ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ АСТЕНИЧЕСКОГО СИНДРОМА
Астения (в переводе с греческого – «отсутствие сил»), или астенический синдром (АС), представляет собой одну из актуальных проблем современной медицины. Он проявляется неспецифическими симптомами, обусловленными снижением энергетического потенциала организма под влиянием различных экзогенных и эндогенных факторов.
В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) АС описывается как постоянное ощущение (и/или жалобы) чувства общей слабости, повышенной утомляемости (вне зависимости от вида предъявленной нагрузки), снижения работоспособности, сочетающееся с 2 или более из следующих симптомов: головными болями напряжения, несистемным головокружением, миалгиями, инсомниями, неспособностью расслабиться, раздражительностью [1].
Распространенность АС в популяции варьируется от 12 до 18% [2]. Чаще астенией страдают женщины, пик развития АС приходится на молодой и средний возраст, но тяжелее всего переносится пожилыми пациентами. Согласно результатам проведенных исследований, частота встречаемости астении в общесоматической практике достигает 60% [2].
Астения сопровождает хронические соматические заболевания, инфекции, психоэмоциональные перегрузки и другие патологические состояния, что требует повышенного внимания к ней со стороны врачей различных клинических специальностей. Пациенты с хроническими заболеваниями часто считают усталость, или отсутствие сил, одним из ключевых факторов, снижающих качество их жизни [3]. Распространенность коморбидной астении при хронической соматической патологии составляет 45–90%, при острых заболеваниях – 55%. Постинфекционная астения выявляется у 65% пациентов [4]. При ряде хронических заболеваний астения может быть доминирующей проблемой для пациента, что делает ее приоритетной задачей лечения [5].
Наличие коморбидной астении сопровождается снижением физической и умственной работоспособности, возможности решения повседневных задач и дезадаптацией больного [6]. Коморбидная астения ухудшает течение фонового заболевания, снижает эффективность проводимой терапии, повышает риски инвалидизации пациента [6]. Так, у больных с хронической болезнью почек 5-й стадии астения наблюдается в 71% случаев, при этом в 14,7% выраженный АС сопряжен с повышенной угрозой сердечно-сосудистых событий и уменьшением выживаемости [6] независимо от наличия общих факторов риска, таких как возраст, диабет, недоедание и кардиоваскулярные заболевания в анамнезе.
Наличие АС повышает также вероятность повторных госпитализаций [6]. У пациентов пожилого и старческого возраста, госпитализированных внепланово в отделение гериатрии, астения отмечается в 80% случаев [7].
Несмотря на актуальность проблемы, связанной с астенией, она часто не диагностируется врачами, и, как следствие, больные не получают соответствующего лечения, что, безусловно, сказывается на качестве их жизни. С одной стороны, по-видимому, это связано с отсутствием патогномоничных для астении жалоб, а с другой – отсутствием доказательных клинических рекомендаций по ведению пациентов с АС.
Своевременная диагностика и лечение АС позволяют разорвать порочный круг взаимоиндуцирующих и взаимоусугубляющих влияний основного заболевания и астении, улучшают качество жизни и прогноз пациента.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ АСТЕНИЧЕСКОГО СИНДРОМА
АС – полиэтиологическое состояние, причиной развития которого могут выступать соматические заболевания, в том числе инфекционной природы, психосоциальные факторы, стресс [4]. Астению (отсутствие сил) можно рассматривать как состояние, направленное на сохранение энергии для обеспечения жизненно необходимых процессов путем отказа от физической и умственной деятельности в условиях энергетического дефицита.
Исходом любого патологического процесса становится развитие дефицита энергии на фоне гипоксии или ишемии, сопровождающееся метаболическими и структурными изменениями на тканевом или органном уровне. В условиях гипоксии активируются процессы анаэробного гликолиза с образованием в качестве конечного продукта лактата и развитием метаболического ацидоза, что, в свою очередь, усугубляет гипоксию, формируя порочный круг. Гипоксия и энергодефицит запускают ключевые патогенетические механизмы [2].
