ВВЕДЕНИЕ
Ожирение является одной из ведущих причин инвалидизации и смертности во всем мире и затрагивает не только взрослых, но также детей и подростков. По данным Всемирной организации здравоохранения, в 2016 г. более 1,9 млрд взрослых (от 18 лет и старше) имели избыточную массу тела (ИзМТ), из них порядка 650 млн страдали ожирением (ОЖ) [1]. В России на 2016 г. доля лиц с ИзМТ составила 62,0%, с ОЖ – 26,2% [2].
На протяжении последних нескольких десятилетий избыточный вес и ОЖ в связи с высокой их распространенностью продолжают оставаться главными факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), злокачественных новообразований, сахарного диабета 2-го типа, остеоартрита [2]. Известно, что наряду с генетическими особенностями регуляции массы тела [3–5] основными причинами развития ОЖ выступают малоподвижный образ жизни и высококалорийное питание [6].
В настоящее время распространенность ОЖ среди детей и подростков до 18 лет в нашей стране достигает 9,1% [7]. Поэтому особенно важно выявлять модифицируемые факторы риска ОЖ в подростковом возрасте и корригировать их. Студенты различных регионов нашей страны подвержены нерегулярному и несбалансированному питанию, чрезмерному употреблению соли, продуктов быстрого приготовления и энергетических напитков, недостаточной продолжительности сна, в особенности в период экзаменационного стресса, склонности к употреблению алкоголя и курению, психоэмоциональной нестабильности [8–10]. К настоящему времени накоплены достаточные доказательные данные о влиянии характера питания на риск развития алиментарно-зависимых патологий у студентов: сопутствующих ОЖ заболеваний желудочно-кишечного тракта, железодефицитной анемии, функциональных неврологических расстройств [11].
В связи с изложенным представляет интерес изучение распространенности ИзМТ и ОЖ, характера питания и вредных привычек в студенческой среде в динамике. Первоначально нами было проведено обследование студентов медицинского факультета в 2005 г. для выявления особенностей пищевого поведения и их отношения к ИзМТ [12, 13]. Через 3 «поколения» выпуска студентов медицинского факультета исследование было выполнено повторно.
Цель исследования – изучить распространенность факторов риска развития ОЖ и ИзМТ и оценить динамику указанных параметров у лиц молодого возраста, обследованных в 2005 и 2023 гг.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В 2005 г. были обследованы 100 студентов 1-го и 6-го курсов медицинского факультета ФГОУ ВО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова» (ЧувГУ): 40 из них обучались на 1-м курсе (33 девушки и 7 юношей, средний возраст – 18,3 ± 1,4 года), 60 – на 6-м курсе (45 девушек и 15 юношей, средний возраст 21,8 ± 1,8 года).
Проводились внешний осмотр (тип оволосения, наличие стрий, пальпация щитовидной железы), антропометрия с расчетом индекса массы тела (ИМТ) в кг/м2 и индекса соотношения объема талии к объему бедер (индекс «талия/бедро», ИТБ). Измерялись артериальное давление (АД), частота пульса и сердечных сокращений (ЧСС), оценивался вегетативный индекс Кердо.
ИзМТ верифицировалась при ИМТ от 25 до 29,9 кг/м2, ОЖ – при показателе ≥ 30 кг/м2 [2, 14].
Абдоминальный тип распределения жира устанавливался при значении ИТБ ≥ 0,9 [2, 15, 16].
Вегетативный индекс Кердо вычислялся по формуле: 100 × (1 - диастолическое АД / частота пульса). Полученное значение более 0 свидетельствовало о преобладании тонуса симпатической, менее 0 – парасиматической нервной системы, равное 0 – о равновесии вегетативной нервной системы [17].
Авторы разработали опросник, включающий сведения о семейном анамнезе ОЖ, отягощенной наследственности по сахарному диабету и ССЗ, наличии вредных привычек, отношении к физической культуре и степени физической активности, особенностях питания. Тестирование для выявления типа пищевого поведения проводилось в соответствии с рекомендациями Т.Г. Вознесенской [18].
В 2023 г. также было обследовано 100 российских студентов медицинского факультета ЧувГУ по тем же критериям.
