АКТУАЛЬНОСТЬ
Симптомные инфекции мочевых путей (пиелонефрит, цистит) становятся частыми причинами обращения к врачу-терапевту, тогда как бессимптомная бактериурия (ББУ) обычно выявляется либо случайно, либо при скрининге у отдельных групп пациентов с высоким риском развития симптомной инфекции. Результаты эпидемиологических исследований микробного спектра и чувствительности к антимикробным препаратам (АМП) возбудителей ИМП свидетельствуют о глобальном нарастании резистентности к этой группе лекарственных средств [1–4]. Это явилось основанием для переосмысления стратегии и тактики эмпирической терапии ИМП: пересмотра препаратов первого и альтернативного выбора, отказа от длительного лечения рецидивирующих ИМП субтерапевтическими (половинными) дозами АМП, отказа от фторхинолонов при лечении неосложненных цистита и ББУ [2, 5–7]. Результаты эпидемиологических и клинических исследований свидетельствуют также о низком риске развития симптомных ИМП у большинства пациентов с ББУ, следствием чего стало ограничение применения антибиотиков при ББУ [8, 9].
При лечении острых ИМП допускается клиническое выздоровление без микробиологического, т.е. с сохранением ББУ; в связи с этим необходим окончательный отказ от понятия «латентное воспаление». Снижению нарастания резистентности способствует рациональный эмпирический выбор АМР, исходя из его чувствительности, резистентности, экологической безопасности. Такие изменения стратегии и тактики лечения ИМП отражены одобренных Минздравом России клинических рекомендациях (КР) Общества урологов «Цистит» (2021) и «Пиелонефрит» (2019), а также в одобренных Российским национальным медицинским обществом терапевтов (РНМОТ) методических рекомендациях для терапевтов «Инфекции мочевых путей» (2022) [7, 10].
В клинической практике очень важно разграничение активной (симптомной) и неактивной (бессимптомной) ИМП, так как от этого зависит, назначать ли пациенту АМП или нет. Наличие бактерий в моче не является показателем симптомной ИМП. К симптомной ИМП относятся эпизод острой инфекции, рецидив и новая реинфекция (de novo). Острая ИМП (острый цистит или пиелонефрит) диагностируется в том случае, если она появилась впервые, рецидив – при ее возникновении в течение 3 мес после выздоровления от первого эпизода (обычно она вызвана тем же штаммом уропатогенов), реинфекция (de novo) – при возникновении спустя 3 мес после предыдущего эпизода (обычно вызвана новым штаммом возбудителя). К бессимптомной ИМП относят ББУ даже в сочетании с лейкоцитурией; в большинстве случаев она не подлежит антимикробной терапии [7–9].
В связи с вышесказанным необходимо использовать в клинической практике классификацию ИМП, рекомендуемую ассоциациями терапевтов и врачей общей практики стран Европы и Америки, в соответствии с которыми «хронический пиелонефрит» не существует (как и «хроническая пневмония»), поскольку симптомная ИМП потенциально излечима в 99% случаев. Поэтому рекомендуется всегда считать каждый эпизод симптомной ИМП острым и ставить целью терапии достижение выздоровления – клинического и микробиологического (с эрадикацией возбудителя). У пожилых пациентов, лиц с нарушением иммунитета или урологическими заболеваниями с нарушением уродинамики допустимо достижение клинического выздоровления без микробиологического (с сохранением ББУ). Поскольку ББУ не подлежит АМТ в большинстве случаев, не следует использовать термин «латентное воспаление» при наличии бактерий в моче, даже в сочетании с лейкоцитурией, так как ББУ в подавляющем большинстве случаев не несет риска симптомной ИМП [7–9].
ЭТИОЛОГИЯ, ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ
Основным возбудителем симптомных ИМП и ББУ выступает кишечная группа грамотрицательных бактерий. В структуре возбудителей преобладает кишечная палочка (до 70–80%), реже встречаются клебсиелла, протей, синегнойная палочка, энтерококк и другие микробы, которые проникают в мочевые пути восходящим путем через уретру. Возможен и гематогенный путь проникновения микробов: в таком случае возбудителями ИМП чаще являются золотистый стафиллококк или кандида [2, 7, 11, 12].