Основные патогенетические аспекты АС включают воспаление, нарушение регуляции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и дисфункцию вегетативной нервной системы (ВНС) [8].
Воспаление при астении, с одной стороны, индуцируется выработкой таких провоспалительных цитокинов, как интерлейкин 6 (ИЛ-6), ИЛ-1β и фактор некроза опухоли-альфа [6]. С другой стороны, происходит иммуносупрессия, обусловленная снижением активности иммунокомпетентных клеток, в частности Т-киллеров [2].
На фоне нарушения регуляции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы – ключевой оси в реализации стресс-индуцированной реакции организма – имеет место повышение уровня кортизола [8], что дополнительно способствует усугублению воспалительного процесса.
Дисфункция ретикулярной формации ствола мозга, наблюдающаяся при АС, приводит к нарушению функции ВНС, развитию инсомнии и уменьшению уровня активности пациента [4]. Дисфункция ВНС при этом проявляется развитием гиперсимпатикотонии и снижением парасимпатической активности [9]. Дисбаланс ВНС способствует развитию эндотелиальной дисфункции, отрицательно влияя на сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность [10]. Длительная активация симпатической нервной системы создает условия для вазоконстрикции, повышения аритмогенности, формирования инсулинорезистентности и оказывает прокоагуляционное действие [10].
Важную патогенетическую роль в развитии астении на фоне многих заболеваний играет окислительный стресс, связанный нарушением окислительно-восстановительного гомеостаза, в том числе со снижением уровня глутатиона – субстрата для антиоксидантных ферментов, которые необходимы для поддержания нормальной физиологии организма [11].
КЛАССИФИКАЦИЯ АСТЕНИЧЕСКОГО СИНДРОМА
Следует отметить, что на сегодняшний день общепринятой классификации астении не существует. В практической медицине принято выделять первичную (конституциональную) астению, характерную для людей, чей объективный статус представлен высоким ростом, гипотрофией мышц, низкой массой тела. Указанные конституциональные особенности определяют предрасположенность к снижению артериального давления (АД), низкую толерантность к физическим и психоэмоциональным нагрузкам [2, 4].
Другая разновидность астении – реактивная (временная): она является следствием влияния на организм человека стрессовых факторов, переутомления [2].
Прогностически неблагоприятной считается вторичная астения, коморбидная соматической патологии или возникающая вследствие воздействия ятрогенных факторов (приема ряда антигипертензивных, психотропных, снотворных и других лекарственных средств) или профессиональных вредностей (вибрации, радиации, неблагоприятного температурного режима) [2].
В МКБ-10 астения может кодироваться как R53 (недомогание и утомляемость) или синдром утомляемости после перенесенной вирусной болезни (G93.3) [4].
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА АСТЕНИЧЕСКОГО СИНДРОМА
Клиника астении характеризуется полиморфностью проявлений при отсутствии строго специфичных симптомов, что затрудняет его своевременное выявление. Многочисленные жалобы пациента с астенией в зависимости от их характера можно представить в виде квартета, состоящего из физических, психоэмоциональных симптомов, когнитивных нарушений и соматических проявлений.
Физические симптомы АС проявляются повышенной утомляемостью, быстрой истощаемостью, мышечной слабостью, интолерантностью к физическим и умственным нагрузкам.
Симптомы психоэмоционального характера представлены раздражительностью, повышенной эмоциональной лабильностью, сниженным фоном настроения, низкой мотивацией к какой-либо деятельности.
Когнитивные нарушения у пациентов с астенией включают в первую очередь ухудшение памяти, снижение концентрации внимания, замедление мышления.
К соматическим проявлениям АС относят жалобы на головные боли, несистемное головокружение, нарушения сна (бессонница в ночное время или повышенная сонливость в дневное время). Могут отмечаться гиперестезия к звуковым, световым раздражителям, непереносимость резких запахов.