После рандомизации для дальнейшего анализа были сформированы 2 группы студентов, сопоставимых по полу и возрасту. В группу 1 вошли 53 человека, обследованных в 2005 г., в группу 2 – 49 учащихся, исследованных в 2023 г.
Статистический анализ данных осуществлялся с использованием программ Microsoft Office Excel 2016, StatTech v. 2.5.9 (разработчик ‒ ООО «Статтех», Россия). Достоверность сравниваемых показателей определяли при помощи метода статистической проверки гипотез, основанных на распределении Стьюдента с расчетом t-критерия Стьюдента и U-критерия Мана – Уитни. Корреляционно-регрессионный анализ с вычислением коэффициента связи между признаками выполнялся методом четырехпольных таблиц.
РЕЗУЛЬТАТЫ
В 2005 г. 25 ± 4,3% студентов имели ИМТ выше 25 кг/м2, из них ОЖ (ИМТ > 30 кг/м2) было выявлено у 7 ± 2,5%. Преобладал абдоминальный тип отложения жировой ткани (60% респондентов): в данной группе по сравнению со студентами с нормальной массой тела наблюдалась тенденция к более высоким цифрам АД и ЧСС, по индексу Кердо эти лица относились к симпатотоникам. Все они заканчивали обучение. При этом только 50% респондентов осознавали, что имеют ИзМТ и предпринимали какие-то меры к исправлению ситуации. У первокурсников ИзМТ и ОЖ обнаружены не были.
Курили 9 ± 2,5% респондентов, 37 ± 5,5% имели низкую физическую активность (преимущественно старшекурсники). Пиво до 3 л в неделю регулярно употребляли 7 ± 2,5% студентов. Употребление крепких спиртных напитков отрицали все опрошенные.
Отягощенная наследственность по ОЖ, сахарному диабету, ССЗ была выявлена у 42 ± 7,3% исследуемых.
При анализе дневников питания и самонаблюдения опрошенных с ИМТ > 25 кг/м2 было отмечено, что у 98% респондентов питание нерегулярное, из них в 75% не завтракают, у всех питание не чаще 2 р./сут., каждый второй при этом прибегает к частым перекусам всухомятку. Одним из самых распространенных вариантов завтраков у опрошенных являлся кофе/крепкий чай и бутерброд с колбасой/сыром.
Рацион студентов 2005 г. нельзя считать рациональным. Предпочтения в еде отдавалось так называемым быстрым углеводам в виде выпечки и сладких газированных напитков. Из хлебобулочных изделий цельнозерновой хлеб предпочитали 13% респондентов. Свежие овощи и фрукты ежедневно употребляли 8%, 2 раза в неделю – 12% и несколько раз в месяц – 25% опрошенных студентов, остальные ответили на этот вопрос «крайне редко». Молочные продукты ежедневно присутствовали в рационе у 23% респондентов, рыба несколько раз в месяц – у 46% студентов (у остальных лишь эпизодически). По результатам анкетирования установлено, что 68% студентов предпочитали жирные, наваристые блюда вместо постных, растительных.
У каждого 2-го студента с ИзМТ и ОЖ был выявлен эмоциогенный тип пищевого поведения, характеризующийся приемом пищи на фоне эмоционального дискомфорта.
В группе студентов с ИзМТ и ОЖ все отмечали жалобы на повышенную утомляемость, плохой сон, периодическое возникновение учащенного сердцебиения, раздражительность, плаксивость, быструю смену настроения. Все они указали в анкетах, что предпочитают после приема пищи полежать.
Несмотря на то что среди первокурсников не было выявлено лиц с ИзМТ, каждый 5-й первокурсник и почти каждый 4-й (22%) старшекурсник с нормальным и даже с недостаточным ИМТ считали свой вес избыточным. 48% первокурсников и 42,5% студентов 6-го курса ограничивали себя в количестве принимаемой пищи, не имея для этого объективных оснований (их ИМТ составлял менее 20 кг/м2).
В 2023 г. 9 ± 2,1% студентов имели избыточную массу тела и 5 ± 1,5% – ожирение. Среди старшекурсников лиц с ИзМТ и ОЖ оказалось достоверно меньше, чем в 2005 г., но в то же время в 2023 г. в этой когорте участников преобладали первокурсники (63%). Так же, как и в 2005 г., у учащихся с ИзМТ и ОЖ превалировал тонус симпатической нервной системы, абдоминальный тип отложения жировой ткани (65% респондентов), сохранялась тенденция к более высоким цифрам АД и ЧСС.
