ВВЕДЕНИЕ
Сахарный диабет 2-го типа (СД 2) носит характер неинфекционной эпидемии: распространенность заболевания в мире на 2021 г. превышала 530 млн человек с предполагаемым увеличением численности более чем до 780 млн к 2045 г. [1]. Численность пациентов с диагностированным СД 2 в России к 2024 г. превысила 5 млн человек, что с учетом пациентов с недиагностированным СД, по-видимому, составляет внушительную популяцию численностью не менее чем в 10 млн человек [2, 3].
СД 2 – важнейший фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), который ведет к более частому возникновению (в 2–4 раза чаще, чем без СД 2) ишемической болезни сердца (ИБС), инсульта, заболеваний периферических артерий, а также прогрессированию хронической сердечной недостаточности (ХСН) [4, 5]. Также известно, что почки являются органом-мишенью при СД 2: поражение этого органа развивается у 20–40% больных, а в 3% случаев приводит к терминальной почечной недостаточности. Несмотря на широкий спектр сахароснижающих препаратов, благотворно влияющих на контроль гликемии, далеко не все они способны оказывать положительное действие на сердечно-сосудистый риск [6]. В этом плане особенно интересны для клинической практики такие классы препаратов, как ингибиторы натрий-глюкозного ко-транспортера 2-го типа (иНГЛТ- 2) и агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (арГПП-1) ввиду их достоверного влияния на риск смертности от ССЗ и снижение прогрессирования хронической болезни почек (ХБП) у пациентов с СД 2 [7]. Эти препараты должны быть обязательными для пациентов с СД 2 и атеросклеротическими заболеваниями сердца (или высоким риском их развития) и использоваться в качестве монотерапии или в комбинации между собой и пиоглитазоном с целью снижения кардиоваскулярного риска, несмотря на достижение целевых уровней гликированного гемоглобина (HbA1с). В рекомендательных документах зафиксирована приоритизация иНГЛТ- 2 в качестве средств с доказанными преимуществами в отношении снижения частоты госпитализаций по поводу ХСН, а также нефропротективных препаратов [2, 8]. Эффект иНГЛТ-2 в улучшении прогноза у пациентов с ХСН оказался настолько значительным, что эта группа препаратов была включена в последние клинические рекомендации по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology, ESC) и в настоящее время служит одним из столпов лечения ХСН даже у пациентов, не страдающих СД 2 [9].
Препараты класса арГПП-1 эффективно снижают частоту инсультов у пациентов с СД 2, в связи с чем входят в клинические рекомендации по профилактике инсультов Американской ассоциации инсульта (American Stroke Association, ASA) [10]. В связи с отличающимися положительными эффектами иНГЛТ-2 и арГПП-1, имеющими в том числе неодинаковое влияние на диабетические микро- и макроангиопатии, особый интерес вызывает анализ результатов совместного применения этих препаратов, а также механизмы, их определяющие, что и стало целью настоящего обзора.
МЕХАНИЗМЫ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ иНГЛТ-2 И арГПП-1
арГПП-1 усиливают секрецию инсулина и ингибируют высвобождение глюкагона поджелудочной железой, что вызывает глюкозозависимое снижение уровня гликемии. Этот класс препаратов также способствует контролю пре- и постпрандиального уровня глюкозы как через ингибирование продукции глюкозы в печени, так и вследствие замедления опорожнения желудка [11]. Механизм действия иНГЛТ-2 заключается в специфическом обратимом блокировании натрий-глюкозного ко-транспортера 2-го типа проксимального канальца нефрона, что предотвращает реабсорбцию натрия и отфильтрованной глюкозы.
Уменьшение уровня глюкозы в плазме приводит к улучшению чувствительности к инсулину и протективному влиянию на функцию β-клеток. Поскольку действие арГПП-1 и иНГЛТ-2 опосредовано глюкозозависимым механизмом, применение этих препаратов сопряжено с низким риском развития гипогликемии [12, 13]. Гипотетические представления о взаимодополняющих механизмах действия иНГЛТ-2 и арГПП-1 схематически отображены на рисунке 1.