Среди вышеперечисленных симптомов у пациентов с АС доминируют общая слабость и быстрая истощаемость, не обусловленные другими объективными причинами [12]. Одних пациентов слабость беспокоит постоянно, у других выражается в неспособности к длительному напряжению вследствие быстрой истощаемости. Проявлением слабости при астении могут быть чувство вялости, адинамия, затруднение мышления, снижение активности.
Слабость может беспокоить пациента в течение дня, делая невозможным выполнение работы как умственной, так и физической, сопровождаться повышенной раздражительностью по незначительному поводу, сонливостью в дневное время и трудностями засыпания ночью [12].
Нарушения сна являются характерным признаком астении и имеют неоднородный характер. В начальной стадии астении, как правило, наблюдаются жалобы на трудности засыпания, поверхностный сон, кошмарные сновидения [13].
С усугублением астении отмечается сонливость в дневное время. Расстройства сна при АС отличаются стойкостью нарушений, и практически все пациенты не чувствуют себя отдохнувшими после сна [13]. Для АС типична аффективная лабильность со снижением фона настроения, слезливостью, быстрой истощаемостью. Когнитивные нарушения представлены преимущественно нарушением внимания, «летучестью мышления» [13].
Обязательное объективное проявление астении – дисфункция ВНС [13]. Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы включают колебания АД, тахикардию, кардиалгии неангинозного характера. Пациента могут беспокоить потливость, ощущение жара или зябкости. Сосудистая лабильность может обусловливать частое изменение цвета кожных покровов (покраснение или побледнение), особенно при волнении.
Со стороны желудочно-кишечного тракта присутствуют жалобы на тошноту, рвоту, неприятные ощущения в эпигастральной области, склонность к спастическим запорам.
Среди симптомов соматического характера преобладающей жалобой являются головные боли напряжения, возникающие или усиливающиеся после физического или психоэмоционального напряжения. Нередко могут отмечаться головные боли распирающего характера в утренние часы, после пробуждения [4, 13].
В зависимости от причины, вызвавшей астению, одни симптомы могут превалировать, в то время как другие выражены незначительно. В связи с этим выявляют гиперстеническую и гипостеническую формы АС, раздражительную слабость [13].
Для гиперстенической формы характерны гипервозбудимость, выраженная гиперестезия нервной системы. Доминирующими симптомами при этом выступают несдержанность, гневливость, нетерпеливость. Субъективная картина представлена чувством внутреннего напряжения, невозможностью расслабиться. У лиц с этой формой астении возникает ложное ощущение высокой активности, работоспособности, однако они быстро истощаются, а усталость имеет характер усталости, не знающей отдыха. Пациенты страдают нарушениями сна, характеризующимися трудностью засыпания, кошмарными сновидениями, отсутствием чувства отдыха после сна. Вегетативная дисфункция сопровождается тахикардией, тенденцией к гипертензии, гипергидрозом, тремором пальцев рук [4, 13].
Гипостеническая форма АС описывается снижением реакции на различные раздражители, полным упадком сил, адинамией, истощением [4]. В этом случае часто наблюдается повышенная сонливость, без чувства восстановления, бодрости после сна. Повышенной утомляемости, слабости сопутствует невозможность выполнения необходимой работы, решения поставленных задач, что дополнительно ухудшает психологическое состояние пациента в связи с ощущением собственной несостоятельности.
Вегетативная дисфункция при гипостенической астении чаще проявляется брадикардией, гипотонией. Пациенты с этой формой АС склонны к ипохондрии [4].
Как промежуточный вариант между гиперстенической и гипостенической формами рассматривается раздражительная слабость – сочетание повышенной раздражительности с утомляемостью, истощаемостью [13].