Изменился и спектр вредных привычек. В 2023 г. курили 6 ± 1,5% респондентов, в когорте лиц с ИзМТ и ОЖ этот показатель равнялся 25%. Употребление крепких спиртных напитков, как и в 2005 г., отрицали все студенты. Достоверно уменьшилось и число употребляющих пиво в целом, причем среди лиц с ИзМТ пиво не употреблял ни один человек. Факт гиподинамии одинаково часто был отмечен как первокурсникам, так и студентами 6-го курса. В целом число студентов с низкой физической активностью несколько снизилось за 18 лет, но эта разница недостоверна.
Отягощенная наследственность по ОЖ, сахарному диабету, ССЗ в 2023 г. имелась у каждого 2-го опрошенного (42 ± 7,3% респондентов), но эти различия по сравнению с 2005 г. тоже недостоверны.
Анализ дневников самоконтроля опрошенных с ИМТ > 25 кг/м2 в 2023 г. показал, что 89% студентов (против 98% в 2005 г.) питались нерегулярно, 80% не завтракали, 88% едят не чаще 2 р./сут., преимущественно во 2-й половине дня, каждый 2-й перекусывает всухомятку. Эти данные опять же не имеют достоверных отличий по сравнению с результатами 2005 г.
Самые распространенные варианты завтраков респондентов в 2023 г.: яичница, омлет, вареное яйцо + кофе/крепкий чай.
Рацион студентов 2023 г. не претерпел существенных изменений за 18 лет, хотя стоит выделить некоторые положительные тенденции. В частности, увеличилось количество лиц, ежедневно употребляющих свежие овощи и фрукты (33,3%), при этом каждый второй делает это несколько раз в неделю. Более трети респондентов ежедневно употребляли молочную продукцию, 59% отдавали предпочтение черному зерновому хлебу. Потребление рыбы достоверно не изменилось, равно как и предпочтение жирных, наваристых блюд постным, растительным. В 2023 г. их выбирали 60% опрошенных.
Так же, как и в 2005 г., в 2023 г. каждый второй студент с ИзМТ и ОЖ имел эмоциогенный тип пищевого поведения, после приема пищи предпочитал полежать. У всех были жалобы на повышенную утомляемость, плохой сон, периодическое возникновение учащенного сердцебиения, раздражительность, плаксивость, быструю смену настроения.
В 2023 г. достоверно большее количество респондентов (62%) осознавало наличие у них ИзМТ и ОЖ. Однако при этом 87% молодых людей не предпринимали никаких мер по снижению массы тела, связывая ее с неправильным питанием и гиподинамией.
В 2023 г. меньшее число студентов с нормальным ИМТ считали свой вес избыточным: 4% первокурсников и 2% студентов 6-го курса. Что касается ограничительного типа пищевого поведения, который характеризуется избыточным пищевым самоограничением и бессистемными строгими диетами (причем периоды ограничительного пищевого поведения сменяются периодами переедания с новым интенсивным набором массы тела), то в 2023 г. он был документирован в 18% случаев. При этом, как и в 2005 г., в подавляющем большинстве случаев такое поведение не имело под собой оснований: только у 1 человека из них ИМТ превышал 25,0 (25,9 кг/м2). Эти различия были достоверны при сравнении их с полученными данными в 2005 г.
ОБСУЖДЕНИЕ
За 18 лет доля лиц с ИзМТ и ОЖ среди студентов уменьшилась с 25 ± 14,3 до 9 ± 12,1%. В то же время в 2023 г. среди них преобладали (63%) первокурсники. 18 лет назад отмечались прямо противоположные данные: все студенты с ИзМТ и ОЖ обучались на 6-м курсе. Этот факт отражает резкий рост распространенности ОЖ среди детей и подростков [1], которые становятся студентами.
Абдоминальный тип ОЖ связан с более высоким риском развития ССЗ, в том числе артериальной гипертонии и сахарного диабета [19]. Более чем у половины обследованных студентов наблюдался именно такой тип распределения жировой ткани. В настоящее время эта тенденция сохраняется.
