АКТУАЛЬНОСТЬ
В наши дни распространенность ожирения представляет собой настолько серьезную проблему, что Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) еще в 1997 г. сочла возможным возвести ее в ранг неинфекционной эпидемии XXI в. Согласно статистическим данным, в США, Великобритании и Германии индекс массы тела (ИМТ), превышающий норму, встречается не менее чем у половины населения. В России, по данным исследования NATION, распространенность ожирения и избыточной массы тела достигает 66% [1].
Последние несколько десятилетий отмечается тенденция к расширению суточной калорийности рациона в сочетании с гиподинамичным образом жизни, что является провоцирующим фактором в развитии и распространении среди россиян ожирения и избыточной массы тела. Недостаточная физическая активность имеет глобальную стандартизированную по возрасту распространенность, которая равна 27,5% (95% доверительный интервал (ДИ): 25,0–32,2) [2].
Множество факторов риска развития ожирения указывают на значимость мультидисциплинарного подхода к терапии данного заболевания: в лечение таких пациентов вовлечены эндокринологи, диетологи, психологи, гастроэнтерологи, кардиологи, бариатрические хирурги и врачи других специальностей. Важность такого мультидисциплинарного подхода обозначена в международных и национальных консенсусах [3–4].
Учитывая, что лицам с ожирением необходимо длительное наблюдение различными специалистами, особенно актуальной становится возможность проведения телемедицинских консультаций (ТМК). ТМК открывают большие возможности для оказания медицинской помощи таким пациентам за счет доступности и персонализированного подхода. Важно, что телемедицинские технологии включают не только дистанционное консультирование, но и активное наблюдение за пациентами с использованием мобильных приложений, носимых трекеров активности и т.п. [5–12].
РЕАЛИЗАЦИЯ МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНОГО ПОДХОДА К ЛЕЧЕНИЮ ОЖИРЕНИЯ
Ожирение относится к мультифакториальным состояниям, поэтому эффективность снижения массы тела будет зависеть от степени воздействия на факторы риска этого заболевания. В современных условиях лечение пациента с ожирением зачастую берет на себя один специалист, который может быть диетологом, эндокринологом, психологом, терапевтом или даже не иметь медицинского образования, как, например, фитнес-тренер. Это связано с сохраняющейся в обществе позицией, в соответствии с которой ожирение – это, скорее, не заболевание, а следствие неправильного образа жизни. Однако наличие избыточной массы тела запускает столько много патогенетических изменений, что они позволяют отнести ожирение к хроническим неинфекционным заболеваниям [13]. Разнообразие факторов риска развития ожирения определяет необходимость участия в лечении лиц с этим состоянием сразу нескольких специалистов, что и реализуется в мультидисциплинарном подходе.
Эффективность мультидисциплинарного подхода была продемонстрирована в ряде исследований. В одном из исследований он противопоставлялся стандартным диетологическим мероприятиям [14]. Под мультидисциплинарным подходом подразумевалось сочетание диетологического консультирования, программ физической подготовки, групповой когнитивно-поведенческой психотерапии и образовательных мероприятий для пациентов. По результатам 4-летнего наблюдения за пациентами, мультидисциплинарный подход позволил достичь лучших результатов в снижении массы тела, сохранении физической активности и контроле таких заболеваний, как артериальная гипертензия и дислипидемия.
Схожие результаты были продемонстрированы в российском исследовании «Жизнь легка», которое проводилось среди пациентов с избыточной массой тела или ожирением и сахарным диабетом 2-го типа (СД 2) [15]. За один год в группе пациентов, находившихся под наблюдением мультидисциплинарной команды специалистов, было отмечено снижение массы тела в среднем на 5,75%, тогда как в контрольной группе, посещавшей врача рутинно 1 раз в 3 мес, данный показатель снизился лишь на 1,15%. При этом отмечались значимые различия между группами в компенсации углеводного обмена: группа мультидисциплинарного подхода достигла целевого значения гликированного гемоглобина (HbA1с) на фоне снижения числа принимаемых сахароснижающих препаратов, тогда как в контроле существенной динамики Hb1Ac не наблюдалось.
