ВВЕДЕНИЕ
Пациенты с нарушениями сердечного ритма занимают существенное место в работе кардиолога, терапевта и врача общей практики. Решение вопроса о начале антиаритмической терапии, выбор оптимального препарата, контроль безопасности лечения представляют собой непростую задачу. Антиаритмическая терапия не снижает риска смерти, но может существенно улучшать качество жизни и снижать риск развития осложнений. Тактика лечения будет зависеть от вида аритмии и наличия выраженных органических заболеваний сердца (ВОПС). К ВОПС, определяющим противопоказания для назначение антиаритмических препаратов (ААП), относятся перенесенный инфаркт миокарда, нестабильное течение ишемической болезни сердца (ИБС), сердечная недостаточность (СН) со сниженной фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ ≤40%) и выраженная гипертрофия левого желудочка (≥15 мм по данным эхокардиографии). При ВОПС возможно назначение только амиодарона и бета-адреноблокаторов [1, 2]. Поэтому в настоящей статье мы рассмотрим применение ААП у пациентов без ВОПС.
ХАРАКТЕРИСТИКИ ПРОПАФЕНОНА И СОТАЛОЛА
Пропафенон – ААП 1С класса по классификации Вогана–Уильямса [3], блокатор натриевых каналов, обладающий местноанестезирующим эффектом и прямым мембраностабилизирующим действием на миокард. Препарат вызывает удлинение интервала PR и расширение комплекса QRS, имеет слабо выраженные бета-адреноблокирующие свойства, реализующиеся в небольшом снижении частоты сердечных сокращений (ЧСС) и уровня артериального давления (АД). Применение пропафенона не противопоказано при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), а также контролируемой бронхиальной астме, что существенно расширяет возможности его использования [4, 5].
Возможно совместное применение пропафенона с кардиоселективным бета-адреноблокаторами при условии строгого контроля ЧСС для предупреждения клинически значимой брадикардии. Такая комбинация может увеличивать эффективность лечения и снижать риск проаритмии. В то же время не рекомендуется комбинация пропафенона с ААП IA и III классов [4, 5].
Пропафенон интенсивно метаболизируется в печени. Тяжелая патология печени увеличивает его биодоступность, что требует дополнительного наблюдения за соответствующей группой пациентов. После начала лечения пропафеноном на электрокардиограмме (ЭКГ) может проявиться скрытый синдром Бругада, и при появлении признаков этого заболевания необходимо прекратить прием препарата [4, 5].
Как и любой другой ААП, пропафенон может вызывать проаритмические эффекты, включая опасные для жизни желудочковые аритмии, такие как политопная желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков и асистолия желудочков. Однако такие осложнения возникают крайне редко и преимущественно у больных, имеющих в анамнезе ИБС, инфаркт миокарда или пароксизмы желудочковой тахикардии [6, 7]. При анализе базы данных 8 исследований не было выявлено разницы в смертности при лечении пропафеноном или плацебо: соответствующие показатели составили 2,5 против 4,0% [5].
Соталол относится к неселективным бета-адреноблокаторам и является ААП III класса по классификации Вогана–Уильямса [3]. Основной механизм антиаритмического действия соталола – блокирование калиевых каналов. Он вызывает выраженное, характерное для бета-адреноблокаторов дозозависимое снижение АД и ЧСС. Препарат противопоказан при ХОБЛ и бронхиальной астме. Согласно инструкции, при ЧСС менее 55/мин, систолическом АД менее 90 мм рт.ст. применение сотадлола противопоказано [8, 9]. В низкой дозе препарат проявляет преимущественно бета-адреноблокирующий эффект, тогда как его антиаритмическое действие реализуется только при суточных дозах 160 мг и выше. Препарат удлиняет интервал QT [9]. Максимальный антиаритмический эффект соталола проявляется при низкой ЧСС, однако брадикардия увеличивает риск удлинения интервала QT и желудочковой тахикардии типа «пируэт» [9].