Оба обсуждаемых класса препаратов обеспечивают устойчивое снижение массы тела с помощью различных механизмов. Помимо замедления опорожнения желудка, арГПП-1 оказывают прямое воздействие на центральную нервную систему, подавляя аппетит и способствуя похуданию [15]. иНГЛТ-2 помогают уменьшить массу тела (в среднем на 3 кг) благодаря сокращению суточного калоража, связанного с формированием устойчивой глюкозурии [16]. Отметим, что столь незначительная вес-редукция обусловлена развивающейся при инициации терапии иНГЛТ-2 компенсаторной гиперфагией; согласно исследованиям, ее можно преодолеть применением препаратов с аноректическим действием [17, 18]. В свете этого очень перспективной выглядит комбинация иНГЛТ-2 с арГПП-1.
Механизмы, с помощью которых арГПП- 1 и иНГЛТ-2 проявляют кардио- и нефропротективные эффекты, дополняют друг друга и не связаны с их сахароснижающим действием. Кардиопротективное действие, обеспечиваемое иНГЛТ-2, является результатом их влияния на гемодинамические показатели, включая улучшение преднагрузки (вторичной по отношению к натрийурезу и осмотическому диурезу) и постнагрузки (за счет снижения артериального давления) с улучшением метаболизма миокарда (благодаря переключению с утилизации глюкозы на кетоны), ингибирования миокардиального Na+/H+-обмена, уменьшения сердечного фиброза и некроза, снижения выработки провоспалительных адипокинов из эпикардиального жира, стимуляции эритропоэза (что может способствовать лучшей оксигенации ишемизированных тканей) [19–21]. арГПП- 1 также демонстрируют позитивное воздействие на метаболизм пациента с СД, включающее антиоксидантные, противовоспалительные, антиатеросклеротические и нейротропные эффекты [22]. Следовательно, основные преимущества иНГЛТ- 2 для сердечно-сосудистой системы обусловлены гемодинамическими эффектами этих препаратов, тогда как преимущества арГПП-1 в большей степени ассоциированы с их антиатерогенными/противовоспалительными/метаболическими свойствами. Это позволяет предположить аддиктивное позитивное влияние иНГЛТ-2 и арГПП-1 на сердечно-сосудистые и почечные исходы.
В дополнение к вышесказанному необходимо привести результаты недавнего исследования на мелких лабораторных животных, основанного на моделировании в эксперименте тандемного стеноза: оно показало способность иНГЛТ- 2 стабилизировать атеросклеротические бляшки с усилением фиброза, увеличением накопления коллагена и значительным усилением экспрессии васкулопротекторной НАДФН-оксидазы 4 [23]. Дальнейшие исследования помогут улучшить наше понимание механизмов, с помощью которых совместное применение иНГЛТ-2 и арГПП-1 оказывает положительное воздействие на сердечно-сосудистую систему.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМБИНИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ иНГЛТ-2 И арГПП-1: ДАННЫЕ РАНДОМИЗИРОВАННЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ
В настоящий момент есть уже немало сведений о взаимодополняющих эффектах иНГЛТ- 2 и арГПП-1 при совместном применении [16, 24–26]. В таблице представлены результаты некоторых рандомизированных клинических исследований (РКИ), в которых оценивалось влияние изолированного и совместного действия препаратов на метаболические показатели.
Из приведенного анализа исследований следует, что снижение уровня HbA1c и массы тела при применении комбинации арГПП-1 и иНГЛТ-2 было более значимым, чем на фоне монотерапии [24–27].
Наиболее интересен апостериорный анализ различных РКИ, позволяющий ретроспективно рассмотреть влияние монотерапии арГПП-1 или иНГЛТ-2 на сердечно-сосудистые и почечные исходы в исследованиях: в них некоторое количество пациентов исходно получало второй из обсуждаемых классов препаратов, что в итоге давало возможность оценки результатов комбинированной терапии. В исследованиях арГПП-1 исходное использование иНГЛТ-2 варьировалось от 0 до 15,2%, тогда как в исследованиях эффективности иНГЛТ-2 встречаемость исходной терапии арГПП-1 была на уровне от 2,5 до 4,4% [28, 29].
