ВВЕДЕНИЕ
Сахарный диабет 2-го типа (СД 2) – поздно диагностируемое заболевание с длительным бессимптомным периодом гипергликемии, приводящим к развитию диабетических осложнений, которые, как правило, обусловливают тяжесть заболевания и являются причиной высокой инвалидизации и смертности [1]. Метаболические нарушения, возникающие при СД 2, инициируют каскад изменений в сосудистой стенке, вызывающих дисфункцию эндотелия, раннее развитие и прогрессирование атеросклероза, ремоделирование артериального русла и, как следствие, нарушение перфузии органов и тканей [1, 2].
Одно из наиболее частых и серьезных осложнений СД – синдром диабетической стопы (СДС). Главными причинами поражения дистальной части нижних конечностей при СД являются нейропатия, ишемия и инфекция [1]. Независимо от формы СДС всем больным необходима коррекция факторов риска, которая достигается своевременным назначением и постоянным приемом сахароснижающей, липидоснижающей и гипотензивной терапии [3]. Для лечения диабетической нейропатии используются антиоксиданты (тиоктовая кислота), анальгетики (габапентин и др.), местные препараты (капсаицин), прокинетики, витамины группы В. Такое лечение обычно длительное, дорогостоящее, обладает рядом побочных эффектов, что снижает комплаентность пациентов.
Одним из возможных альтернативных способов лечения СДС служит применение ударно-волновой терапии (УВТ). Этот метод заключается в местном воздействии на стопу энергией ударной волны, которая не взаимодействует с лекарственными средствами, назначаемыми пациентам для лечения СД.
УВТ уже давно используется в различных областях медицины. Так, опыт ее применения в урологии и ортопедии составляет несколько десятилетий [4]. Различные уровни энергии ударной волны и схемы лечения используются и для лечения сердечно-сосудистых заболеваний [5–7].
Продемонстрировано, что УВТ стимулирует ангиогенез, увеличивает кровоснабжение в ишемизированных тканях, уменьшает воспаление, улучшает дифференцировку клеток и ускоряет заживление ран [8, 9]. В соответствии с полученными данными УВТ увеличивает высвобождение эндогенного фактора из эндотелиальных клеток и фибробластов, что актвизирует процесс заживления хронических ран. Доминирующую роль в УВТ играет оксид азота (NO) – небольшая молекула с множеством биологических функций. Увеличение синтеза NO считается одним из возможных механизмов, вызывающих сразу после ударной волны улучшение перфузии ишемизированной ткани. Эндолюминальное напряжение сдвига, спровоцированное физическими силами ударной волны, вызывает изменение цитоскелета эндотелиальных клеток, увеличивает активность синтеза NO, модулируя и стимулируя ангиогенез. Количественные и иммуногистологические исследования по оценке ишемии ткани показали более высокую плотность сосудов в группе пациентов, получающих УВТ [10]. Следовательно, NO-опосредованное улучшение перфузии может быть дополнено прорастанием новых сосудов (неоваскуляризацией) в зоне ишемизированной ткани. В ряде исследований установлено, что УВТ сопровождается повышением уровня фактора роста эндотелия сосудов (VEGF – vascular endothelial growth factor) и NO, тем самым препятствуя повреждению сосудистой стенки и способствуя обратному ремоделированию сосудов при диабетической васкулопатии [10, 11].
Цель исследования – оценить эффективность экстракорпоральной УВТ в лечении диабетической стопы у больных СД 2.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В пилотное исследование были включены 17 больных СД 2 и СДС, подписавших информированное согласие. Проведение исследования одобрил межвузовский комитет по этике (протокол № 04-16, 2016 г.).
Критерии невключения в исследование: СД 1-го типа, гипертоническая болезнь III стадии с наличием таких ассоциированных клинических состояний, как острое нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда, фибрилляция предсердий, хроническая сердечная недостаточность, в том числе с сохраненной фракцией выброса левого желудочка, тяжелая хроническая болезнь почек со скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) < 30 мл/мин./1,73 м2, наличие заболеваний периферических артерий, требующих хирургического лечения, а также ранее перенесенное хирургическое лечение заболеваний сосудов нижних конечностей.
Пациентам выполнялись:
- клинический осмотр со сбором жалоб, анамнеза, оценкой факторов риска;
- лабораторное исследование: клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови (глюкоза, гликированный гемоглобин, мочевина, креатинин с последующим расчетом СКФ по формуле CKD-EPI, общий холестерин, холестерин липопротеидов высокой и низкой плотности, триглицериды);
- инструментальное исследование: электрокардиография в 12 общепринятых отведениях, ультразвуковое исследование (УЗИ) артерий нижних конечностей, оценка состояния периферических артерий на приборе VaSeraVS 1500 методом объемной сфигмографии с анализом лодыжечно-плечевого (ЛПИ) и пальце-плечевого (ППИ) индексов, сердечно-лодыжечного сосудистого индекса жесткости CAVI (cardio-ankle vascular index).
