Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) представляют собой одну из наиболее актуальных и нерешенных проблем современной гастроэнтерологии, учитывая их высокую распространенность и значительное снижение качества жизни данной категории пациентов. Среди всех функциональных расстройств ЖКТ чаще всего встречается синдром раздраженного кишечника (СРК), распространенность которого в большинстве стран мира в среднем составляет 20%. Истинная же распространенность заболевания, вероятно, еще выше, т.к. только 25–50% пациентов, имеющих симптомы СРК, обращаются за медицинской помощью [1]. Пик заболеваемости приходится на трудоспособный возраст – 30–40 лет, соотношение женщин и мужчин составляет 2:1. У сельских жителей заболевание встречается значительно реже, чем у горожан, причем СРК наиболее распространен в мегаполисах. Среди лиц пожилого возраста (65 лет – 93 года) распространенность СРК составляет 10,9% по сравнению с 17% у лиц 30–64 лет [2]. Появление характерных симптомов впервые у пациентов старше 60 лет ставит под сомнение диагноз СРК и требует обязательного исключения серьезной органической патологии.
В настоящее время в качестве ведущих патофизиологических механизмов заболевания рассматриваются: нарушения бактериальной колонизации кишечника [3, 4], синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке [5], диетические погрешности в виде злоупотребления фастфудом, жареной пищей, пищевыми раздражающими веществами [6, 7]. Основную же роль в патогенезе заболевания играют нарушения взаимодействия в оси «головной мозг – кишечник», приводящие к изменению в кишечной нервной системе и развитию феномена висцеральной гипералгезии [8, 9]. В исследованиях последних лет выявлено участие тучных клеток в высвобождении медиаторов воспаления, в свою очередь приводящих к повышению проницаемости стенки кишечника [10].
С современных позиций, СРК определяется как функциональное заболевание кишечника, характеризующееся вариабельной комбинацией хронических или рецидивирующих симптомов. СРК отличается длительным течением и склонностью к прогрессированию, оказывает существенное влияние на другие органы и системы [1]. При СРК абдоминальная боль ассоциируется с дефекацией или изменением стула и характерным нарушением дефекации [11]. Данные симптомы повторяются по меньшей мере 3 дня в мес. Соответствие критериям должно сохраняться в течение не менее 3-х последних мес, с началом проявлений не менее 6 мес перед диагностикой [11]. Симптомы, подтверждающие постановку диагноза СРК, которые не являются частью диагностических критериев, включают: изменение частоты стула (менее 3 испражнений в нед или более 3 испражнений в сут); изменение формы стула (шероховатый, твердый стул или расслабленный, водянистый стул); натуживание при дефекации; безотлагательность или чувство неполного опорожнения, выделение слизи и вздутие живота [11].
Довольно часто диагностическую сложность представляют тяжелые симптомы заболевания, не находящие объяснения в результатах лабораторных, инструментальных и морфологических исследований. Диагностика проводится методом исключения ряда органических заболеваний ЖКТ, имеющих подобные проявления, после тщательного обследования больного, исключением симптомов «тревоги» и эффективностью терапии [12].
Клинические проявления СРК приводят к значительному снижению качества жизни пациентов, что обусловливает пристальное внимание исследователей всего мира к данному функциональному расстройству кишечника. Сложной задачей является реабилитация больных с СРК в связи с сочетанным воздействием нескольких причинно-значимых факторов, приводящих к развитию заболевания, часто возникающими расстройствами психоэмоциональной сферы, наличием в большинстве случаев сопутствующих заболеваний пищеварительных органов.
Медикаментозная терапия СРК в большинстве своем носит симптоматический характер и, следовательно, устраняет жалобы больных лишь на непродолжительное время, поэтому особенное значение в курации таких пациентов приобретают немедикаментозные способы коррекции. В настоящее время высокую эффективность имеет следующий комплекс методов реабилитации больных с СРК:
- Организация лечебного питания с учетом функциональных расстройств толстой кишки и характера нарушений микробиоценоза, включение в рацион продуктов пробиотического действия.
- Этапная коррекция дисбиоценоза кишечника, основанная на индивидуальных особенностях микробиологических нарушений (3 этапа).
- Нормализация моторно-эвакуаторной функции кишки медикаментозными и немедикаментозными методами (режим дня, массаж, методы санаторно-курортного лечения, электронейростимуляция и др.)
- Нормализация психического состояния больных (проводится совместно с психологом и психотерапевтом) и устранение вегетативных дисфункций.
Индивидуальный подход к пациенту и учет указанных ключевых направлений определяют выбор приоритетных методов в реабилитационной программе.