Успех мультидисциплинарного подхода объясняется воздействием на множество факторов риска ожирения, а также фокусом на профилактику развития его осложнений. Какие же специалисты могут принимать участие в его реализации? Роль эндокринолога в первую очередь заключается в исключении заболеваний, приходящих к увеличению массы тела. Ими могут быть гипотиреоз, эндогенный гиперкортицизм, гиперпролактинемия и др. Следует отметить, что многие эндокринные заболевания, за исключением гиперкортицизма, вызывают лишь небольшую прибавку массы тела. Частота эндокринных патологий как причин ожирения невелика, и Европейское общество эндокринологов (ESE) не рекомендует рутинный скрининг этих заболеваний, за исключением определения нарушений функции щитовидной железы [16]. Таким образом, всем пациентам с ожирением может быть рекомендован визит к эндокринологу, на котором врач определит необходимость дальнейшего углубленного обследования.
Специалистом, длительно наблюдающим пациентов с ожирением, обычно является диетолог. В его задачи входит составление рациона питания с учетом предпочтений пациента, сопутствующих состояний, наличия аллергических реакций и др. Чаще всего именно диетолог наблюдает пациента на протяжении длительного времени, при этом кратность консультаций в начале лечения может составлять 1 раз в 1–2 нед. Именно частое посещение врача пациентом с ожирением лежит в основе успеха последующей терапии [17].
Ограничение суточной калорийности рациона лежит в основе постепенного снижения массы тела, однако без увеличения физической активности происходит потеря мышечной массы и развитие саркопении [18]. Поэтому пациентам с ожирением необходимо обязательное консультирование врачами физической и реабилитационной медицины. В увеличении физических нагрузок важно реализовывать индивидуальный подход с учетом переносимости физических нагрузок, состояния опорно-двигательного аппарата, координации и устойчивости пациента, состояния периферического кровообращения и других показателей. По мере увеличения переносимости физических нагрузок врач физической и реабилитационной медицины консультирует пациента по безопасным способам наращивания интенсивности упражнений.
Важная роль в лечении лиц с ожирением отводится психиатрам и психологам. Спектр работы этих специалистов очень велик: это и диагностика расстройств пищевого поведения, и проведение мотивационного интервьюирования, и консультирование пациентов с зависимостями. Расстройства пищевого поведения представляют собой психогенно обусловленные поведенческие синдромы, связанные с нарушениями в приеме пищи [19], для лечения которых применяется комбинация психофармакотерапии и психотерапии. Мотивационное интервьюирование представляет собой одно из направлений, которое основано на создании индивидуального подхода к снижению массы тела, поиске уникальных причин его состояния, укрепления мотивации и создания будущих целей для каждого пациента [20]. Консультации в рамках мотивационного интервью состоят из самых эффективных и в то же время простых приемов ведения беседы: вопросы, подведение итогов и регулярная поддержка. Наконец, один из важных компонентов работы психиатра – работа с зависимостями, к наиболее распространенным из которых относится курение. Эта вредная привычка выступает не только фактором риска сосудистых осложнений ожирения, но может быть и непосредственной причиной избыточной массы тела: в исследовании среди подростков было отмечено повышение ИМТ у лиц, подвергавшихся пассивному курению [21]. Поэтому отказ от курения должен позиционироваться как основной приоритет в терапии этого вида зависимости; при невозможности полного отказа от курения необходимо мотивировать пациента на снижение числа выкуриваемых сигарет или переход на продукты с пониженным риском в рамках концепции снижения вреда [22]. К таким продуктам относятся альтернативные источники никотина, такие как электронные системы нагревания табака. Польза применения таких систем заключается в снижении вдыхания продуктов горения табака, выступающих одними из основных факторов риска заболеваний, ассоциированных с курением.
Пациенту с ожирением также зачастую требуются консультации других специалистов: гастроэнтеролога, кардиолога, пульмонолога, гинеколога, уролога, ортопеда. В большинстве случаев врачи этих специальностей занимаются вопросами профилактики и лечения осложнений у лиц с ожирением. Одним из участников мультидисциплинарной команды является бариатрический хирург, привлекаемый к лечению пациентов с морбидным ожирением. Важная задача работы такой большой команды специалистов – согласованное, консенсусное решение по формулировке рекомендаций для пациента.
