ВВЕДЕНИЕ
Согласно трем широкомасштабным исследованиям, проведенным в России, одной из наиболее распространенных гепатопатологий является неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) [1]. При этом в популяции лишь 1% лиц с НАЖБП знает о наличии у себя жировой трансформации печени [2, 3]. Среди причин этого – фактическое отсутствие симптомов НАЖБП, особенно на ранней стадии развития патологии, недооценка значимости ранних его проявлений среди врачей первого контакта [4, 5, 7]. Как следствие, чаще всего лечащему врачу приходится вести пациентов с выставленным диагнозом НАЖБП уже на стадии неалкогольного стеатогепатита (НАСГ), что требует не только поведенческой, но и специальной медикаментозной терапии [4].
Учитывая патогенез НАЖБП, многообразие коморбидных патологий, медикаментозная терапия НАСГ должна сочетать общее метаболическое (в том числе снижение инсулинорезистентности тканей), гепатопротекторное (регуляция уровней маркеров цитолиза и холестаза), липидснижающее (влияние на уровень холестерина, триглицеридов сыворотки крови), антиоксидантное, антигипоксантное, детоксицирующее действие. Таким образом, для достижения этой цели необходим комплексный универсальный лекарственный препарат, способный максимально быстро и эффективно стабилизировать состояние пациента. К числу таких лекарственных средств можно отнести комбинированный оригинальный инфузионный полиионный сукцинат-метиониновый комплекс на основе янтарной кислоты под названием Ремаксол®.
Препарат Ремаксол® содержит 5 компонентов: янтарную кислоту, никотинамид, инозин, метионин, меглюмин. Янтарная кислота обладает выраженными антигипоксическими свойствами, способствуя увеличению внутриклеточного пула аденозинтрифосфата (АТФ) и предупреждая ранние нарушения энергетического обмена (энерготропное действие сукцината) [5]. Никотинамид в составе препарата активирует НАД-зависимые ферментные системы [5]. Благодаря этому происходит как активация синтетических процессов в гепатоцитах, так и поддержание их энергетического обеспечения [5]. За счет инозина достигается увеличение содержания общего пула пуриновых нуклеотидов, необходимых не только для ресинтеза макроэргов (АТФ и гуанозинтрифосфата), но и вторичных мессенджеров (циклического аденозинмонофосфата и циклического гуанозинмонофосфата), а также нуклеиновых кислот [5]. Входящий в состав препарата метионин компенсирует дефицит метионинсодержащих белков, распад которых усиливается в условиях усиления оксидативного стресса, участвует в синтезе глутатиона, таурина, холина, лецитина и других фосфолипидов [5, 8–10]. Меглумин важен своим противовоспалительным и иммуномодулирующим действием: он нормализует соотношение Т-киллеров и Т-хелперов, стимулирует выработку интерферона-γ [11].
Ремаксол® отвечает всем требованиям к фармакотерапии НАЖБП и в то же время обладает минимальными противопоказаниями, побочными действиями и конкурентными взаимоотношениями с другими лекарственными средствами, что немаловажно при наличии у пациента гипертонической болезни, ишемической болезни сердца (ИБС), сахарного диабета 2-го типа (СД 2) и других коморбидных НАЖБП патологий, требующих постоянной терапии. Комплекс инозин + меглюмин + метионин + никотинамид + янтарная кислота включен в клинические рекомендации по НАЖБП [12], входит в список жизненно необходимых лекарственных препаратов, что позволяет использовать его в терапии нарушений функции печени у пациентов в профильных стационарах.
Действенность препарата Ремаксол® на стадии НАСГ подтверждена многими исследованиями [13–16]. Воздействие препарата на более ранние стадии развития патологии изучено меньше и поэтому представляет отдельный интерес.