Организация лечебного питания – один из основных принципов реабилитации пациентов, страдающих СРК. В литературе описаны случаи, когда был получен положительный эффект только при использовании диетотерапии. Лечебное питание направлено на уменьшение поражения пищеварительного тракта и устранение болевого абдоминального синдрома, нормализацию моторно-эвакуаторных функций кишечника, восстановление микробиоценоза толстой кишки [13]. Частые (до 4–5 раз в день) и малые по объему приемы пищи позволяют нормализовать пищевой ритм, тем самым способствуя улучшению моторики кишечника. Необходимо, чтобы пауза между приемами пищи не превышала 3,5–4 ч, не рекомендуется также принимать пищу позднее чем за 3 ч до сна [13].
Пациентам с СРК, у которых в клинической картине преобладает диарея, рекомендуется ограничить продукты, содержащих грубоволокнистую клетчатку. Из рациона следует исключить сильно разогретые жиры, особенно в виде подлив с луком и специями, консервы, грубые, в том числе сушеные, овощи и фрукты с плотной клетчаткой, холодные и газированные напитки, алкогольные напитки, кофе, шоколад, дрожжевое тесто в большом количестве, бобовые (горох, фасоль, бобы), свежую капусту, дыню и другие бахчевые культуры. Замечено, что функциональное состояние кишечника может ухудшаться после употребления некоторых фруктов и ягод (абрикосы, виноград, крыжовник, малина, облепиха) [14]. Тормозящее воздействие на моторику кишечника оказывают «белые» сорта каш, слизистые супы, настой и отвар черники, черной смородины, кизила, граната, грушевый сок, кисели. Не оказывают выраженного влияния на моторную активность кишки мясо, рыба, пшеничный хлеб. Следует иметь в виду, что у ряда больных с СРК диарея может быть проявлением индивидуальной непереносимости каких-либо пищевых продуктов. В таких случаях хороший эффект могут дать элиминационные диеты. Больные с метеоризмом нуждаются в ограничении употребления продуктов, способствующих газообразованию.
Если ведущей жалобой больных являются запоры, то в рацион питания таких пациентов целесообразно включать растительные пищевые волокна (балластные вещества), к которым относятся, например, пшеничные отруби, овощи (свекла, морковь, кабачки, патиссоны и др.). Повышение содержания балластных веществ в пищевом рационе необходимо проводить постепенно, поскольку они могут провоцировать возникновение у пациентов болей и метеоризма. Наиболее эффективным способом дотации пищевых волокон является использование пшеничных отрубей. Они могут применяться как в натуральном виде, так и в виде гранул, запеченных сухариков, чипсов, сухих завтраков [14].
Наряду с общими мероприятиями по организации лечебного питания, в программу реабилитации пациентов с СРК необходимо включать лечебные продукты питания, направленные на коррекцию нормальной микрофлоры кишечника (продукты функционального питания пробиотического действия) [15, 16]. Широко используются и рекомендуются для практического использования лакто- и бифидосодержащие продукты лечебного питания двух видов:
- Продукты, сквашенные чистыми или смешанными культурами бифидо- и/или лактобактерий, в производстве которых активизация роста достигается обогащением молока бифидогенными факторами различной природы. Среди таких продуктов бифидо-кефир, бифидо-йогурт, ацидофилин и др.
- Продукты, обогащенные бифидо- и/или лактобактериями. Сами бифидобактерии выращиваются отдельно на специальных средах. Размножение этих микроорганизмов в продукте не предусмотрено.
Коррекция микробиоценоза определяется характером микробного пейзажа, возрастом пациентов, преморбидным фоном, характером питания и пищевой переносимости, учетом специфичности лечения основного заболевания. Терапия осуществляется в три этапа: 1) подавление роста того или иного условно-патогенного микроорганизма (селективная деконтаминация); 2) заселение кишечника нормальными симбиотами с помощью пробиотиков; 3) селективная стимуляция, направленная на активацию процессов роста и размножения эндогенной флоры.