Таким образом, мультидисциплинарный подход очень важен для успешного лечения пациентов с ожирением, однако требует проведения множества консультаций. ТМК открывают возможности для регулярного консультирования пациента в удобное для него время, что улучшает приверженность к терапии.
ОПЫТ ЗАРУБЕЖНЫХ КОЛЛЕГ В ДИСТАНЦИОННОМ ВЕДЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ОЖИРЕНИЕМ И ИЗБЫТОЧНОЙ МАССЫ ТЕЛА: МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ПРОГРАММЫ ПО СНИЖЕНИЮ ВЕСА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ТМК В США
Рабочая группа экспертов Академии питания и диетологии США пришла к выводу, что использование комбинации очных и телемедицинских консультаций в снижении массы тела эффективно и безопасно [10]. Жители Западной Виргинии занимают первое место в США по распространенности ожирения (37,7%), гипертонической болезни (ГБ, 42,7%) и СД 2 (15,0%), а каждый третий мужчина в этом штате имеет избыточный вес или ожирение [23].
Учитывая распространенность ожирения у жителей Западной Виргинии, а также преобладание сельской местности в регионе с трудностями в доступе к очным консультациям диетологов и/или нутрициологов, было проведено рандомизированное клиническое исследование (РКИ) по снижению веса с помощью возможностей ТМК среди мужчин среднего и пожилого возраста со множественными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний. В него были включены мужчины (n=961) в возрасте 40–70 лет с ИМТ ≥30 кг/м2 и наличием одного из следующих осложнений ожирения: ГБ, гиперлипидемия, нарушения углеводного обмена. Критериями исключения были наличие болезни почек, печени, перенесенные инсульты или инфаркты миокарда в течение последних 6 мес, использование препаратов инсулина, стероидов, витаминов или лекарств для снижения массы тела.
Участники исследования были разделены на две группы: в первую вошли пациенты, получавшие еженедельную поддержку от диетологов в виде ТМК, участникам второй группы ТМК между личными визитами не предоставлялись. Исследуемые обеих групп были приглашены на очную консультацию на 0, 6 и 12-й неделе программы. До начала программы всем участникам было проведено измерение состава и массы тела, предписано суточное потребление энергии на 500–750 ккал/сут ниже расчетной потребности (базовый обмен веществ оценивался с использованием формулы Маффина–Джеора), также всем пациентам был предоставлен образовательный справочник по питанию, включавший такие темы, как создание «здоровой тарелки», правильный выбор напитков и примеры планирования приемов пищи, адаптированные из Диетических клинических рекомендаций для американцев 2015–2020 (Dietary Guidelines for Americans 2015–2020).
Краткий обзор содержания справочника был предоставлен диетологом, выполнявшим антропометрические измерения на первичной консультации. Кроме того, каждый участник получил папку с инструментами самоконтроля, содержащую еженедельный журнал веса, трекер фруктов и овощей, планировщик целей SMART. Всех исследуемых просили самостоятельно контролировать массу тела еженедельно, используя предоставленный бумажный журнал, и сообщать об измерениях на 6 и 12-й неделе. Кроме того, пациентов попросили не менять продолжительность и интенсивность своей базовой физической активности в ходе исследования. На заключительном личном занятии участников призвали увеличить физическую активность после завершения исследования для продолжения снижения веса [11].
Еженедельные сеансы видео-конференц-связи (ВКС) с диетологом включали оценку питания, обучение и консультирование на основе истории пищевого дневника. Виртуальные встречи проводились через платформу ВКС Vidyo, Inc. (Хакенсак, Нью-Джерси, США), соответствующую Закону о конфиденциальности в целях защиты информации о физическом и психическом здоровье пациентов HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act) с использованием предоставленной веб-камеры (HD Pro Webcam C920, Logitech, Калифорния, США). Еженедельные ТМК по вопросам питания представляли собой обсуждения таких тем, как постановка целей, самоконтроль веса и преодоление барьеров на пути к соблюдению режима питания. Чтобы оценить общую приверженность к программе и удовлетворенность ею, участников анкетировали по 5-балльной шкале Лайкерта (5 Point Likert Scale).