Так, в апостериорном анализе исследования EXSCEL [30], в котором приняли участие в общей сложности 14 752 пациента с СД 2 и ССЗ, пациенты, получавшие комбинацию эксенатида и иНГЛТ- 2 (n = 575), сопоставлялись с группой больных, получавших только эксенатид (n = 575), и с группой плацебо (n = 572). Риск развития основных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (Major Adverse Cardiovascular Events, MACE) при использовании комбинированной терапии был несколько (статистически незначимо) ниже по сравнению как с группой плацебо (относительный риск (ОР) 0,68; 95% доверительный интервал (ДИ): 0,39–1,17), так и с группой изолированного приема эксенатида (ОР 0,85; 95% ДИ: 0,48– 1,49). Это снижение предопределило уменьшение риска смерти от сердечно-сосудистых причин по сравнению с группой плацебо (ОР 0,17; 95% ДИ: 0,04–0,77) и группой монотерапии эксенатидом (ОР 0,21; 95% ДИ: 0,05– 0,93), поскольку частота нефатального инфаркта миокарда и несмертельного инсульта была одинаковой во всех группах сравнения. Смертность от всех причин также оказалась значительно снижена в группе комбинированной терапии по сравнению с плацебо (ОР 0,38; 95% ДИ: 0,16–0,90) и группой монотерапии эксенатидом (ОР 0,41; 95% ДИ: 0,17–0,95). Важно, что в исследовании не было отмечено увеличения риска серьезной гипогликемии по сравнению с плацебо (ОР 0,67; 95% ДИ: 0,26–1,76) или монотерапией эксенатидом (ОР 0,77; 95% ДИ: 0,30–1,99). Совместное применение эксенатида и иНГЛТ-2 также привело к улучшению значений расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) за период наблюдения по сравнению с группой плацебо (+ 1,94 мл / мин. / 1,73 м2 / год; 95% ДИ: 0,94–2,94; p < 0,001) и группой монотерапии эксенатидом (+ 2,38 мл / мин. / 1,73 м2 / год; 95% ДИ: 1,40–3,35; р < 0,001) [31].
Результаты анализа исследования EXCEL дополняют апостериорный анализ исследования DECLARE-TIMI 58 [32], в котором оценивались кардиоренальные исходы при применении дапаглифлозина по сравнению с плацебо у 17 160 пациентов с СД 2 и установленными атеросклеротическими ССЗ или множественными сердечно-сосудистыми факторами риска, из которых 750 обследуемых (4,4%) использовали арГПП-1 исходно. Анализ исследования DECLARE-TIMI продемонстрировал, что комбинированное использование дапаглифлозина с исходной терапией арГПП-1 вызывало значимо большее снижение госпитализаций по поводу ХСН в сравнении с группой плацебо (ОР 0,20; 95% ДИ: 0,07–0,60) и с группой больных, исходно не получавших лечение арГПП-1 (ОР 0,77; 95% ДИ: 0,64–0,92; p = 0,014). Однако в отношении комбинированной почечной точки (снижение рСКФ на ≥ 40%, терминальная стадия заболевания почек или почечная смерть) исследование DECLARE-TIMI 58 показало, что эффект комбинации дапаглифлозина и арГПП-1 не отличался от влияния изолированного приема дапаглифлозина (ОР 0,54; 95% ДИ: 0,43–0,67; p = 0,49) [33].
Несколько иная тенденция была обнаружена в апостериорном анализе исследования AMPLITUDE-O, где оценивалась эффективность и безопасность эфпегленатида (арГПП-1 на основе эксендина-4) по сравнению с плацебо у 4076 пациентов с СД 2 и высоким риском сердечно-сосудистых событий в зависимости от исходного применения или отсутствия терапии иНГЛТ-2 [34]. Интерес к этому исследованию вызван тем, что в нем была отмечена самая высокая на сегодняшний день исходная частота использования иНГЛТ- 2 (n = 618, 15,2%) у пациентов, проходивших испытания эффективности арГПП-1.
При среднем периоде наблюдения в 1,8 года ОР MACE в случае применения эфпегленатида по сравнению с плацебо в отсутствие или при наличии исходного применения иНГЛТ-2 составил 0,74; (95% ДИ: 0,58–0,94) и 0,70 (95% ДИ: 0,37– 1,30) соответственно. В отношении частоты госпитализации по поводу ХСН аналогичные значения были следующими: ОР 0,70 (95% ДИ: 0,42– 1,17) против 0,23 (95% ДИ: 0,05–0,97). Таким образом, статистически значимых различий результатов в зависимости от исходного использования иНГЛТ-2 отмечено не было (p ≥ 0,35). Важно подчеркнуть, что другой оказалась ситуация в отношении комбинированной почечной точки, поскольку влияние на нее было более выраженным в группе пациентов, которые исходно принимали иНГЛТ-2 относительно тех, кто их исходно не использовал: ОР 0,52 (95% ДИ: 0,32–0,84) против 0,91 (95% ДИ: 0,77–1,07) соответственно (p = 0,01).
