ВВЕДЕНИЕ
Синдром раздраженного кишечника (СРК) – широко распространенное функциональное заболевание нижних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [1]. Патогенез СРК изучен не до конца, в основе его развития лежат различные механизмы: нарушения моторики кишечника, висцеральная гиперчувствительность, нарушение взаимодействия оси «головной мозг – кишечник». Важное значение имеют воспаление слизистой оболочки низкой степени активности и повышение ее проницаемости, изменение состава микробиоты ЖКТ и др. Таким образом, современные данные подтверждают, что любое нарушение функции имеет под собой морфологический субстрат.
Еще в конце ХХ в. известный отечественный патологоанатом Д.С. Саркисов писал, что «чисто функциональных заболеваний и синдромов в природе не существует, все они являются структурно-функциональными, поскольку при электронной микроскопии всегда может быть выявлен их „структурный эквивалент“ на клеточном и субклеточном уровнях (изменения клеточных мембран, нарушения структуры рецепторов и др.)» [2].
Этого же мнения придерживается Drossman D., подчеркивая, что гистологические находки последних лет свидетельствуют о размытости различий между функциональными и органическими изменениями [3]. Отмечается, что нарушения моторики и висцеральной чувствительности запускаются дополнительными факторами, такими как психосоциальные нарушения, инфекции, свой вклад в их развитие вносят также генетическая предрасположенность и образ жизни [4, 5]. В целом в настоящее время СРК рассматривается как полиэтиологическое заболевание со сложными многокомпонентными патофизиологическими механизмами [4–6].
Лечение СРК в связи с гетерогенностью его клинических проявлений представляет сложную задачу и должно быть направлено на ликвидацию ведущих клинических симптомов [7]. Универсальной терапии СРК не существует: те или иные фармакологические препараты, помогая одним больным, оказываются неэффективными у других. При СРК лекарственные средства из различных групп могут использоваться не только курсами, но и/или в режиме «по требованию». Последний вариант рекомендуется пациентам с периодически возникающими симптомами различной интенсивности [8]. При этом в клинической практике зачастую непросто выбрать оптимальную схему терапии, обеспечивающую длительный безрецидивный период СРК [8–10]1. В качестве иллюстрации приводим собственное клиническое наблюдение.
ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ
Пациентка К., 32 года, при обращении предъявляет жалобы на боли в животе, временами «невыносимые», «адские», схваткообразные боли по ходу кишечника, иногда «как будто режут ржавым ножом», ощущение «урчания и переливания» в кишечнике, «бурление, как в испорченной канализационной трубе», вздутие живота, неустойчивый стул (периодически полуоформленный жидкий стул до 4–5 раз в день, с короткими промежутками между актами дефекации в утреннее время – «кишечник просто отказывается нормально работать»). Также периодически возникают императивные позывы на дефекацию.
Симптомы усиливаются несколько раз в неделю, особенно в рабочие дни. Во время отпуска и в выходные дни пациентка чувствует себя лучше.
Отмечает непереносимость некоторых пищевых продуктов («пищевой дневник» ведет в течение двух лет).
Акцентирована на своих переживаниях и жалобах.
Данные анамнеза заболевания: пациентка считает себя больной с 26 лет, когда на фоне выраженного эмоционального стресса ее стали беспокоить боли и вздутие живота. Периодически принимала дротаверин. Дальнейшее ухудшение состояния связывает с перенесенной примерно в тот же период кишечной инфекцией (от госпитализации в инфекционный стационар отказалась, лечилась амбулаторно с применением ципрофлоксацина, сорбентов, дротаверина, повидона, лекарственных трав и биоактивных пищевых добавок).
В последующем неоднократно лечилась по поводу «дисбактериоза», принимала разные препараты (смектит диоктаэдрический, антибиотики, спазмолитики и др.) с незначительным и неустойчивым эффектом.
С 29 лет наблюдает усиление вздутия живота, временами схваткообразные боли по ходу кишечника, ощущение «урчания и переливания» в кишечнике. Результаты обследования в тот период: общий и биохимический анализы крови – без патологии.
Данные колоноскопии: осмотр до селезеночного угла, далее – выраженный болевой синдром, на осмотренных участках патологии не выявлено.
Результаты ультрасонографического исследования кишечника: без патологии. Онкомаркеры не повышены. Микроскопический анализ кала проводился неоднократно по инициативе пациентки – отклонений в соотношении индигенной и условной патогенной микрофлоры обнаружено не было. Концентрация антител к глиадину в пределах референсных значений.
Неоднократно консультировалась у гастроэнтерологов различных медицинских центров. Рекомендованную терапию (итоприд, тримебутин, дротаверин, пробиотики, мебеверин, пинаверия бромид, гиосцина бутилбромид, препараты висмута, рифаксимин и т. п.) часто прекращала принимать самостоятельно через 1–2 нед., так как «не получала от них ожидаемого эффекта». Пациентке неоднократно рекомендовались консультация/лечение у психотерапевта, от которых она категорически отказывалась.
Самостоятельно проходила курсы подводных промываний кишечника, использовала клизмы с озоном, различные биоактивные пищевые добавки, «народные средства».