ИМП во все возрастные периоды жизни болеют в основном женщины, что связано с анатомическими особенностями уретры и ее близостью к анальному отверстию. Поэтому нередко в литературе ИМП упоминаются в связке с полом: «диагностика ИМП у женщин», «лечение ББУ у женщин», «исследования резистентности уропатогенов у женщин» и т.д. В пожилом возрасте распространенность ИМП среди мужчин возрастает из-за доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Заболеваемость пиелонефритом взрослого населения в России достигает 18% в год, циститом – 25–35%. Частота ББУ достигает 10% у женщин и составляет лишь 0,5% у мужчин; при наличии мочевого катетера и у проживающих в домах престарелых она может возрастать до 60–90% [2, 7–9].
В патогенезе ИМП свою роль играют либо органические нарушения уродинамики (при мочекаменной болезни, аномалиях развития, аденоме предстательной железы), либо дисфункция мочевых путей, либо нарушения иммунитета (при иммуносупрессивной терапии, иммунодефицитных состояниях, сахарном диабете) и снижение уровня гормонов в период менопаузы. В последние годы в патогенезе ИМП большое значение придается нарушениям микробиома мочевых путей [13–15].
КЛАССИФИКАЦИЯ ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ
Поскольку ИМП – синдром, данный термин может быть использован на этапе диагностики. После обследования он должен быть заменен на нозологический диагноз. При первом эпизоде ИМП ставится диагноз острого цистита или острого пиелонефрита. В случае повторной ИМП речь идет о рецидиве заболевания, если оно развилось в течение 3 мес после первого эпизода, или об остром пиелонефрите, если симптомная ИМП развилась позже 3 мес после первого эпизода. Рецидивирующий пиелонефрит со временем завершается формированием тубулоинтерстициального фиброза, и в таком случае вне рецидива ставится клинический диагноз хронического тубулоинтерстициального нефрита (ХТИН).
Правомочность хронического цистита подтверждается урологами, и одним из его критериев выступает утолщение стенки мочевого пузыря. Указание локализации пиелонефрита (право- или левосторонней) обосновано при развитии осложнений (абсцесса, карбункула и др.); в таком случае пациент подлежит ведению и лечению (возможно, хирургическому) урологами. В то же время неосложненный пиелонефрит входит в компетенцию терапевта: он всегда двухсторонний, и поэтому указание стороны поражения в этом случае не требуется. Урологи рекомендуют выделять «первичный» и «вторичный» пиелонефрит (соответственно при отсутствии или наличии нарушений уродинамики или урологических заболеваний), но эти заболевания или нарушения уродинамики и так должны быть отражены в диагнозе [7, 10, 16, 17].
Классификация ИМП по разным критериям отражена в таблице.
Примеры диагноза:
1. Острый внебольничный неосложненный пиелонефрит.
2. Острый нозокомиальный пиелонефрит, осложненный абсцессом нижнего полюса левой почки.
3. Обострение хронического цистита.
4. Хронический тубулоинтерстициальный (постинфекционный) нефрит.
КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ И ОБСЛЕДОВАНИЕ
Критерии диагноза острого неосложненного цистита: типичная клиника в сочетании с лейкоцитурией и бактериурией (отсутствие не принимается во внимание) или положительным нитритным или эстеразным тестом. Критерии диагноза рецидива цистита те же, при условии исключения альтернативных заболеваний.
Обследование при неосложненном цистите: общий анализ крови и мочи (ОАК и ОАМ), бактериоскопия осадка мочи или нитритный тест на бактериурию. Бактериологическое исследование мочи проводится только по показаниям: неясный диагноз, подозрение на резистентную флору, рецидивирующая инфекция или осложнение, предшествующие эпизоды острого цистита с инфицированием не Е. coli, беременность. При сборе мочи для бакпосева необходимо исключить возможность ложноположительного результата из-за влагалищного загрязнения.