Антропометрические данные и данные о составе тела были собраны на 0, 6 и 12-й неделе. Участники были легко одеты, без обуви, длительность воздержания от любой пищи и напитков, кроме воды, составляла 8–12 ч до измерения. Рост определяли с точностью до 0,1 см с помощью цифрового мобильного ростомера Seca 274 (Seca, Гамбург, Германия). Вес измеряли с точностью до 0,1 кг, при этом весы автоматически тарировались на 0,5 кг для корректировки на одежду. Окружность талии (ОТ) определяли непосредственно на коже по верхнему краю гребня подвздошной кости с помощью рулетки Gulick II. Вес и процентное содержание жира в организме рассчитывали при помощи биоимпедансометрии (MF-BIA) с использованием анализатора биоэлектрического состава тела Seca medical (mBCA) 514 (Seca, Гамбург, Германия) и программного обеспечения Seca analytics 115 для ПК (Seca, Гамбург, Германия).
Рацион оценивался с использованием записей о пищевых продуктах за 4 дня (3 рабочих и 1 выходной) непосредственно перед каждым посещением. Данные из записей о пищевых продуктах были введены в программное обеспечение NDSR (версия 2015 г., Координационный центр питания Университета Миннесоты) для анализа. Качество питания оценивали с применением Индекса здорового питания (HEI, Healthy Eating Index-2015) в соответствии с Диетическими клиническими рекомендациями для американцев 2015–2020 [24]. Баллы по 12 компонентам были суммированы для получения общего балла HEI в диапазоне от 0 до 100, причем более высокие баллы указывали на лучшее соблюдение этих Диетических рекомендаций.
По результатам исследования в обеих группах была обнаружена клинически и статистически значимая потеря веса относительно изначального уровня к 12-й неделе, однако доля пациентов со снижением массы тела ≥5% от исходной оказалась достоверно большей в группе участников с доступом к еженедельным диетологическим консультациям (70 против 41%; р=0,035) [11].
СИСТЕМАТИЧЕСКИЙ ОБЗОР ПРОГРАММ ТМК ПО СНИЖЕНИЮ ВЕСА
Ufholz K. et Bhargava D., эксперты из США, в систематическом обзоре описали исследования (публикации 2016–2021 гг.), посвященные роли ТМК в лечении ожирения (табл.) [10]. Авторы пришли к выводу, что применение этих технологий в снижении массы тела у пациентов с ожирением эффективно и служит безопасной альтернативой личным консультациям, а также может расширить доступ к лечению для населений, проживающих в удаленных регионах страны.
В систематическом обзоре описано 11 исследований, в которых в рамках ТМК использовались приложения для мобильных телефонов и текстовые сообщения; в 5 исследованиях связь с диетологами обеспечивалась за счет компонентов телемедицины – консультирования по телефону, ВКС и интерактивного телемониторинга; 6 исследований основывались на использовании опций веб-сайтов и интернет-программ; еще одно исследование отслеживало динамику снижения массы тела с помощью носимого устройства.
МЕТОДИКА ПРОГРАММЫ ПО СНИЖЕНИЮ ВЕСА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СМАРТПРИЛОЖЕНИЯ В ИСПАНИИ
В Испании было проведено многоцентровое РКИ EVIDENT 3, направленное на оценку краткосрочной эффективности 3-месячной программы, которое включало использование приложения для смартфона в сочетании со смарт-браслетом для снижения массы тела у пациентов старше 18 лет с избыточным весом или ожирением. В него вошли 440 участников, которые в соотношении 1:1 были случайным образом распределены в контрольную группу и группу вмешательства с периодом наблюдения в течение 12 мес. Каждый участник должен был совершить первый и два последующих визита через 3 и 12 мес после включения в исследование. Исследование состояло из нескольких этапов.
1. Оценка состава тела с использованием анализатора биоимпедансометрии InBody.
2. Пятиминутное консультирование в конце исходного визита и до рандомизации (обученная медсестра, не участвовавшая в других этапах исследования, давала советы по физической активности и здоровому питанию в соответствии с действующими диетологическими международными рекомендациями).
