Cost of medicamentous therapy and clinical characteristics of patients with late stage rheumatoid arthritis and arterial hypertension

ВВЕДЕНИЕ

Ревматоидный артрит (РА) представляет собой хроническое прогрессирующее аутоиммунное системное заболевание. Им страдает до 0,24% всего населения [1]. Для этого заболевания характерны хронический артрит и системное поражение внутренних органов. Заболеваемость РА увеличивается с юга на север, городские жители страдают им чаще, чем сельские. Если при лечении не удается добиться ремиссии воспалительного процесса, то в поздней стадии заболевания к суставным симптомам присоединяются такие серьезные системные проявления, как плевральные выпоты, интерстициальные заболевания легких, васкулиты артерий малого или среднего калибра, атеросклероз, гематологические нарушения [2]. Известно, что больные РА по сравнению с пациентами без этой патологии имеют больше сопутствующих заболеваний, среди которых следует выделить кардиоваскулярные нарушения. Так, в Германии артериальная гипертензия (АГ) диагностировалась у 62,5%, гиперлипидемия – у 39,9% пациентов с РА [3, 4].

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) – основная причина смерти людей с РА. При этом вероятность развития ССЗ у них более тесна связана с активностью заболевания, чем с традиционными кардиоваскулярными факторами риска [2].

В последние десятилетия повсеместно отмечается значительный рост затрат на медицинскую помощь. Во всем мире в связи с появлением инновационных лекарственных средств (генно-инженерных биологических препаратов, ГИБП), действующих на определенные иммунологические пути, изменилось лечение больных РА, и произошло резкое удорожание его стоимости [5]. Кроме того, расходы на лечение этой группы пациентов увеличивают коморбидные состояния. Так, по данным американских исследователей, опубликованным в 2021 г., затраты на терапию РА как основного заболевания в первый год постановки диагноза составили 4142 $, а на лечение сопутствующих заболеваний – 1242 $. На восьмом году после установления диагноза затраты на лечение самого РА снизились до 2567 $, в то время как расходы на терапию коморбидных заболеваний оставались относительно постоянными – 1142 $ [6].

Таким образом, РА является достаточно ресурсоемким заболеванием, поэтому в его случае вопросы планирования распределения денежных ресурсов на медикаментозную терапию весьма актуальны. В последние годы во всем мире исследователи уделяют большое внимание вопросам снижения стоимости лечения РА, включающего ГИБП и таргетные синтетические базисные противовоспалительные препараты (тсБПВП) [7]. Отметим в связи с этим, что в настоящее время значительное количество пациентов с РА получает терапию тсБПВП [8], однако в связи с инфляционными процессами в нашей стране, обновлениями клинических рекомендаций по лечению РА и АГ представляется необходимым располагать объективными сведениями об истинной стоимости лечения больных РА с АГ, применяющих указанную группу препаратов.

Цель исследования – дать клиническую характеристику и рассчитать стоимость лекарственной терапии больных, страдающих РА в поздней стадии и имеющих сопутствующую АГ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Нами были проанализированы листы назначе­ния, клинико-лабораторные, инструментальные данные пациентов с РА (число припухших суста­вов, число болезненных суставов), оценены общее состояние больных и интенсивность болей по 100-миллиметровой визуальной аналоговой шкале. Определялось содержание в крови острофаз­ного С-реактивного белка, глюкозы, мочевой кислоты. Также исследовались показатели липидограммы.

Для определения стоимости основного перечня лекарственной терапии на каждой стадии болезни мы использовали нормативный метод, позволяющий получить максимально достоверные сведения о затратах на медикаментозное лечение. Средний расход лекарственного препарата (ЛП) на курс лечения (Х) рассчитывался по формуле:

где X_n – суммарный расход препарата по всей совокупности больных в натуральных показателях.

Анализ затрат на проведение медикаментозной терапии вычислялся на основании частоты назначения ЛП (α):

где Х_n – расход препарата в каждом конкретном случае, n – число больных, получивших препарат, Х – средний расход ЛП на курс лечения с учетом того, что средний койко-день составил 10,2 ± 0,37 дня.

Стоимость ЛП определялась нами как средняя величина, полученная из товарных накладных. При расчете затрат учитывались ЛП, применяемые для лечения основной нозологии (РА) и АГ. Информацию о затратах на лекарственную терапию в 2022 г. мы получали из товарных накладных от поставщика в аптеках дневных стационаров.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Клиническая характеристика больных, включенных в исследование, представлена в таблице 1.