Для оценки изменения качества жизни пациентов с СДС до и после лечения проводилось анкетирование с помощью неспецифического опросника качества жизни SF-36 (The Short Form-36). Для диагностики СДС у всех пациентов определялась сенсорная периферическая чувствительность с помощью оценки вибрационной, тактильной, температурной, болевой и проприоцептивной чувствительностей в соответствии с современными рекомендациями [1, 12] и учетом порога чувствительности в зависимости от возраста, наличия/ отсутствия стеноокклюзирующих заболеваний артерий нижних конечностей. Также использовались диагностические шкалы: Мичиганский опросник для скрининга нейропатии (The Michigan Neuropathy Screening Instrument, MNSI), шкала неврологических симптомов (Neurological Symptoms Score, NSS), которая позволяет оценить степень выраженности нейропатии по сумме баллов: 3–4 балла – умеренная; 5–6 баллов – выраженная; 7–9 баллов – тяжелая нейропатия [12].
Для выполнения лечебных сеансов УВТ применяли систему CARDIOSPEC (Medispec, Израиль) – терапевтическую систему, использующую метод экстракорпоральной ударно-волновой реваскуляризации для неинвазивного улучшения кровоснабжения тканей на определенных участках органа (рис. 1). Аппликатор прибора устанавливался в проекции медиальной подошвенной артерии (arteria plantaris medialis) в пяточной области и передвигался по проекции артерии до области большого пальца стопы (рис. 2). Воздействие ударной волной осуществлялось по 40 импульсов на каждую зону площадью 1 см2. Данная методика проведения УВТ была запатентована и подробно описана в патенте «Способ лечения синдрома диабетической стопы до образования язвенного дефекта с использованием экстракорпоральной ударно-волновой терапии» [13].
Противопоказания к проведению УВТ включают онкологические заболевания в зоне воздействия УВТ, тромбоз вен нижних конечностей, нарушение свертываемости крови, прием прямых антикоагулянтов, инфекционные заболевания в острой стадии, развивающиеся гнойные воспаления.
Дизайн исследования
Исследование проходило в течение 12 нед. в три основных этапа.
На первом этапе были проведены отбор пациентов и исходная комплексная клинико-лабораторная оценка, инструментальная диагностика с оценкой структурно-функционального состояния артерий и нейросенсорной чувствительности нижних конечностей.
Второй этап состоял из 3-недельного курса УВТ (по 2 сеанса в неделю, всего 6 сеансов) и включал 6 визитов в соответствии с количеством лечебных процедур. Каждому пациенту воздействовали только на одну стопу, на которой было выявлено максимальное снижение ППИ. Противоположная стопа, на которую не осуществлялось воздействие, анализировалась как контрольная. На каждом сеансе оценивалось наличие или отсутствие побочных эффектов УВТ. По завершению 3-недельного курса УВТ (на 6-м визите) повторно определяли вибрационную, тактильную, температурную, болевую и проприоцептивную чувствительность, оценивали состояние периферических артерий с помощью объемной сфигмографии с определением ЛПИ, ППИ, CAVI.
На третьем этапе выполнялся динамический контроль за пациентами с анализом и оценкой возможных побочных эффектов, нейросенсорной чувствительности, данных объемной сфигмографии через 6, 9 и 12 нед. после включения в исследование. Качество жизни по опроснику SF-36 оценивалось исходно и через 12 нед. наблюдения.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Из 17 участников исследования было 2 (11,8%) мужчин и 15 (88,2%) женщин. Ожирение определялось у 10 (58,8%) человек. Средний возраст пациентов составил 64,9 ± 9,0 года, средний индекс массы тела – 32,3 ± 5,8 кг/м², средняя длительность СД 2 – 12,6 [10,0; 15,0] года, среднее значение уровня глюкозы крови – 9,2 [7,8; 10,2] ммоль/л, средний показатель гликированного гемоглобина (HbA1с) – 7,2 [6,8; 8,1] %. Целевые значения HbA1с были достигнуты только у 10 (58,8%) пациентов, что потребовало консультации эндокринолога и коррекции сахароснижающей терапии.
У всех пациентов (n = 17) была зарегистрирована артериальная гипертензия длительностью 10 [5,0; 20,0] лет. Среднее значение систолического артериального давления составило 156,6 ± 23,6, диастолического – 88,8 ± 8,5 мм рт. ст. Среднее пульсовое давление превышало нормативные значения и равнялось 67,9 ± 18,4 мм рт. ст., что свидетельствовало о повышенной артериальной жесткости. Дислипидемия была выявлена у 16 (94,1%), гипертриглицеридемия – у 10 (58,8%) человек. При этом статины получали только 8 (47,1%) пациентов. Антигипертензивная терапия назначалась в соответствии с актуальными на момент включения в исследование клиническими рекомендациями [14].
