстрым темпом развития клапанной деструкции и формирования порока), исходные дегенеративные изменения клапанов на фоне кальциево-фосфорных нарушений, обусловленных гиперпаратиреозом при уремии.
Отдельного обсуждения заслуживают «входные» ворота для инфекции при ИЭ. В представленном наблюдении в качестве источника бактериемии следует рассматривать пункции артериовенозной фистулы и экстракции кариозных зубов. Согласно результатам недавно опубликованного исследования, не установлено существенного повышения риска развития ИЭ у пациентов на ПГД вследствие стоматологических вмешательств; напротив, санация полости рта у диализных пациентов рекомендована и должна проводиться без излишних опасений [7]. О вероятной роли повторных пункций артериовенозной фистулы как источника бактериемии свидетельствуют выявление S. aureus по результатам анализа крови на гемокультуру, быстрый темп развития клапанного порока и формирование внутрисердечного абсцесса, характерные для указанного возбудителя.
Типичным осложнением левостороннего ИЭ стал кардиоэмболический инфаркт головного мозга. К особенностям описанного случая следует отнести дважды перенесенную пациентом на протяжении короткого периода времени коронавирусную инфекцию: до развития ИЭ и в разгар заболевания. Взаимосвязи ИЭ и COVID-19 еще предстоит изучить в деталях. Однако, согласно имеющимся публикациям, очевидны неблагоприятные аспекты такого сочетания вирусной и бактериальной инфекций, к которым следует отнести иммуносупрессию, в том числе из-за компонентов терапии COVID-19 [8], коагулопатии и висцеральные поражения, присущие обоим заболеваниям [8, 9], несвоевременную диагностику ИЭ в период пандемии COVID-19 [9]. Несмотря на серьезный неблагоприятный профиль коморбидности (хроническая болезнь почек 5 ст., диализ, COVID-19), а также ограничения лечения (недостаточность антибактериальной терапии из-за поливалентной аллергии, отказ от кардиохирургического лечения при наличии показаний), исход ИЭ у пациента оказался относительно благоприятным, хотя при этом сохраняется высокий риск рецидива клапанной инфекции.
Таким образом, пациенты, получающие лечение ПГД, относятся к группе высокого риска развития ИЭ. Наличие лихорадки неясного генеза у диализных пациентов диктует необходимость включения в диагностический план ИЭ и раннего проведения ЭхоКГ. При назначении антибактериальной терапии ИЭ на ПГД необходимо учитывать режим диализа и помнить о необходимости коррекции доз лекарственных препаратов. Междисциплинарное взаимодействие при ведении пациентов с ИЭ на диализе предполагает обязательное участие нефролога в составе «команды ИЭ».