Селективная деконтаминация проводится препаратами направленного действия – бактериофагами, которые обладают высокой специфичностью к условно-патогенным бактериям и играют в кишечнике роль факторов очищения (стафилококковый бактериофаг, колипротейный бактериофаг, пиобактериофаг поливалентный, бактериофаг клебсиеллезный поливалентный). Избирательность фагов выше, чем у антибиотиков и химиопрепаратов, они оказывали значительно меньше побочных эффектов. На втором этапе коррекция дисбиоза кишечника осуществляется путем применения биологических бактерийных препаратов на основе микроорганизмов – пробиотиков. На третьем, окончательном этапе биокоррекционной поддержки для селективной стимуляции роста нормальной микрофлоры кишечника используют как традиционно рекомендуемые фармакологические препараты пребиотического действия, так и фитотерапию. При ваготонической направленности вегетативных нарушений следует назначать растительные стимуляторы (элеутерококк, женьшень, заманиха, аралия, левзея), мочегонные травы (толокнянка, можжевельник, брусника). При симпатикотонии рекомендуются седативные травы (валериана, пустырник, микстура Павлова, шалфей), сборы трав: чертополох, заманиха, корень пиона, мята, мелисса, хмель. Выявление смешанного варианта дисфункций вегетативной нервной системы предполагает комплексное использование седативных трав (валериана, пустырник, шалфей) и сборов трав: чертополох, заманиха, корень пиона, мята, мелисса, хмель [17].
В настоящее время разработан ряд немедикоментозных технологий восстановительного и санаторно-курортного лечения пациентов, страдающих СРК, которые при минимуме побочных эффектов способны активизировать неспецифические саногенетические реакции на уровне целостного организма [18]. Наиболее важными из них являются питьевые минеральные воды (ПМВ), оказывающие не только местные эффекты, но и общее резорбтивное влияние на регуляторные системы различного уровня биологической интеграции. Т.С. Казарьян и соавт. в своем исследовании для усиления биологического потенциала ПМВ применяли в комплексе с лечебными природными факторами электронейростимуляцию (ДЭНС) – метод воздействия на рефлексогенные зоны и акупунктурные точки высокоамплитудных биполярных импульсов тока низкой частоты, обладающего обезболивающим, противовоспалительным, спазмолитическим, вегетокорригирующим эффектами. В исследовании было показано, что комплексное применение питьевой минеральной воды Железноводского курорта Славяновского источника, углекислых минеральных ванн и динамических электронейростимуляций имеет высокую эффективность в реабилитации пациентов с СРК, способствуя значительному повышению качества жизни пациентов [19].
Н.В. Ефименко и соавт. в своем исследовании также пришли к выводу, что комплексное санаторно-курортное лечение больных СРК с применением питьевых минеральных вод, углекислых минеральных ванн, грязевых аппликаций и адаптола способствует коррекции основных патогенетических механизмов заболевания, уменьшению депрессивных и ипохондрических расстройств, стабилизирует вегетологическое обеспечение организма, что значительно улучшает качество жизни больных [20].
Немедикаментозная терапия также включает разумное чередование отдыха и физической активности (утренняя гимнастика, прогулки на свежем воздухе, плавание и др.), навыки осуществления дефекации в утреннее время, массаж, физиотерапию, фитотерапию [21].
Йога является одним из важных методов лечения в комплексном подходе к ведению пациентов с СРК. Модуль йоги состоит из основных компонентов традиционной йоги, т.е. «позы, дыхания и медитации», которые могут легко практиковаться большинством пациентов, с минимумом осложнений, для усиления терапевтического воздействия на СРК, обеспечивая при этом экономическую эффективность в реабилитации пациентов, имеющих сопутствующие заболевания, такие как беспокойство, депрессия и усталость. Отмечается улучшение настроения, сна, повышение физической гибкости и энергетических уровней [22].
T. Ahadi и соавт. в нерандомизированном исследовании доказали, что ЭМГ-БОС терапия субъективно и объективно улучшает симптомы СРК и повышает качество жизни пациентов. Метод биологической обратной связи (БОС) по электромиограмме (ЭМГ) – это современный немедикаментозный аппаратурный метод лечения, при котором пациент обучается управлять мышцей или мышцами (в данном случае – мышцы тазового дна), произвольный контроль над которыми нарушен или утрачен в ходе заболевания [23].