Последние два года регулярно ведет пищевой дневник, на основе которого исключила из рациона ряд продуктов. Чаще всего отмечает ухудшение состояния при употреблении продуктов определенных производителей (например, колбаса «Молочная» производства одного мясокомбината ухудшает состояние, а такая же марка другого производителя – нет). Такая же картина наблюдается в отношении молочной пищи, сыров и т. п. Принимает настои трав по рекомендации «травника».
Около года назад пациентка перенесла новую коронавирусную инфекцию средней степени тяжести, после чего произошло ухудшение состояния и усиление описанных жалоб; по ее мнению, это было связано с проводившейся терапией и «обострением дисбактериоза».
Аппетит сохранен, вес стабильный.
Данные анамнеза жизни: вредные привычки отрицает.
Аллергологический анамнез без особенностей.
Гинекологический анамнез: менструальный цикл регулярный, по 28 дней. Менструации необильные, по 3–4 дня, умеренно болезненные. Регулярно посещает гинеколога, хронических гинекологических заболеваний нет.
Материально-бытовые условия удовлетворительные. Работает экономистом в крупной компании.
Наследственность по онкопатологии органов пищеварения не отягощена.
Не замужем, детей нет. Использует барьерную контрацепцию, поскольку считает, что в случае рождения ею ребенка «некому будет его растить, если с ней что-то случится, ведь у нее такие проблемы со здоровьем».
При объективном осмотре: рост 165 см, масса тела 65 кг. Со стороны органов дыхания и кровообращения без патологии, артериальное давление 110/70 мм рт. ст., частота сердечных сокращений 74 ударов в минуту. Язык влажный, не обложен. Живот мягкий, пальпаторно – умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки, исчезающее при отвлечении внимания пациентки.
Представленные данные лабораторных и инструментальных исследований, многие из которых пациентка провела по собственной инициативе: показатели общего и биохимического анализов крови, анализа мочи, копрограммы, обмена железа, содержания витамина В12 и витамина D, электролитного состава крови, уровней гормонов щитовидной железы, С-реактивного белка, онкомаркеров, фекального кальпротектина, панкреатической эластазы кала в пределах референсных значений. Тесты на Helicobacter pylori отрицательные, токсины Clostridioides difficile в кале не обнаружены. При посеве кала патогенная микрофлора не выделена.
Электрокардиограмма, колоноскопия с применением наркоза и эзофагогастродуоденоскопия, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек и органов малого таза патологии не выявили.
Таким образом, с учетом имеющихся клинико-анамнестических данных и результатов проведенных исследований пациентке выставлен диагноз: синдром раздраженного кишечника, смешанный вариант.
Лечение: в ходе общения удалось наладить доверительные отношения с пациенткой, применяя определенные приемы: разъяснение сути заболевания, обсуждение терапевтических подходов, постановка реальных целей лечения и т. д. [8]. Пациентка согласилась на консультацию и начала посещать психотерапевта. Даны диетические рекомендации.
Из медикаментозных препаратов для купирования болевого синдрома были выбраны миотропный спазмолитик мебеверин в капсулах пролонгированного высвобождения по 200 мг 2 раза в день на протяжении 4 нед. и смектит диоктаэдрический по 3,0 г 3 раза в день в течение 7 дней.
Через 4 нед. при повторном посещении пациентка стала более спокойной, жалобы описывала без излишней эмоциональности. Стул нормализовался: оформленный, 1–2 р./сут., без патологических примесей и императивных позывов. Произошло улучшение состояния: абдоминальный болевой синдром значительно уменьшился, составив не более 2–3 баллов по визуально-аналоговой шкале. Пациентке рекомендовано продолжить прием мебеверина в прежней дозе до полного купирования симптомов, затем перейти на прием препарата «по требованию».
ОБСУЖДЕНИЕ
В описанном случае у пациентки было множество эмоционально окрашенных жалоб. Обращает на себя внимание несоответствие между большим количеством этих жалоб, длительным течением заболевания и удовлетворительным общим состоянием, что характерно для СРК [1].
Отмечавшиеся у пациентки симптомы полностью соответствовали Римским критериям диагностики IV пересмотра [5]. По данным многоцентрового наблюдательного исследования ROMERUS, призванного описать российскую популяцию пациентов с СРК, использование Римских критериев IV позволяет диагностировать этот синдром вероятностью 94,7% [11]. Однако в соответствии с действующими клиническими рекомендациями для окончательной диагностики СРК требуется провести ряд исследований с целью исключения достаточно широкого круга заболеваний, имеющих сходную с ним клиническую картину [1]. Во избежание диагностических ошибок [12, 13] следует придерживаться перечня необходимых обследований, регламентированных отечественными гайдлайнами [1].
В рассмотренном примере у пациентки отсутствовали «симптомы тревоги», объем исследований был более чем достаточный, и диагноз СРК не вызывал сомнений.
Не менее, а возможно и более сложным представлялся подбор терапии, в том числе с учетом психологических особенностей пациентки.