При осложненном цистите обследование дополняется ультразвуковым исследованием (УЗИ) мочевого пузыря и консультацией специалистов по показаниям.
Критерии диагностики неосложненного пиелонефрита: «золотым стандартом» будет типичная клиника заболевания в сочетании с лейкоцитурией и бактериурией (отсутствие не принимается во внимание) или положительным нитритным или эстеразным тестом, ОАК в пределах нормы и УЗИ почек с характерными изменениями, исключающими альтернативные заболевания. Обследование: ОАК, ОАМ (включает бактериоскопию осадка мочи или один из тестов на бактериурию и лейкоцитурию), УЗИ почек, определение креатинина сыворотки крови. Если диагноз не вызывает сомнения, у пациента ранее были эпизоды ИМП и нет симптомов альтернативных заболеваний и отягощающих факторов, бакпосев мочи можно не проводить, поскольку частота обнаружения бактерий в моче низкая (50–90%), и диагноз ставится независимо от результатов бакпосева мочи.
Диагностические критерии при осложненном или рецидивирующем пиелонефрите: клиника тяжелого пиелонефрита, высокая лихорадка в сочетании с пиурией и бактериурией (учитывается только положительный результат) и/или положительным нитритным или эстеразным тестом, наличием изменений в ОАК (лейкоцитоз, сдвиг лейкоформулы влево, высокая скорость оседания эритроцитов). Обследование включает определение креатинина крови, УЗИ почек (для выявления обструкции мочевых путей и/или очаговой неоднородности паренхимы и/или увеличения размеров почки), бакпосев мочи, оценку глюкозы плазмы крови, тест на беременность, гинекологический осмотр в зеркалах, тесты для выявления инфекций, передающихся половым путем, ВИЧ и гепатитов, консультации специалистов. При подозрении на развитие осложнений, требующих урологического вмешательства, рецидиве инфекции и отсутствии ответа на АМТ, кроме УЗИ мочевого пузыря, проводят по показаниям УЗИ органов малого таза, цистоскопию, компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ), урофлоуметрию и при подозрении на сепсис бактериологическое исследование крови.
Критерием ББУ служит обнаружение при бакпосеве мочи одного и того же штамма бактерий в отсутствие клинических проявлений ИМП и изменений со стороны мочевых путей: у женщин в титре ≥105 КОЕ/мл не менее чем в двух образцах средней порции мочи, взятых с промежутком более 24 ч; у мужчин – при однократном выделении бактериального штамма ≥103 КОЕ/мл, а также при однократном выделении бактериального штамма ≥102 в моче, взятой при катетеризации мочевого пузыря. ББУ выявляется либо случайно, либо при целенаправленном обследовании, например у беременных или при предстоящем оперативном вмешательстве на мочевых путях с нарушением целостности слизистой оболочки. При невозможности микробиологического исследования мочи для выявления ББУ допустимо обнаружение бактерий при бактериоскопии мочи.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПРИ ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ
Жалобы при ИМП зависят от инфицированного органа, но при этом можно выделить общие симптомы: слабость, боль в пораженном органе, дизурию (учащенное и болезненное мочеиспускание). Для пиелонефрита характерна триада симптомов: боль в пояснице или подреберье (без иррадиации), лихорадка (от субфебрильной до фебрильной) или познабливание, дизурия. При цистите отмечаются учащенное болезненное мочеиспускание, позывы к мочеиспусканию (тенезмы), боль в надлобковой области, помутнение мочи, лихорадка, слабость; температура тела чаще нормальная. При ББУ жалоб нет.