В практической медицине также принято выделять три степени тяжести астении: легкую, средней тяжести и тяжелую. Клиника легкой астении включает в основном субъективные симптомы в виде жалоб больного на общую слабость, быструю утомляемость, снижение активности и продуктивности. При АС средней степени тяжести в клинической картине, как правило, преобладает болевой синдром – головные боли, миалгии, артралгии, кардиалгии, гастралгии. Тяжелая степень АС характеризуется выраженной инсомнией, апатичностью, падением активности [4].
ВАЖНОСТЬ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ АСТЕНИИ
Астения оказывает отрицательное влияние на психофизиологическое состояние пациента, заметно снижает качество жизни и определяет неблагоприятный прогноз. Ухудшение прогноза при этом обусловлено усугублением основного заболевания, уменьшением эффективности проводимой терапии и низкой комплаентностью пациентов. Негативные последствия астении особенно сильно сказываются на пожилых людях вследствие сочетания хронических заболеваний с возрастными особенностями. В связи с вышеперечисленным своевременное выявление и лечение астении является важной задачей современной практической медицины.
На сегодняшний день единых рекомендаций относительно применения скрининговых шкал для оценки астении не существует. При постановке диагноза АС следует помнить, что в отличие от физиологической усталости астения – стойкое состояние, не проходящее после отдыха.
Важно проводить дифференциальную диагностику АС с синдромом хронической усталости (СХУ). Согласно диагностическим критериям 2015 г., к обязательным симптомам СХУ относятся снижение активности в сравнении с активностью до развития патологического синдрома; постнагрузочное ухудшение состояния; отсутствие постсомнического чувства бодрости, восстановления сил. Дополнительными диагностическими критериям СХУ служат снижение когнитивных функций мозга и склонность к ортостатическим реакциям [4].
АС может выступать причинным фактором развития тревоги или депрессии либо иметь высокую коморбидность с аффективными расстройствами, что негативно отражается на состоянии больного. С целью исключения этих состояний целесообразно использовать соответствующие психометрические шкалы: для выявления личностной и реактивной тревожности – шкалу Спилбергера – Ханина [14], тревоги и депрессии – шкалу Бека [15, 16], госпитальную шкалу HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale) [17].
С целью объективизации астении в практической медицине широко применяются субъективные шкалы: субъективная шкала оценки астении (Multidimensional Fatigue Inventory, MFI-20) [18], шкала астенического состояния (ШАС) [19], шкала оценки градации тяжести усталости (Fatigue Severity Scale, FSS) [20], у пожилых пациентов – опросник «Возраст не помеха» [21].
Также значимым аспектом диагностики АС является оценка состояния ВНС с использованием сосудисто-вегетативных проб и вопросника Вейна [22].
ЛЕЧЕНИЕ АСТЕНИЧЕСКОГО СИНДРОМА
Обоснованных клинических рекомендаций для лечения АС в современной медицине не существует. Основным направлением терапии пациентов с коморбидной астенией должно быть купирование или уменьшение ее выраженности, повышение уровня физической и умственной активности, улучшение качества жизни и прогноза.
Принципы курации АС, безусловно, зависят от этиологии и ключевых патогенетических механизмов его развития. Важным условием, способствующим оптимизации лечения, служит эффективная терапия основного заболевания, устранение причинных факторов астении. Успешное лечение астении основывается на применении медикаментозных и немедикаментозных методов.
Немедикаментозная терапия, как правило, включает лечебную гимнастику с поэтапным расширением физической активности, массаж, физиотерапию, психологические тренинги, когнитивно-поведенческую психотерапию [23].
При назначении медикаментозного лечения необходимо учитывать ведущие компоненты патогенеза астении. При этом использование нескольких препаратов, влияющих на разные звенья развития АС, определяют высокие риски полипрагмазии, развития побочных эффектов и снижения приверженности пациента к проводимому лечению [24].