Опыт одновременного применения соталола и ААП IВ или IС класса ограничен. Совместное его использование с препаратами II класса (бета-адреноблокаторами) и пульсурежающими блокаторами кальциевых каналов вызывает выраженное взаимное усиление эффекта и поэтому не рекомендуется. При сочетании соталола с дигоксином повышается вероятность развития проаритмий. Также не рекомендуется применение соталола вместе с лекарственными средствами, удлиняющими интервал QT, например с антибактериальными препаратами групп макролидов и хинолонов [8, 9].
При назначении ААП, включая пропафенон и соталол, требуется обязательный ЭКГ-контроль для оценки длительности интервалов PQ, QRS, QT. Выполнение ЭКГ рекомендуется перед началом и на 2–3-е сутки после начала лечения. ААП необходимо отменить при появлении атриовентрикулярной блокады, расширении комплекса QRS более чем на 20%, удлинении интервала QT >500 мс или более чем на 25% от исходного. Кроме того, целесообразно выполнение суточного мониторирования ЭКГ на фоне лечения для исключения клинически значимой барадикардии, эпизодов атриовентрикулярной и синоатриальной блокады, а также остановок в работе синусового узла.
При хронической болезни почек (ХБП) необходима коррекция дозы и частоты приема соталола, что требует расчета клиренса креатинина [8, 9].
При плановой замене ААП IA и III классов необходим перерыв не менее двух–трех периодов полувыведения отменяемого препарата [1, 2]. Основные характеристики пропафенона и соталола представлены в таблицах 1–4.
ПРИМЕНЕНИЕ ПРОПАФЕНОНА И СОТАЛОЛА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВИДАХ АРИТМИЙ: ЭКСТРАСИСТОЛИЯ
В инструкции к пропафенону в качестве показаний для его применения обозначены наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия [4]. В инструкции к соталолу такие показания отсутствуют [8].
Клиническая значимость наджелудочковой экстрасистолии (НЖЭ) невелика и показанием к лечению является снижение качества жизни на фоне ее развития. Вместе с тем у отдельных групп пациентов – с высоким сердечно-сосудистым риском, перенесенным криптогенным инсультом или транзиторной ишемической атакой без диагностированной фибрилляции предсердий (ФП) – частота НЖЭ служит достоверным предиктором выявления ФП в будущем [10, 11]. При НЖЭ в первую очередь необходимо воздействовать на причину и провоцирующие факторы ее развития. В такой ситуации ААП, в частности пропафенон, обычно не показаны и могут назначаться в отдельных случаях в минимально эффективной дозе и на минимально возможный срок.
У пациентов без структурной патологии сердца/дисфункции ЛЖ лекарственное лечение желудочковой экстрасистолии рекомендовано в случаях, когда аритмия сопровождается клинической симптоматикой либо приводит к дилатации полостей сердца и снижению сократимости миокарда ЛЖ на фоне частой желудочковой эктопической активности, превышающей 15% от общего количества сердечных сокращений в сутки по данным ЭКГ-мониторирования [13, 14]. Предиктором дисфункции ЛЖ выступает не только частая желудочковая экстрасистолия, но и степень расширения комплекса QRS. Устранение желудочковой экстрасистолии в таких случаях способно предупредить развитие аритмогенной кардиомиопатии. Антиаритмическая терапия или проведение радиочастотной абляции не рекомендованы больным с частой желудочковой экстрасистолией, которые не имеют клинических проявлений и признаков вторичной дилатации полостей сердца [12–15].
Проведенные исследования показали высокую эффективность пропафенона при лечении пациентов, у которых частота желудочковой экстрасистолии возрастала с повышением ЧСС. В то же время, если частота этой аритмии увеличивалась при снижении ЧСС (например, в ночное время), то назначение пропафенона было малоэффективным [16].