Анамнез: при обследовании пациента важно знать, новая ли это ИМП или рецидив. Если ИМП возникла впервые, то микробиологическое исследование мочи не проводится. При рецидиве, напротив, этот метод показан для идентификации возбудителя и подбора целенаправленной антимикробной терапии. При наличии в анамнезе урологических заболеваний, аномалий развития, камней, катетеризации, обструкции или рефлюксов потребуются инструментальные исследования. Уточняются наличие беременности (с целью подбора препаратов, не имеющих тератогенного эффекта), особые состояния (пожилой возраст, сахарный диабет, иммуносупрессия), недавний прием антибиотиков, предшествующие уропатогены.
Данные физикального обследования: при пиелонефрите температура тела фебрильная или субфебрильная, выявляются напряжение и болезненность при пальпации в костовертебральном углу [углах] в проекции почек или в подреберьях, положительный симптом Пастернацкого. К симптомам утяжеления процесса и развития осложнений относят нарастание лихорадки, профузный пот, головную боль, анорексию, тошноту, рвоту. При цистите температура тела обычно нормальная. Пальпация в надлобковой области может быть болезненна. При ББУ физикальные симптомы отсутствуют.
ОБСЛЕДОВАНИЕ ПО ПОКАЗАНИЯМ
1. Бактериологическое исследование мочи показано в следующих случаях: а) в отсутствие улучшения в клинической картине и изменений в моче через 5–7 дней от начала лечения симптомной ИМП; б) при рецидиве ИМП; в) при осложненной ИМП; г) пиелонефрите у госпитализированных пациентов; д) при ББУ или симптомных ИМП у беременных; е) если диагноз неясен, либо есть вероятность присутствия необычного или резистентного микроорганизма, либо пациент был недавно инфицирован не Е. coli или получал АМТ. Нужно иметь в виду, что уропатоген высевается не всегда, т.е. возможен ложноотрицательный результат. При симптомной ИМП диагностически значимой является любая концентрация грамотрицательных возбудителей.
2. Биохимический анализ крови осуществляется при рецидивирующем и/или осложненном течении пиелонефрита, нозокомиальной ИМП и обструкции мочевых путей, у пациентов в стационаре. Он включает следующие показатели: мочевину и креатинин сыворотки крови, у больных сахарным диабетом или при подозрении на него – глюкозу сыворотки крови, при отсутствии лихорадки и лейкоцитоза – С-реактивный белок.
3. Бактериологическое исследование крови проводится при лихорадке с лейкопенией, отдаленных очагах инфекции, иммунодефицитных состояниях; у 1/3 пациентов этот метод при сочетании с бакпосевом мочи увеличивает идентификацию возбудителя до 97,6%.
4. Тесты для исключения инфекций, передаваемых половым путем показаны при развитии инфекции после незащищенного полового контакта.
5. Тест на беременность проводится при подозрении на нее.
6. УЗИ мочевого пузыря или малого таза выполняют при рецидивирующем цистите, отсутствии ответа на антимикробную терапию, подозрении на нарушения уродинамики, урологические заболевания.
7. Радиоизотопная реносцинтиграфия применяются для выявления функциональных и структурных изменений в почках при рецидивирующем пиелонефрите.
8. Обзорная и экскреторная урография (ЭУ), КТ, МРТ проводятся, если данные УЗИ и радиоизотопной ренографии оказались неинформативными. ЭУ у небеременных используется вне обострения пиелонефрита, при обострении – только по жизненным показаниям. ЭУ противопоказана при остром повреждении почек и ХБП 4–5 стадии. МРТ назначается при подозрении на осложнения, требующие урологического вмешательства. При беременности предпочтительны УЗИ и МРТ. Мультиспиральная КТ показана при сохранении лихорадки более 72 ч от начала терапии, для исключения камней, структурных изменений, абсцессов почки или паранефрального пространства.
9. Цистоскопию выполняют для уточнения причины обструкции.
10. Консультации специалистов: около 3–6% больных с рецидивами нуждаются в консультации уролога (при обструкции мочевых путей, гнойных осложнениях, мочекаменной болезни, заболеваниях мужских половых органов, подозрении на новообразование). Консультация гинеколога рекомендована для исключения абдоминального или пельвикального процесса, невролога – для исключения нейрогенной дисфункции мочевых путей и мочевого пузыря, дерматовенеролога – при подозрении на инфекции, передающиеся половым путем, инфекциониста – при подозрении на другие инфекции.
ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ
Лечение симптомных ИМП всегда начинают с эмпирической терапии, при эффективности такой терапии продолжают ее до выздоровления (даже выявленная устойчивость уропатогена к антимикробному препарату in vitro не требует смены антибиотика, если терапия эффективна). При неосложненной ИМП антимикробная терапия назначается сразу после установления диагноза, без ожидания результатов бакпосева мочи; при осложненной – только после устранения обструкции мочевых путей (из-за опасности бактериотоксического шока при попадании токсинов в кровь).
Выбор антибиотика определяется, исходя из вероятного уропатогена и его чувствительности и резистентности к АМП по данным эпидемиологических исследований в данном регионе, а также с учетом ряда факторов, которые могут повлиять на выбор антибактериального лекарственного средства: беременности и кормления грудью; приема других препаратов (на предмет лекарственной совместимости); аллергологического анамнеза; предшествующего лечения антибиотиками (при рецидиве ИМП не рекомендуется назначать тот же препарат); недавнего путешествия (вероятность заражения резистентным микроорганизмом); контакта с инфицированным человеком, принимающим антибиотики (возможность заражения резистентным микроорганизмом); наличия у женщин в прошлом ББУ.
Лечение острого цистита проводится эмпирическим препаратом в течение 3–5 дней и увеличивается до 7 дней при рецидиве, возрасте старше 65 лет, цистите у мужчин, беременности, сахарном диабете, использовании спермицидов и диафрагм. Показаны обильное питье (более 1,5–2,0 л/сут), диета с исключением острой пищи и крепких бульонов, алкоголя, отказ от половых контактов.
К препаратам первой линии для лечения острого цистита относятся фуразидин (фурамаг) по 0,05–0,1 г 3 раза/сут либо нитрофурантоин (фурадонин) по 0,1 г 3–4 раза/сут либо фосфомицин 3 г однократно [18, 19]. При непереносимости препаратов первой линии в качестве АМП второй линии (альтернативных) назначаются цефалоспорины III поколения: цефтибутен 400 мг 1 раз/сут или цефиксим 400 мг 1 раз/сут [20]. Фторхинолоны в соответствии с КР Российского общества урологов (2021) исключены не только из основных, но и альтернативных препаратов из-за высокого уровня резистентности микроорганизмов, повышенного риска Clostridium difficile-ассоциированного колита, а также из-за большого числа серьезных побочных эффектов [2, 5–7, 18, 21]. При неосложненном цистите не рекомендуется назначение ампициллина, амоксициллина, ко-тримоксазола из-за высокого уровня резистентных к ним уропатогенов [2, 22].
При рецидиве цистита продолжительность лечения увеличивают до 7 дней. Начинают с эмпирической терапии препаратами, не применявшимися при первом эпизоде цистита: до начала терапии необходимо отправить мочу на бакпосев для целенаправленного выбора следующего АМП в случае неэффективности терапии. При этом могут назначаться любые антимикробные препараты с учетом общих противопоказаний. Пациентам с рецидивирующим циститом рекомендуется назначение фосфомицина в дозе 3 г 1 раз через 10 дней, на протяжении 3 мес [18], пациенткам с посткоитальном циститом – фуразидина калиевой соли с карбонатом магния 50–100 мг на ночь [23, 24, 26].
Лечение внебольничного неосложненного пиелонефрита выполняют в амбулаторных условиях АМП для приема внутрь. Начинают с эмпирической терапии длительностью 10–14 дней. Смена антибиотика в процессе лечения при его эффективности не требуется. К препараты первой линии в данном случае относятся фторхинолоны: ципрофлоксацин 500 мг 2 раза/сут, левофлоксацин 500 мг 1 раз/сут, офлоксацин 200 мг 2 раза/сут. Альтернативными препаратами являются цефтибутен или цефиксим по 400 мг 1 раз/сут, амоксициллин/клавулановая кислота 500 мг/125 мг 3 раза/сут [2, 16, 18, 24, 25].