3. В группе вмешательства пациенты на 3 мес получали приложение для смартфона и смарт-браслет (Mi Band 2, Xiaomi). Через 7 дней во время дополнительного 15-минутного визита участников обучали использованию устройства и приложения (приложение EVIDENT 3).
Приложение EVIDENT 3 настраивалось в соответствии с антропометрическими данными каждого участника с опциями для ежедневного самостоятельного использования с внесением данных о потреблении пищи и автоматической записью данных о физической активности со смарт-браслета (количество пройденных шагов, время активности, пройденные километры и израсходованные килокалории). Участники вносили информацию о ежедневном потреблении пищи, выбирая блюда и продукты из меню приложения и указывая размер порции.
На основании собранных показателей (среднее потребление энергии в калориях, макрои микроэлементов в г/сут) приложение интегрировало данные для создания персонализированных рекомендаций, основанных на антропометрических характеристиках участников, а также на конкретных целях по снижению массы тела. Неснимаемый на протяжении всего исследования смарт-браслет «поздравлял» пользователя с выполнением нормы шагов в день в соответствии с общей рекомендацией по этому показателю.
Результаты исследования показали, что комбинированное применение приложения и смартбраслета в дополнение к краткому консультированию в начале вмешательства дало положительные результаты в снижении массы тела [30].
МЕТОДИКА ПРОГРАММЫ ПО СНИЖЕНИЮ ВЕСА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СМАРТПРИЛОЖЕНИЯ ДЛЯ РЕГУЛЯРНЫХ КОНСУЛЬТАЦИЙ С ДИЕТОЛОГОМ В ШВЕЙЦАРИИ
В Швейцарии с целью решения проблемы ожирения и ассоциированных с ним заболеваний было проведено исследование компании Oviva, которая разработала программное обеспечение, позволяющее сертифицированным диетологам консультировать пациентов с избыточной массой тела и ожирением, используя приложение для мобильных телефонов. Все функции приложения были смоделированы на основе типичных действий в повседневной практике диетолога и включали общение в формате чата, групповые чаты поддержки, профиль диетолога, дневник питания на основе фотографий рациона, журнал физической активности и динамики в снижении массы тела, трекер достигнутых и будущих целей, обратную связь с диетологом и ссылки на стандартные учебные материалы. Диетологи имели возможность организовывать свои консультации с помощью сообщений и/или видеозвонков, отслеживать прогресс пациентов с помощью фотографий рациона, журналов физической активности и массы тела, а также ставить цели и обмениваться документами и опросами [12].
Участникам проводились дистанционные индивидуальные консультации через приложение, а общение с диетологом было сосредоточено на обсуждении дневника питания, состоявшем из фотографий рациона и обучении участников. Для специалистов вся информация отображалась на защищенной облачной платформе, похожей на веб-почту.
Частота консультаций составляла 5 раз/нед в первые 3 мес и 3 раза/нед в течение следующих 3 мес. В дальнейшем частота консультаций снижалась, но контакт с участниками во второй половине года сохранялся для предотвращения рецидивов, поддержания веса или его дальнейшего снижения.
Антропометрические и метаболические изменения фиксировались исходно, через 3 и 12 мес. В результате исследования среднее изменение веса после первых 12 нед достигло -3,8 кг (диапазон от -15 до -2,4 кг; p <0,001), между 12 и 52-й неделями оно составило -1,1 кг (от -9,7 до -7 кг; p=0,08). Среднее изменение за весь период вмешательства равнялось -4,9 кг (от -21,9 до -7,5 кг; p <0,001). Более половины участников потеряли не менее 5% от исходной массы тела, что является клинически значимым снижением веса, связанным с уменьшением риска сердечно-сосудистых катастроф. При этом у участников не наблюдалось значительного снижения триглицеридов, холестерина липопротеидов низкой плотности, HbA1c, глюкозы в крови и инсулина, но было установлено значительное снижение систолического и диастолического артериального давления. Кроме того, у пациентов были обнаружены значительные изменения в некоторых пищевых привычках (повышение частоты потребления овощей, фруктов и завтрака и снижение потребления алкоголя, сладостей и жиров).