Абдоминальный болевой синдром – обязательный компонент клинической картины СРК. Считается, что при СРК ведущим является спастический вариант соматогенных болей [1, 8, 9, 14–16]. Поэтому основной группой препаратов для устранения этого симптома служат спазмолитики, которые на протяжении долгих лет используются в терапии СРК [6, 8, 9, 11, 14–16]. Прием данного класса лекарственных средств приводит к расслаблению гладкомышечных клеток кишечника, снижению тонуса стенок и нормализации внутрипросветного давления [14–16]. И в международных, и в российских клинических рекомендациях именно спазмолитики рассматриваются в качестве препаратов первой линии в лечении всех вариантов СРК [1, 5]. Метаанализы исследований, сравнивающих применение спазмолитиков с плацебо или другими видами лечения, однозначно подтверждают их положительные эффекты и хороший профиль безопасности [1, 5, 9, 11, 14–16]. Группа спазмолитиков включает препараты косвенного (нейротропного) действия (антихолинергические и опиоидергические) и прямого миотропного действия (неселективные и селективные) [16]. Учитывая хроническое течение заболевания, среди препаратов, рекомендованных для длительного применения, предпочтение следует отдавать именно миотропным спазмолитикам [17].
Одним из прямых селективных миотропных спазмолитиков, положительно зарекомендовавших себя при лечении СРК, является мебеверин (мебеверина гидрохлорид). Он оказывает действие на гладкомышечные клетки без антихолинергических побочных эффектов [16, 18, 19]. Мебеверин блокирует натриевые каналы и ингибирует накопление внутриклеточного кальция, ограничивает выход ионов калия из клеток и не всасывается в кровь, реализуя свои эффекты непосредственно в кишечнике, что объясняет его высокую селективность к гладким мышцам ЖКТ [16, 18, 19]. Немаловажно, что, расслабляя гладкую мускулатуру при спазме ЖКТ, мебеверин нормализует его моторику, предотвращая атонию кишки. Принципиальное отличие мебеверина – регуляторный (нормализующий) эффект в отношении моторной функции кишки больных СРК с преобладанием как запоров, так и диареи; при этом препарат не влияет на кишечную моторику у здоровых лиц [16]. Кроме того, мебеверин уменьшает висцеральную гиперчувствительность [16, 18].
В среднем терапевтическая суточная доза мебеверина составляет 400 мг (по 200 мг 2 р./сут.), эффект после приема препарата возникает быстро (через 30 мин.) и продолжается около 12 ч [19].
Исходя из этих характеристик, именно мебеверин в капсулах пролонгированного высвобождения был выбран для лечения пациентки в представленном клиническом наблюдении. В соответствии с инструкцией к оригинальному препарату мебеверина в начале его применения продолжительность терапии должна составлять не менее 6–8 нед. с целью адекватной оценки эффективности лечения [19].
Через 4 нед. применения пациенткой мебеверина в капсулах пролонгированного высвобождения удалось добиться положительного эффекта, для закрепления которого ей рекомендовано продолжить прием препарата до полного исчезновения симптомов. Поскольку длительность приема мебеверина не ограничена [19], в дальнейшем возможен переход на терапию в режиме «по требованию», позволяющий сохранить достигнутый терапевтический эффект.
С учетом многокомпонентного патогенеза СРК, монотерапией удается ограничиться крайне редко. В состав лечения приходится включать не только несколько препаратов, но и другие методики. В работе Kennedy T. et al. показано, что персональные сеансы когнитивно-поведенческой терапии в дополнение к приему мебеверина способствовали как облегчению симптомов СРК, так и улучшению социально-рабочих отношений пациентов. Эффект сохранялся в течение 6 мес. после завершения указанного лечения [20]. В описанном нами случае медикаментозная терапия проводилась параллельно с психотерапевтическим воздействием, что позволило добиться улучшения состояния пациентки.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
СРК – заболевание, значительно снижающее качество жизни пациента и нередко сопровождающееся страхом пациента за свое здоровье, развитием канцерофобии и т. п. В представленном клиническом случае пациентка накладывает на себя запрет на создание полноценной семьи и рождение ребенка из-за уверенности в наличии у нее тяжелого заболевания, регулярно обследуется, ищет и использует альтернативные методы лечения, которые не эффективны или приносят кратковременный эффект.
Приведенное наблюдение иллюстрирует трудности курации таких пациентов. Неоднократное обращение к гастроэнтерологам, неоправдавшиеся ожидания быстрого эффекта от назначенной терапии, фиксация на своих ощущениях, ведение подробнейшего пищевого дневника в течение двух лет – все это существенно снижало качество жизни больной. Безусловно, понимание пациентом сути своего заболевания и доверие к лечащему врачу (как в нашем случае), сеансы психотерапии, прием мебеверина в капсулах пролонгированного высвобождения в сочетании с сорбентами позволили добиться улучшения состояния. С учетом отсутствия ограничений по длительности применения мебеверина в капсулах пролонгированного высвобождения наблюдавшейся пациентке рекомендовано продолжить лечение препаратом для достижения и поддержания более стойкого эффекта.