В 2021–2023 гг. сотрудниками нашей научной группы было отобрано 78 пациентов БУ «Республиканская клиническая больница» Минздрава Чувашии, БУ «Городская клиническая больница № 1» Минздрава Чувашии (г. Чебоксары), добровольно согласившихся на участие в исследовании. Целью этого исследования стало изучение отсроченного эффекта препарата Ремаксол® при неалкогольном стеатозе печени 1-й стадии у больных НАЖБП с соответствующими пределами значений стеатоза до 265 дБ/м (S1) при исходно нормальных показателях общего и биохимического анализов крови.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Участники исследования имели НАЖБП на стадии неалкогольного стеатоза в соответствии с данными ранее проведенной транзиентной эластографии в режиме контролируемого параметра затухания (КПЗ). Они были случайным образом распределены по двум группам: 1-я (основная) группа – 40 человек, получавших терапию препаратом Ремаксол® на протяжении 10 дней; 2-я (контрольная) группа – 38 человек, получавших инфузии 0,9% раствора натрия хлорида на протяжении 10 дней.
Представители обеих групп достигли 18 лет, были сопоставимы по возрасту, полу, индексу массы тела, не имели вредных привычек, генетических, хронических инфекционных и неинфекционных патологий, не применяли другие лекарственные препараты и биологически активные добавки во время исследования и за 3 нед до его начала. Пациенты во время отбора проходили профессиональный регулярный медицинский осмотр, были трудоустроены на одном крупном промышленном предприятии и имели сходный уровень физической активности во время исполнения трудовых обязанностей. Профессиональные вредности по месту работы отсутствовали.
В исследовании оценивались следующие параметры: сывороточные уровни аланиламинотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), щелочной фосфатазы (ЩФ), уровень триглицеридов (ТГ), самочувствие пациента по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Важным моментом представлялось время проведения контрольных тестов – через 6 мес после проведенного курса лечения (табл.).
Выполнение одномерной (транзиентной) эластографии печени с использованием режима КПЗ выполнялось на аппарате Fibrotouch (iLivTouch, Китай). Содержание АЛТ, АСТ, ГГТП, ЩФ, общего и прямого билирубина, глюкозы, показателей липидного обмена (общего холестерина, липопротеидов высокой плотности, липопротеидов низкой плотности, триглицеридов) определялось на анализаторе Beckman Coulter AU 680 (США).
Количественные показатели оценивались на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Шапиро–Уилка. Количественные показатели, имеющие нормальное распределение, описывались с помощью средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD), границ 95% доверительного интервала (95% ДИ). Количественные показатели представлены в виде медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей (Q1–Q3). Сравнение двух групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, выполнялось с помощью U-критерия Манна– Уитни.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Результаты исследования продемонстрировали статистически значимую разницу в показателях АЛТ через 6 мес после проведенной инфузионной терапии между пациентами, получавшими и не получавшими препарат Ремаксол® на протяжении 10 дней (см. табл., рис.). Такие изменения объясняются природой НАЖБП и подтверждают влияние компонентов препарата Ремаксол® на механизм формирования жировых изменений печени.
Обращает на себя внимание разница уровней триглицеридов крови в сравниваемых группах (см. табл.), что также объясняется патогенезом НАЖБП. Повышение АСТ и ЩФ менее характерно для НАЖБП, хотя и их средние уровни, пусть и незначимо, но были выше в группе пациентов, не получавших лечение препаратом Ремаксол®. Зафиксированное нами отсутствие различий в самочувствии пациентов сравниваемых групп по шкале ВАШ еще раз напоминает о трудности интерпретации симптомов НАЖБП, а зачастую и полном их отсутствии, что создает дополнительные сложности как для врача, так и пациента.
Важность профилактических мер при НАЖБП трудно переоценить: после трансформации жирового гепатоза в стеатогепатит риск смертности непосредственно от заболеваний печени увеличивается в 6 раз [17]. Известна проблема коморбидных НАЖБП патологий: гипертоническая болезнь, ИБС, СД 2 часто выступают сопутствующими заболеваниями при прогрессирующем течении НАЖБП и долгие годы служат ведущей причиной смерти во многих странах [17].
Вовремя обратив внимание на наличие проблемы жировой трансформации печени, реально избежать ее критичных последствий.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Ремаксол® оказывает существенное влияние на течение НАЖБП на любой ее стадии, включая ранние жировые изменения печени, прогноз заболевания и общее состояние здоровья пациентов в целом. Препарат может быть использован на любой стадии НАЖБП в составе комплексной поведенческо-медикаментозной терапии.