ОЖ относится к многофакторным заболеваниям, в формировании которого, помимо дисбаланса между потреблением и расходом энергии, участвуют как факторы внешней среды, так и различные нейрогуморальные механизмы. В частности, обнаружена связь между избыточным весом и повышением тонуса симпатической нервной системы. При этом наибольшая степень гиперсимпатикотонии была выявлена у лиц с центральным ОЖ. Наличие такой взаимосвязи подтверждается и тем, что снижение массы тела у пациентов с ОЖ способствует уменьшению тонуса мышечных симпатических нервов [20].
Нами также зафиксировано преобладание симпатикотонии у лиц с ИзМТ и ОЖ. Все они отмечают повышенную раздражительность, быструю смену настроения, плохой сон, эпизоды учащенного сердцебиения, что тоже косвенно свидетельствует о преобладании тонуса симпатической нервной системы.
Показано, что ИМТ на 40–70% зависит от наследственных факторов. Отягощенная наследственность по ОЖ и ассоциированным с ним заболеваниям регистрировалась нами довольно часто, и за истекший 18-летний период этот параметр особо не изменился.
Вместе с тем стоит отметить, что реализация генетической предрасположенности к ИзМТ и ОЖ зависит от ряда факторов. Нерациональная высококалорийная диета, увеличение размера порций, нарушенный суточный ритм приема пищи занимают важнейшее место среди причин ОЖ [2].
За истекшие 18 лет сохранились прежние негативные характеристики питания студентов: отсутствие завтрака, более чем 8-часовой интервал между приемами пищи, питание всухомятку, преимущественный прием пищи во 2-й половине дня. Также мало изменился и рацион студента (предпочтение жирных, наваристых блюд, малое количество рыбы, свежих овощей и фруктов, потребление мяса преимущественно в виде сосисок, колбас). Но стоит подчеркнуть и положительные тенденции. В частности, самый распространенный вариант завтрака у сегодняшних студентов – яичница, омлет, вареное яйцо, т. е. легкоусвояемый белок, что согласуется с современными рекомендациями по рациональному питанию [21]. Сдобу и выпечку большинство опрошенных (59%) заменило на цельнозерновой хлеб. В рационе увеличилось количество свежих овощей и фруктов, молочной продукции.
Особенности пищевого поведения накладывают свой отпечаток на развитие ИзМТ и ОЖ. Лица с ИзМТ вне зависимости от возраста склонны к экстернальному и эмоциогенному, в том числе компульсивному, типу пищевого поведения [18]. Наши данные не противоречат этому. И 18 лет назад, и сегодня у каждого второго студента с ИзМТ и ОЖ присутствовала именно такая модель пищевого поведения.
Малоподвижный образ жизни – еще одна из ведущих предпосылок формирования ОЖ [1, 2]. Если 18 лет назад факт гиподинамии в основном присутствовал у старшекурсников, то в настоящее время низкая физическая активность одинаково часто отмечается у всех студентов, что отражает черты современного образа жизни: более сидячий характер многих видов деятельности, изменения в способах передвижения и возрастающая урбанизация [1]. По данным многочисленных исследований, отношение большинства современных студентов к занятиям физкультурой и спортом пассивно-положительное. Основными причинами этого студенты считают дефицит свободного времени и энергии, лень и неорганизованность [9]. В нашей работе респонденты также ссылались на эти факторы. Однако отрадной следует признать тенденцию к увеличению числа студентов, занимающихся физкультурой.
Факт табакокурения, наряду с ОЖ, важен в формировании многих заболеваний, в частности ССЗ. Как подчеркивает О.С. Кобякова и соавт., понимание значимости негативных последствий поведенческих факторов риска должно формироваться еще со студенческой скамьи. Уровень распространенности табакокурения в когорте студентов российских медицинских вузов близок к европейскому и варьирует в различных регионах от 17,7 до 42% [10]. В нашей работе установлено, что в целом за 18-летний период число курящих студентов уменьшилось незначительно (с 9 ± 2,5 до 6 ± 1,5%), но среди лиц с ИзМТ и ОЖ факт табакокурения отмечен у каждого 4-го студента.