На рисунке представлены медианы массы тела участников описанной программы в разные периоды времени.
МЕТОДИКА ПРОГРАММЫ ПО СНИЖЕНИЮ ВЕСА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ТМК В ПЕРУ
В исследование, выполненное в Лиме (Перу), были включены мужчины и женщины с избыточным весом или ожирением в возрасте 18 лет и старше. Пациенты были разделены на две группы: 50 пациентов с еженедельными ТМК и 50 без ТМК [24]. Все антропометрические параметры измерялись дважды – в начале исследования и по истечении 3-месячного наблюдения. Стандартные контрольные личные осмотры проводились каждые 20 дней для обеих групп пациентов и включали измерение массы тела, окружности талии, ИМТ и относительной жировой массы.
После получения антропометрических данных диетолог составлял индивидуальный план питания, адаптированный к пищевым привычкам и предпочтениям пациентов. Далее устанавливался и согласовывался ряд целей в области питания на краткосрочную и долгосрочную перспективу. План питания включал 10 вариантов меню на ближайшие двадцать дней со следующим распределением макронутриентов: 50% углеводов, 20% белков и 30% жиров.
Наблюдение и мониторинг участников из группы с ТМК осуществлялись по электронной почте или через WhatsApp 1 раз/нед. Еженедельное сообщение в WhatsApp начиналось словами: «Добрый день, надеюсь, у вас все хорошо. Как вы относитесь к плану питания в последние несколько дней? Пожалуйста, дайте мне знать».
Во время каждой очной консультации выполнялись коррекции плана питания в соответствии с достижением цели. Новый план питания предоставлялся, если еженедельная потеря веса была ниже 500 г или снижение окружности талии меньше 0,2 см; этот обновленный план включал снижение потребления углеводов до 30 г/сут.
Оценка дневника питания начиналась за день до фактического приема каждого участника диетологом с отправкой пациенту инфографики, которая содержала инструкции по антропометрическим измерениям натощак, что делалось с целью стандартизирования измерений массы тела и окружности талии для дистанционных оценок.
По результатам исследования у участников были выявлены значительные различия в весе, ИМТ, окружности талии и относительной жировой массы к концу наблюдения. У пациентов в группе ТМК наблюдалось среднее уменьшение окружности талии на 6,80±4,87 см, тогда как в группе без ТМК медиана снижения этого параметра составила лишь -6,74±4,55 см. Масса тела в группах исследования снизилась на 5,93±3,88 и 4,92±3,29 кг, ИМТ – на 2,23±1,39 и 1,83±1,23 кг/м2 соответственно.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В последние несколько лет значительно возросла роль мультидисциплинарных взаимодействий с использованием цифровых технологий. Получив такой мощный опыт коммуникации в онлайнпространстве, медицина интенсивно развивается в этом направлении. Важно подчеркнуть необходимость участия в таких коммуникациях междисциплинарной команды, в которую могут входить эндокринологи, терапевты, диетологи, психологи, врачи физической и реабилитационной медицины и многие другие специалисты. ТМК решают многие проблемы в вопросах снижения массы тела, поскольку основной проблемой для многих пациентов является отсутствие возможности регулярных посещений диетолога ввиду проживания в удаленных регионах. Метод ТМК в рамках лечения ожирения должен позволить охватить людей с низким социально-экономическим статусом.
Исследования показывают, что как очное, так и дистанционное консультирование служат эффективными методами снижения и поддержания массы тела. ВКС, приложения для мобильного телефона, текстовые сообщения могут предложить эффективные стратегии вмешательства. С помощью этих инструментов можно визуализировать небольшие успехи, что может повлиять на поддержание мотивации пациента, а это, в свою очередь, будет способствовать дальнейшим изменениям в образе жизни и приведет к долгосрочному успешному управлению весом.
Таким образом, ТМК представляют собой многообещающий метод с большим потенциалом для проведения столь необходимых мероприятий по снижению массы тела. Накопленные данные демонстрируют клиническое значимое снижение массы тела, расширение физической активности и изменение пищевых привычек при применении возможностей ТМК.