При изучении историй болезни было выявлено, что 88,89% пациентов имели от 3 до 5 коморбидных заболеваний. Среди последних наиболее часто встречались сердечно-сосудистая патология (100%), второе место по распространенности занимали заболевания желудочно-кишечного тракта (49,3%), доля эндокринных болезней составила 20,7%.

Поздняя стадия РА характеризуется длительностью воспалительного процесса более двух лет, а также деструкцией мелких и крупных суставов (III–IV рентгенологическая стадия) и наличием осложнений [9]. В поздней стадии РА может продолжать прогрессировать, поэтому пациенты получают лечение базисными препаратами, нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), в некоторых случаях коротким курсом используются глюкокортикостероиды (ГКС) [9, 10].

Практически все исследованные больные, находившиеся на лечении, отмечали усиление боли и поступали в медицинское учреждение с обострением РА. В трех случаях активность процесса по DAS была 5,1, что привело к решению использовать ГКС коротким курсом. Всем пациентам для уменьшения или купирования болевого синдрома были назначены НПВП, входящие в клинические рекомендации по лечению РА. Поскольку их использование было недолгим (только в период нахождения в дневном стационаре), это не повлияло на уровень артериального давления пациентов.

Назначаемые ЛП и частота их назначения, а также стоимость лечения отражены в таблицах 2 и 3.

По нашим данным, доля расходов на лечение АГ составила 10,7% всех расходов на медикаментозную терапию.

ОБСУЖДЕНИЕ

Проблема коморбидности актуальна для РА потому, что возникающие заболевания влияют на общее состояние здоровья пациента и возможность назначения активной фармакотерапии [11]. Доказано, что синтетические базисные противовоспалительные препараты снижают риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, а вот результаты исследований влияния терапии НПВП разнятся [12]. В последние годы абсолютный и относительный вклад неселективных НПВП в неблагоприятные сердечно-сосудистые исходы стал предметом многочисленных исследований. В нашем исследовании назначался умеренно селективный НПВП мелоксикам, обладающий минимальным влиянием на желудочно-кишечный тракт и самым низким относительным риском развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы [13]. В то же время, по данным Р.В. Никифорова с соавт. (2019), на фоне длительного приема (в течение 3 мес.) этого ЛП у больных АГ, принимающих антигипертензивные препараты, увеличивается артериальное давление [14]. Нимесулид рекомендован при РА, особенно пожилым пациентам с коморбидными состояниями, в том числе сердечно-сосудистыми, так как он занимает золотую середину среди НПВП в разрезе соотношения безопасности и противовоспалительного (включая анальгетический) эффектов [15].

Нами были выявлено, что в схеме лечения исследованных пациентов применялись два ЛП, не входящие в клинические рекомендации РА и ГА. Ими были никотиновая кислота и пентоксифиллин. А.В. Чупин с соавт. (2023) в своем обзоре пишут, что пентоксифиллин оказывает сосудорасширяющее, антитромботическое и эндотелиопротективное действие. Это делает возможным его использование у больных с атеросклеротическим поражением с целью замедления прогрессирования атеросклероза и улучшения кровообращения [16].

Отметим, что среди лекарств, назначавшихся в нашем исследовании пациентам, только никотиновая кислота не входит в список жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов. Она может иметь определенный эффект, если применяется в качестве монотерапии у пациентов, не переносящих статины. Однако соответствующие доказательства были получены в старых исследованиях, которые потенциально могут не отражать ситуацию с пациентами в настоящее время [17]. Поэтому применение этого ЛП представляется нецелесообразным.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, при анализе схемы лечения больных РА в поздней стадии с сопутствующей АГ, находившихся на лечении в одном из региональных дневных стационаров, в 88,89% случаев выявил наличие у них от 3 до 5 коморбидных заболеваний. В структуре коморбидности лидирующие позиции занимают сердечно-сосудистые заболевания, заболевания желудочно-кишечного тракта и эндокринная патология. АГ была диагностирована у всех больных. Для медикаментозной терапии у больных РА в поздней стадии с АГ в различных схемах использовалось в общей сложности 16 ЛП. Их общая стоимость в расчете на 100 человек составила 19 937,31 руб., при этом 2132,36 руб. (10,7%) пришлось на ЛП для контроля АГ. Выяснено, что пациентам назначалась никотиновая кислота, не входящая в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, поэтому применение ее в условиях дневного стационара мы считаем нецелесообразным.

Изучение стоимости современной медикаментозной терапии РА с наиболее часто встречающимися коморбидными состояниями – необходимый шаг для более рационального распределения финансовых ресурсов в условиях широкого использования стационарозамещающих технологий в лечении больных.