О.С. Кобякова и соавт., обобщая данные зарубежных и российских исследований, констатируют, что 1-е ранговое место в структуре употребляемых напитков у студентов занимает пиво, далее идут крепкие спиртные напитки [10]. По нашим данным, за 18 лет число студентов, регулярно употребляющих пиво, снизилось, а среди лиц с ИзМТ и ОЖ таковых не оказалось вовсе.
ИзМТ и ОЖ, равно как и связанные с ними неинфекционные заболевания, в значительной мере предотвратимы. Осознание проблемы играет важнейшую роль в принятии людьми решения о переходе на более здоровый рацион и регулярную физическую активность как о наиболее приемлемом выборе (т. е. доступном по цене и практически осуществимом), что будет способствовать профилактике ИзМТ и ОЖ [1, 2]. Доля респондентов, понимающих и осознающих наличие у них ИзМТ и ОЖ, по результатам нашего исследования, возросло с 50 до 62%. Можно предположить, что это связано с широким освещением проблемы лишнего веса в средствах массовой информации. Однако на сегодняшний день 87% опрошенных не готовы предпринимать какие-либо действия по изменению ситуации. Ни один из опрошенных студентов не выразил желания медикаментозно лечить ОЖ.
Нельзя не выделить и другую крайность. 18 лет назад каждый 5-й первокурсник и почти каждый 4-й студент 6-го курса необоснованно считали свой вес избыточным, у них отмечался ограничительный тип пищевого поведения. В настоящее время студенты чуть более объективно оценивают свой ИМТ: 18% опрошенных считают, что их вес избыточный и ограничивают себя в еде, не имея для этого объективных причин.
Медицинские работники рассматриваются в том числе как популяризаторы здорового образа жизни для остального населения. С первого дня обучения, когда поведенческие стереотипы еще начинают формироваться и носят неустойчивый характер, важно вовремя повлиять на поведенческие факторы риска ОЖ, прежде чем они успеют трансформироваться в метаболические изменения. На уровне образовательных организаций возможно создание центров здоровья с предоставлением консультативных услуг психолога, нутрициолога, персонифицированным подходом к выявлению причинного фактора развития ОЖ, скринингом лабораторных показателей (например, уровня гликемии натощак глюкометром), выполнением ряда инструментальных исследований, генетического тестирования с определением полиморфизмов генов, вовлеченных в регуляцию АД, манифестацию ОЖ, проведением информационно-оздоровительных мероприятий, привлечением волонтеров по пропаганде здорового образа жизни, предоставлением на льготных условиях абонементов в спортивные залы, фитнес-центры и бассейны, мастер-классами по приготовлению здорового обеда, сбалансированного по пищевым ингредиентам и т. п. Одной из главных задач работы таких центров будет формирование мотивации к снижению массы тела, основанной на информированности человека о пагубном влиянии ОЖ на здоровье. Вместе с тем в основную рабочую программу физического воспитания студентов целесообразно не только добавить количество часов занятия физической культурой на первых курсах, но и продлить занятия на протяжении всего периода обучения. Для оценки эффективности профилактических мероприятий в отношении распространенности ИзМТ и ОЖ среди учащихся целесообразно отслеживать динамику мониторинга наиболее значимых факторов риска ОЖ.
Однако, как показала наша работа, знания студентов-медиков о том, что ОЖ выступает патогенетическим фактором многих неинфекционных заболеваний, не оказывают достаточного влияния на мотивацию лиц с избыточным весом к изменению образа жизни.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
По данным проведенного исследования, в 2023 г. количество первокурсников ЧувГУ, имеющих ИзМТ и ОЖ, увеличилось в сравнении с 2005 г., когда среди указанной когорты учащихся эти заболевания не встречались вовсе. Это может свидетельствовать о повышении частоты ОЖ среди подростков-школьников.
У студентов с ИзМТ и ОЖ преобладает абдоминальный тип распределения жировой ткани, тонус симпатической нервной системы, эмоциогенный тип пищевого поведения. Питание студентов нерациональное и нерегулярное. За 18 лет в этой части существенных изменений не произошло. Гиподинамия стала регистрироваться и у первокурсников, чему могут способствовать особенности современного образа жизни. Сегодня студенты более объективно относятся к своей массе тела, реже прибегают к ограничительным рационам питания без оснований, но вместе с тем у них отмечается недостаточная мотивация к изменению образа жизни с целью нормализации массы тела.