НАДЖЕЛУДОЧКОВАЯ ТАХИКАРДИЯ
Выбор препаратов для купирования пароксизма или планового лечения наджелудочковой тахикардии (НЖТ) зависит от вида аритмии и наличия предвозбуждения желудочков (синдром WPW, синдром CLC). Перед применением лекарственных препаратов для купирования пароксизма НЖТ рекомендуется использование вагусного приема, лучше в положении на спине с возвышенным положением ног [17]. Для купирования пароксизма НЖТ с узким комплексом QRS рекомендуется внутривенное введение аденозина или верапамила [17, 18]. В отдельных случаях, например, при атриовентрикулярной узловой тахикардии и атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии возможно внутривенное применение пропафенона [14]. Пропафенон не следует применять для купирования пароксизмов типичного трепетания предсердий из-за риска замедления частоты сокращений предсердий и развития тахикардии с проведением 1:1. У пациентов с предвозбуждением желудочков (широкий QRS) применение верапамила не рекомендуется, а аденозин должен использоваться с осторожностью. В качестве препарата выбора в такой ситуации рассматривается прокаинамид [17].
Если причина НЖТ – наличие дополнительного пути проведения, то высокоэффективным методом планового лечения служит абляция. Исключением является атипичная форма трепетание предсердий, при которой лечение проводится так же, как и в случае ФП. Пропафенон считается препаратом выбора у пациентов с WPW для профилактики пароксизмов НЖТ [17].
ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ
Выбор тактики лечения ФП – восстановление синусового ритма или проведение пульсурежающей терапии – был изучен в целом ряде исследований [19–22]. Ключевыми критериями выбора в данном случае выступают выраженность кардиальной патологии, коморбидность, безопасность и эффективность антиаритмической терапии, ее доступность, а также возможность проведения рентгенохирургического лечения – абляции [1, 2].
Медикаментозная кардиоверсия фибрилляции предсердии
Имеющаяся доказательная база подтверждает высокий уровень безопасности, эффективности и быстроты действия пропафенона при купировании пароксизмов ФП. Действие препарата характеризуется быстрым эффектом и отсутствием серьезных побочных реакций. Пероральная форма действует немного медленнее, но не менее эффективна, чем парентеральная. Частота восстановления ритма превышает 80% при назначении пропафенона в первые часы пароксизма ФП [15–44]. Наличие пероральной и внутривенной форм пропафенона дает возможность назначать его врачами амбулаторного звена, скорой медицинской помощи и стационара, а также применять пациентами самостоятельно в режиме «таблетка в кармане».
Для купирования пароксизма ФП пропафенон назначается внутрь в дозе 600 мг. При массе тела пациента меньше 70 кг доза уменьшается до 450 мг. Обычно синусовый ритм восстанавливается через 2–4 ч. Внутривенно пропафенон вводится болюсно или после разведения 5% раствором глюкозы в дозе 140 мг (2 мг/кг) в течение 10 мин. Такой путь введения препарата позволяет получить более быстрый результат в сравнении с приемом пероральной формы: синусовый ритм восстанавливается в течение периода времени от 30 мин до 2 ч [33–45]. Соталол при проведении медикаментозной кардиоверсии не эффективен и не рекомендован для купирования пароксизмов ФП [1, 2].
«Таблетка в кармане» – режим применения пропафенона самостоятельно пациентом в домашних условиях для купирования пароксизма ФП. В этой ситуации препарат применяется в стандартной дозе 600 мг однократно, при массе тела пациента меньше 70 кг – в дозировке 450 мг. К абсолютным противопоказаниям для применения препарата относятся ВОПС и осложненное течение пароксизма ФП, в том числе сопровождающееся низким АД [16–24].
Плановая антиаритмическая терапия фибрилляции предсердий
Пропафенон и соталол имеют большую международную и российскую доказательную базу при плановом лечении ФП. Вероятность сохранения синусового ритма при их применении увеличивается примерно в 2 раза; по данным многочисленных исследований и метаанализов, эффективность этих препаратов близка и составляет 50–70% [45–55].