Лечение осложненного или нозокомиального пиелонефрита осуществляется в стационаре. Терапия ступенчатая: в течение 3–5 дней антибиотик вводят парентерально, при стабилизации состояния переходят на пероральный прием. При эмпирическом выборе препарата следует по возможности предположить возбудителя с учетом наличия очагов инфекции или недавнего проведения инвазивных процедур, например катетеризации. Препаратами первого ряда при осложненном или нозокомиальном пиелонефрите служат фторхинолоны внутрь или внутривенно: ципрофлоксацин по 0,1–0,2 г 2 раза/сут, офлоксацин по 0,2 г 2 раза/ сут, пефлоксацин по 0,4 г 2 раза/сут, норфлоксацин (внутрь) по 0,4 г 2 раза/сут, левофлоксацин по 0,5 г 1 раз/сут. При противопоказаниях к ФХ назначаются альтернативные препараты: защищенные β-лактамные антибиотики внутривенно – ампициллин + сульбактам по 1,0 г 2 раза/ сут, амоксициллин + клавулановая кислота по 1,2–2,4 г 3–4 раза/сут, тикарциллин+ клавулановая кислота по 3,1 г каждые 4–8 ч, пиперациллин + тазобактам 2–2,25–4,5 г в 3–4 введения, цефоперазон + cульбактам по 1,0–2,0 г 2 раза/сут; цефалоспорины III–IV поколения парентерально – цефотаксим или цефтриаксон или цефепим или цефпиром по 1,0 г 2 раза/сут; аминогликозиды парентерально – гентамицин или тобрамицин по 2–3 мг/кг/сут (160–240 мг/cут) в режиме 1–2 инъекции в сутки в течение 7–10 дней и др.
Возможна также комбинированная антимикробная терапия: цефоперазон + cульбактам внутривенно 2–4 г/сут в два введения до 8 г/сут цефалоспорины/аминопеницилины + фторхинолоны, гентамицин + ампициллин, гентамицин + цефалоспорины [2, 10].
Контроль эффективности терапии осуществляется через 3 дня: при неэффективности лечения либо увеличивают дозу АМП, либо меняют препарат, либо назначают второй антибиотик. После получения результатов бактериологического исследования мочи при необходимости (в отсутствие эффекта от эмпирической терапии) переходят на целенаправленную терапию. Общая длительность терапии составляет не менее 14 дней [2, 16, 25].
Лечение ББУ: поскольку это состояние не считается заболеванием, скрининг и антимикробная терапия по результатам бакпосева проводятся только у пациентов с высоким риском развития симптомных ИМП и осложнений. К группам пациентов с показаниями к скринингу относятся: 1) беременные во II триместре (лечение в течение 4–7 дней, при рецидиве – более длительно); 2) пациенты перед проведением инвазивной урологической или гинекологической операции либо процедуры с нарушением целостности слизистой оболочки (однократный прием антибиотика в день манипуляции или еще в течение 48 ч после нее); 3) пациенты после удаления мочевого катетера с сохранением ББУ более 48 ч [8, 9].
Повышению эффективности антимикробной терапии при рецидивирующих ИМП могут способствовать назначение эстрогенов в постменопаузе; иммунотерапия лизатом бактерий E. сoli (препарат Уро-ваксом, содержащий лиофилизат 18 штаммов кишечной палочки) по 1 капсуле 1 раз/сут курсом от 10 дней до 3 мес; применения фитопрепарата, содержащего золототысячник, корень любистока, листья розмарина обыкновенного, в дозе по 2 таблетки (или по 50 капель) 3 раза/сут в течение 3 мес [21, 27–29].
ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ТЕРАПИИ ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ У БЕРЕМЕННЫХ
При ведении беременных пациентов исключаются лучевые (рентгенорадиологические) методы диагностики, которые проводят только по жизненным показаниям. Лечение симптомных ИМП осуществляется эмпирически подобранными АМП, но перед ее началом проводят бакпосев мочи для коррекции терапии в случае ее неэффективности. Эмпирический выбор препарата основывается на его безопасности в соответствии с критериями FDA. При отсутствии осложнений и/ или угрозы прерывания беременности и возможности тщательного наблюдения за беременной лечение внебольничной ИМП может выполняться в амбулаторных условиях антибактериальными средствами для приема внутрь. При невозможности получать препараты внутрь (тошнота, рвота) необходима госпитализация пациентки в стационар. Продолжительность лечения такая же, как у небеременных [29].
Cкрининг на ББУ проводят во II триместре беременности, он включает ОАМ с бактериоскопией и бакпосев мочи. Лечение назначается по результатам бакпосева препаратами, разрешенными к применению. При терапии ББУ и цистита препаратами первого выбора служат фосфомицина трометамол (монурал) 3 г однократно, нитрофурантоин по 50–100 мг 2–3 раза/сут в течение 3–5 дней. Альтернативными препаратами являются цефтибутен или цефиксим по 400 мг 1 раз/сут, амоксициллин/клавулановая кислота 500 мг/125 мг 3 раза/сут в продолжение 5–7 дней [29].
При неосложненном пиелонефрите к препаратам первой линии относятся цефиксим или цефтибутен по 400 мг 1 раз/сут в течение 10–14 дней; амоксициллин/клавулановая кислота по 500 мг/125 мг 3 раз/сут; длительность терапии составляет 7 дней [18–20]. При осложненном пиелонефрите начинают с эмпирической парентеральной терапии с переходом при необходимости на целенаправленную терапию после получения результата бакпосева. В зависимости от тяжести состояния, предполагаемого возбудителя возможен выбор сразу в пользу альтернативных препаратов. Препаратами первой линии служат цефотаксим или цефтриаксон по 1 г 1–2 раза/сут внутривенно или внутримышечно, амоксициллин/клавулановая кислота по 875 мг/125 мг 2 раза/сут; длительность терапии – не менее 14 дней. Альтернативными препаратами являются азтреонам по 1 г 1 раз/сут внутривенно, цефоперазон/сульбактам 2–4 г внутривенно 3 раза/сут, гентамицин (по жизненным показаниям) внутривенно или внутримышечно по 3–5 мг/ кг 1 раз/сут (не более 7 дней) в сочетании с цефалоспоринами III поколения или защищенными аминопенициллинами [30].
ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ У ПОЖИЛЫХ
Повышение частоты ИМП у пожилых людей обусловлено нарушениями иммунитета, сопутствующими заболеваниями, прежде всего сахарным диабетом, аденомой предстательной железы, мочекаменной болезнью, а также недостаточным соблюдением гигиены. Клиническая картина пиелонефрита в этой возрастной группе может быть типичной или стертой, характерно рецидивирующее течение заболевания. При обследовании и лечении пожилых пациентов необходимо учитывать коморбидные заболевания, получаемую терапию и функцию почек. Продолжительность лечения должна быть минимальной с целью снижения риска побочных эффектов. Допустимо достижение клинического излечения без микробиологического [31].
КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ ПРИ ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ
При активной ИМП или ее рецидиве (пиелонефрите, цистите) критерием излечения считается клиническое выздоровление с эрадикацией возбудителя или без эрадикации (у пожилых, у лиц с урологической патологией или иммунодефицитом). При рецидивирующем цистите или пиелонефрите целью терапии является удлинение межрецидивного периода, при ББУ в группах пациентов с высоким риском симптомной ИМП – эрадикация возбудителя, предупреждение симптомной ИМП [2, 7, 11].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) уже с 2012 г. призывает к использованию антибиотиков только в тех случаях, когда это действительно необходимо. Рациональное применение АМП имеет важное значение для улучшения исходов ИМП и здоровья населения в целом, что требует изменений сложившихся стереотипов лечения и соблюдения клинических рекомендаций.