Наиболее эффективным представляется выбор фармакологических средств патогенетической направленности действия с плейотропным эффектом. С учетом вышеуказанного к оптимальным фармакологическим средствам коррекции астении можно отнести витаминно-минеральный комплекс Селцинк® Плюс, содержащий следующие активные компоненты: цинк 8 мг, селен 0,05 мг, витамин С 200 мг, витамин Е 35 мг, бета-каротин 4,8 мг.
Селен играет важную роль в ферментных системах, участвующих в катализе окислительно-восстановительных реакций. В форме селеноцистеина этот микроэлемент присутствует в составе глутатионпероксидазы – природного антиоксиданта, нормализующего окислительно-восстановительные реакции. Наряду с этим селен стимулирует выработку и активность антител, Т-лимфоцитов [25]. Селцинк® Плюс содержит этот компонент в форме селенита натрия, который обладает в том числе самой мощной противоопухолевой активностью [25]. Оптимальная концентрация селена в витаминно-минеральном комплексе способствует восстановлению функции эндотелиоцитов.
Цинк, как и селен, влияет на иммунную систему, обусловливая дифференцировку Т-лимфоцитов, регулирует функции макрофагов, подавляет выработку воспалительных цитокинов, активно участвует в борьбе с оксидативным стрессом [26]. В составе комплекса Селцинк® Плюс он представлен в виде лактата цинка (органическая соль), который характеризуется превосходной биодоступностью и физиологической совместимостью с другими микроэлементами и микронутриентами; это обусловливает синергию компонентов, повышение их общей биодоступности и имеет определяющее значение при производстве комбинированных витаминно-минеральных комплексов. Наш организм наиболее адаптирован именно к лактатной форме цинка, широко используемой в пищевой и медицинской промышленности [25].
Витамины, входящие в состав комплекса Селцинк® Плюс, являются мощными антиоксидантами. Витамин А способствует сохранению целостности клеточных структур, потенцирует действие витамина Е и цинка. Витамин Е формирует стабильные токофероксил-радикалы, выступая в качестве ловушки свободных радикалов в борьбе с оксидативным стрессом, потенцирует действие селена. Витамин С наряду с сильным антиоксидантным действием стимулирует синтез антител [27].
Известно, что витамины С, Е и бета-каротин могут улучшать биодоступность цинка благодаря своим антиоксидантным свойствам. Витамины Е и С играют важную роль в повышении усвоения и биодоступности селена. В свою очередь селен, витамины Е и С взаимно поддерживают и восстанавливают друг друга: например, витамин С может восстанавливать окисленный витамин Е, тогда как витамин Е защищает селен от окисления. Бета-каротин в невысоких дозах усиливает антиоксидантный эффект витамина С, помогает витамину Е сохранять активность и защищает его от окисления [25].
Таким образом, Селцинк® Плюс является универсальным по своему оптимально сбалансированному составу антиоксидантным комплексом с иммуномодулирующим, цитопротективным, противовоспалительным эффектами. Плейотропное, патогенетически направленное действие этого витаминно-минерального комплекса определяет его высокую эффективность в коррекции как астении, так и фоновых заболеваний, способствуя улучшению качества жизни и прогноз пациентов [25–27].
Высокий профиль безопасности и удобный режим использования комплекса Селцинк® Плюс (1 раз в день после еды) создают условия для высокой приверженности к его приему у полиморбидных пациентов с астенией.
Важно отметить, что в настоящее время на российском фармацевтическом рынке присутствует форма витаминно-минерального комплекса Селцинк® Плюс без лактозы, что делает возможным его применение в том числе пациентами с непереносимостью этого вещества.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Астенический синдром представляет собой полиэтиологическое патологическое состояние, часто встречающееся у полиморбидных пациентов. Своевременное выявление и коррекция астении позволяет улучшить физическое и психическое состояние пациента, повысить его активность и качество жизни, оказать благоприятное действие на прогноз. Перспективным направлением в коррекции астении является выбор фармакологических средств патогенетической направленности действия, обладающих плейотропным эффектом, для получения устойчивого терапевтического результата.