У пациентов с ФП и стабильной ИБС препаратом первой линии служит соталол [1, 2]. Вместе с тем, учитывая данные российских и зарубежных исследований [48, 56–58], а также наличие бета-адреноблокирующих свойств у пропафенона, можно говорить о безопасном применении этого ААП у пациентов со стабильным течением ИБС: это, в частности, нашло отражение в отечественных рекомендациях «Коморбидная патология в клинической практике» [54]. У больных с умеренной гипертрофией ЛЖ (≤14 мм) использование пропафенона предпочтительнее соталола, поскольку последний чаще оказывает аритмогенное действие. В метаанализе The Cochrane Collaboration от 2019 г. отмечен более высокий риск проаритмий, в том числе желудочковых тахикардий типа «пируэт», при применении соталола в сравнении с другими ААП [59]. В свою очередь, метаанализ The Cochrane Collaboration от 2012 г. показал увеличение летальности при длительном приеме соталола [60].
ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ТАХИКАРДИЯ
Применение пропафенона и соталола для лечения желудочковой экстрасистолии и желудочковой тахикардии возможно только в отсутствии органического поражения сердца. Пациенты без органической патологии сердца имеют благоприятный прогноз и низкий риск внезапной сердечной смерти вне зависимости от вида желудочковой эктопической активности, общего количества желудочковых экстрасистол в сутки и величины интервала их сцепления. У пациентов без структурной патологии сердца/дисфункции ЛЖ лекарственное лечение желудочковой экстрасистолии и желудочковой тахикардии рекомендовано, когда аритмия сопровождается клинической симптоматикой либо вызывает дилатацию полостей сердца и снижение сократимости миокарда ЛЖ [14, 15]. В таких случаях предлагается назначать бета-адреноблокаторы, ААП I и III классов. В частности, эффективными препаратами этого ряда являются пропафенон и соталол [15].
Возможности применения пропафенона и соталола при различных видах аритмий отражены в таблице 5.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Лечение аритмий требует индивидуального подхода. При выборе ААП ключевым вопросом является безопасность и эффективность антиаритмической терапии, возможность и целесообразность проведения абляции.
Особое место среди всех ААП занимает пропафенон. Применение этого препарата изучено у пациентов с широким спектром заболеваний. В проведенных исследованиях были подтверждены его высокая эффективность и безопасность практически при всех видах аритмии у пациентов без ВОПС. Быстрый антиаритмический эффект и наличие двух лекарственных форм, пероральной и инфузионной, позволяет применять пропафенон в лечении аритмий, в частности ФП, на всех этапах медицинской помощи: врачами скорой помощи, в амбулаторных и стационарных условиях, а также самостоятельно пациентами в рамках стратегии «таблетка в кармане».
Пропафенон и соталол продемонстрировали свое безусловное преимущество перед плацебо в сохранении синусового ритма у пациентов с рецидивирующей ФП. Особые свойства пропафенона позволяют применять его у более широкого круга пациентов. В отличие от соталола, использование этого ААП не приводит к выраженным снижениям АД и ЧСС. Антиаримический эффект соталола реализуется в суточной дозе препарата не менее 160 мг. В меньшей дозировке препарат проявляет свойства неселективного бета-адреноблокатора, и в этой ситуации целесообразно применение селективных бета-адреноблокаторов бисопролола или метопролола. При терапии соталолом обязателен контроль клиренса кретатинина для определения безопасного режима дозирования препарата.
Наличие стабильной ИБС (кроме постинфарктного кардиосклероза) не исключает возможности применения обоих лекарственных средств. С учетом фармакологических отличий при неэффективности одного препарата замена на другой может привести к необходимому клиническому эффекту. При замене лекарственного средства необходим перерыв не менее двух–трех периодов полувыведения отменяемого препарата. Применение этих препаратов не рекомендуется у пациентов с документированным ВОПС.