Среднее значение ЛПИ составило справа 1,01 ± 0,14, слева – 1,05 ± 0,07, что находилось в пределах нормативных значений. Индивидуальный анализ ЛПИ выявил его патологическое снижение (менее 0,9) у 1 (5,9%), «серую зону» значений (0,91–1,0) – у 3 (17,65%), нормальные величины (1,01–1,30) – у 13 (76,5%) пациентов. По данным УЗИ стенозирующий атеросклероз артерий нижних конечностей был обнаружен у 8 (47,1%) больных: стенозы до 20% – у 1 (5,9%), стенозы от 20 до 40% – у 4 (23,5%), стенозы от 40 до 60% – у 3 (11,8%) человек. Эхо-признаки артериосклероза Менкеберга (артериальный медиакальциноз) были найдены у всех участников исследования.
Как уже говорилось, пациентам с СДС при выявлении ППИ меньше 0,65 проводился 3-недельный курс УВТ по 2 сеанса в неделю. Воздействовали на стопу с минимальным значением ППИ. Противоположная стопа, не подвергшаяся воздействию УВТ, являлась контрольной. Средний показатель ППИ на стопе, подвергавшейся воздействие ударной волной, в начале лечения составил 0,50 ± 0,06. Достоверное увеличение ППИ (рис. 3) по сравнению с исходным значением было отмечено через 3, 6, 9 и 12 нед. от начала лечения и равнялось соответственно 0,65 ± 0,10 (p < 0,001), 0,61 ± 0,10 (p < 0,02), 0,60 ± 0,10 (p < 0,04) и 0,61 ± 0,10 (p < 0,03).
На противоположной стопе, которая была контрольной, средний показатель ППИ в начале лечения был 0,62 ± 0,10 и на всех этапах наблюдения достоверно не изменился – 0,63 ± 0,14, 0,62 ± 0,10, 0,60 ± 0,16 и 0,59 ± 0,16 через 3, 6, 9 и 12 нед. соответственно.
Нарушение вибрационной и тактильной чувствительности до начала курса терапии на стороне воздействия УВТ наблюдалось у всех больных, включенных в исследование. После курса УВТ было отмечено восстановление вибрационной и тактильной чувствительности у 17 (100,0%) пациентов.
Нарушения температурной, болевой и проприоцептивной чувствительности не были выявлены у пациентов ни при включении в исследование, ни после курса УВТ. Также нами был выполнен анализ диагностических шкал диабетической нейропатии. По Мичиганскому опроснику скрининга нейропатии средний балл до лечения составил 9,0 (8,0; 10,0), что свидетельствовало о наличии нейропатии у участников исследования. После лечения средний балл достоверно уменьшился до 6,0 (5,0; 8,0) (р < 0,001).
Средний балл по шкале симптомов нейропатии до УВТ был равен 6,0 (5,0; 7,0). При этом тяжесть нейропатии по данной шкале распределилась следующим образом: умеренная (сумма баллов 3–4) – у 4 (23,5%), выраженная (5–6 баллов) – у 9 (52,9%), тяжелая (7–9 баллов) – у 4 (23,5%) человек. После курса УВТ средний балл достоверно (р < 0,003) уменьшился до 5,0 (4,0; 5,5). Количество пациентов с умеренной нейропатией возросло до 8 (47,1%), выраженная нейропатия была зарегистрирована у 8 (47,1%) пациентов, а количество пациентов с тяжелой нейропатией снизилось до 1 (5,9%).
Качество жизни у пациентов, включенных в исследование, оценивалось посредством неспецифического опросника качества жизни SF-36. Практически по всем компонентам физического здоровья (физическое функционирование, ролевое функционирование, интенсивность боли, общее состояние здоровья) этого опросника и по одному компоненту психологического функционирования (по шкале жизненной активности) наблюдалось достоверное улучшение качества жизни, что, наиболее вероятно, было обусловлено уменьшением интенсивности клинических проявлений СДС (табл.).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, применение 3-недельного курса УВТ у пациентов СД 2 и СДС без язвенного дефекта способствовало улучшению перфузии нижней конечности на стороне воздействия, что сопровождалось достоверным увеличением ППИ на стороне воздействия сразу после завершения курса и сохранением этого эффекта на протяжении 12 нед. На конечности, не подвергшейся воздействию ударной волны, изменений ППИ зафиксировано не было. Побочные эффекты при проведении 3-недельного курса терапии и в течение последующих 12 нед. не отмечались. Кроме того, использование УВТ привело к уменьшению проявлений СДС по шкале симптомов нейропатии Мичиганского опросника, улучшению вибрационной и тактильной чувствительности по данным инструментального исследования, достоверному улучшению качества жизни по компонентам физического функционирования опросника SF-36.
Принимая во внимание социальную и экономическую значимость вопросов лечения и профилактики СДС у больных СД 2, представляется перспективной дальнейшая разработка темы. Отметим, что ранее клинические исследования по влиянию УВТ на диабетическую стопу до образования язвенного дефекта не проводились. Результаты проведенного пилотного исследования позволяют планировать дальнейшие этапы наблюдения с увеличением числа включенных пациентов, выделением отдельной группы контроля, потенциальным воздействием УВТ на обе стопы пациента, дальнейшим анализом сенсорной периферической чувствительности, определением периферических сосудистых индексов, оценкой качества жизни.