Иглоукалывание, или акупунктура, является древней формой традиционной китайской медицины, история которой может быть прослежена в течение более чем 3000 лет. В ряде исследований методика показала высокую эффективность и положительное влияние на прогноз пациентов, страдающих СРК [24]. Для усиления эффективности лечения акупунктурные иглы, находящиеся в теле больного, стимулируют электрическим током при различных частотах (1–100 Гц). Данная методика получила название электроакупунктура (ЭА). ЭА зарекомендовала себя как перспективный метод лечения висцеральной боли у пациентов с СРК в последние три десятилетия. Анальгезирующий эффект возникает вследствие стимуляции соматических афферентных нервов, иннервирующих кожу и мышцы тела, который значительно отличается от чрескожной электрической стимуляции нервов [25]. В исследовании под руководством H.Y. Kim показано, что обезболивающий эффект может зависеть от конкретных условий [26] и опосредуется опиоидными и неопиоидными механизмами. В методике ЭА наиболее эффективно воздействие на две акупунктурные точки: СТ-36 (больше использовалась эмпирически для лечения желудочно-кишечных заболеваний на протяжении многих лет) и БЛ-43 (биологически активная точка) [27]. В другом исследовании, проведенном Z.J. Weng и соавт., установлено, что уменьшение и купирование висцеральной боли можно достичь через эндогенные опиоидные пути, путем стимуляции акупунктурной точки СТ-36 [28]. Кроме того, в настоящее время доказано, что ЭА способствует уменьшению частоты стула в течение суток у пациентов с СРК, улучшению консистенцию стула, увеличению количества дней с нормальной дефекацией, повышению качество жизни пациентов. Существует несколько объяснений данному эффекту. Во-первых, это определенное терапевтическое действие акупунктуры на регуляцию взаимодействия оси «мозг–кишечник», а также снижение висцеральной гиперчувствительности [29]. Во-вторых, это может быть эффект плацебо, который играет важную роль при функциональных расстройствах кишечника [30], уровень ответов плацебо у пациентов с СРК колебался от 16,0 до 71,4% [31].
Пациентам, страдающим СРК, помимо гастроэнтерологических жалоб, присущи психические нарушения пограничного уровня. Характерны симптомы тревожной депрессии, ипохондрическая фиксация на самочувствии, канцерофобии. Длительное течение заболевания приводит к стойким патохарактерологическим изменениям [32]. В ряде публикаций описано успешное применение методов психотерапии у пациентов с СРК. Зарубежные авторы подчеркивают, что наилучший эффект дает комбинирование различных психотерапевтических методов. В отечественной практике при лечении СРК применяют методы рациональной, гипносуггестивной терапии, «абдоминальный» аутотренинг, мышечную релаксацию [32].
D. Bruce и соавт. в исследовании рассматривали три метода психологического лечения, которые получили наибольшее внимание в литературе в настоящее время. Они включают несколько форм когнитивной поведенческой терапии (КПТ), краткую форму инсайт-ориентированной психотерапии и форму гипнотерапии, влияющую на моторику кишечника. Данные методы показали достаточно высокий положительный эффект лечения [33]. КПТ является одной из форм психотерапии на основе познаний, предположений, убеждений и поведения. Цель КПТ состоит в выявлении стресса, неадекватных мыслей и убеждений, которые усугубляют симптоматику [34]. КПТ направлена на устранение неадекватных мыслей и замену их на более реалистичные и позитивные, которые могут облегчить общее состояние больного [35, 36]. Gonsalkorale и соавт. исследовали эффект от гипнотерапии в лечении 250 женщин с СРК и доказали высокую эффективность и более долгосрочные результаты по сравнению с мужчинами [37]. Ученые из Американского колледжа гастроэнтерологии провели обзор эмпирической литературы лечения СРК и пришли к выводу, что «поведенческая терапия является более эффективной, чем плацебо при купировании отдельных симптомов СРК» [38].
Исследование В.И. Есаулова показало, что положительная клиническая динамика, включающая исчезновение или значительное уменьшение интенсивности гастроэнтерологических жалоб, улучшение психоэмоционального состояния, и данные психологического тестирования после комплексной терапии с включением психотерапии подтверждают необходимость совместного лечения СРК как гастроэнтерологами, так и психиатрами [39].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, изучение вопроса реабилитации больных, страдающих СРК, является новым актуальным направлением в медицинской реабилитации. Представленные данные свидетельствуют о том, что составление программ реабилитации больных с СРК находится в начальной стадии разработки.
СРК, имея высокую распространенность среди населения, трудно поддается лечению и реабилитации в виду сочетанного воздействия нескольких причинно-значимых факторов, приводящих к развитию заболевания. На сегодняшний день существует ряд методов реабилитации пациентов, страдающих СРК, каждый из которых в определенной клинической ситуации эффективен по-своему.
Исходя из данных, полученных при многочисленных многоцентровых рандомизированных исследованиях, можно сделать вывод, что современный подход к пациенту предусматривает такие понятия, как индивидуальность и комплексность. Комплекс методов реабилитации, включающий в себя лечебное питание, ЭА, ЭМГ-БОС терапию и другие методы с обязательным включением в программу реабилитации методов психотерапии, зарекомендовал себя как наиболее эффективный. Описанные в статье положительные результаты применения немедикаментозных методов лечения больных, страдающих СРК, диктуют необходимость продолжения исследований в данной области для разработки комплексных программ реабилитации данной категории пациентов.