В этом исследовании снижение артериального давления, массы тела, липопротеидов низкой плотности и соотношения альбумина к креатинину в моче при применении эфпегленатида не зависело от одновременного использования с иНГЛТ-2 (р ≥ 0,08).
Отметим, что исходное применение иНГЛТ- 2 также не влияло на частоту нежелательных явлений [29].
В целом приведенные апостериорные анализы различных исследований подтверждают концепцию, согласно которой комбинация арГПП-1 и иНГЛТ-2 может хорошо переноситься и обеспечивать дополнительные преимущества в отношении выраженности кардионефропротективных эффектов и снижения смертности по сравнению с их изолированным применением без увеличения риска гипогликемии.
ДАННЫЕ НАБЛЮДАТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Накопленные данные обсервационных исследований подтверждают пользу совместного применения арГПП-1 и иНГЛТ-2 для снижения риска MACE. Используя базы данных страховых компаний США за период с апреля 2013 г. по июнь 2018 г., Dave C.V. et al. идентифицировали пациентов с СД 2, принимавших арГПП-1, которым в дальнейшем была инициирована терапия или иНГЛТ-2, или препаратами сульфонилмочевины. 12 584 пациента в каждой группе были исследованы на предмет достижения комбинированной сердечно-сосудистой конечной точки (включая инфаркт миокарда, инсульт и смертность от всех причин) или госпитализации по поводу декомпенсации ХСН. По сравнению с группой пациентов, получавших препараты сульфонилмочевины, добавление иНГЛТ-2 было ассоциировано со значительно более низкой частотой возникновения комбинированной сердечно-сосудистой конечной точки (9,9 против 13,0 на 1000 человеко-лет; ОР 0,76; 95% ДИ: 0,59–0,98), кроме того, в этом случае значимо ниже был уровень госпитализаций по поводу ХСН (13,0 против 20,8 на 1000 человеко-лет; ОР 0,64; 95% ДИ: 0,50– 0,82). Более низкая частота развития комбинированной сердечно-сосудистой конечной точки, по-видимому, была предопределена уменьшением частоты инфаркта миокарда (ОР 0,71; 95% ДИ: 0,51–1,00) и смертности от всех причин (ОР 0,68; 95% ДИ 0,40–1,14), но не инсульта (ОР 1,05; 95% ДИ: 0,62–1,79) [35].
В трех исследованиях типа «случай – контроль», выполненных в Англии и Уэльсе, с участием 440 089 пациентов с СД 2 и без атеросклеротических ССЗ, комбинированная терапия иНГЛТ-2 и арГПП-1, которая использовалась для первичной профилактики, была ассоциирована со снижением на 30% рисков развития MACE (конечная точка, включающая инфаркт миокарда / острый коронарный синдром, инсульт / транзиторную ишемическую атаку и/или сердечно-сосудистую смерть) при сопоставлении с другими схемами лекарственной терапии (ОР 0,70; 95% ДИ: 0,50–0,98). В этом сравнении комбинированная терапия иНГЛТ-2 и арГПП-1 также была связана с уменьшением вероятности декомпенсации ХСН на 57% (ОР 0,43; 95% ДИ: 0,28–0,64) [36].
При анализе базы данных ветеранов Управления здравоохранения США выявлены 121 174 пациента с СД 2 и ИБС, цереброваскулярными заболеваниями или заболеваниями периферических артерий, которым были назначены иНГЛТ-2, арГПП-1 или их комбинация. Комбинированная терапия через 12 мес. приводила к значимо более низкому риску смерти от всех причин, снижению риска нефатального инфаркта миокарда и нефатального инсульта, нежели монотерапия иНГЛТ-2 (ОР 1,77; 95% ДИ: 1,43–2,20) [37].
В 2024 г. было опубликовано проспективное, длительностью два года, обсервационное исследование, которое провели Marfella R. et al. В соответствии с дизайном в него включались пациенты, госпитализированные по поводу инфаркта миокарда для проведения чрескожного коронарного вмешательства, причем больные минимум 3 мес. должны были получать терапию иНГЛТ-2 или арГПП-1. Пациентам, не достигшим гликемического контроля, дополнительно инициировали терапию арГПП-1 либо иНГЛТ-2. Первичной конечной точкой исследования служили события MACE (сердечно-сосудистая смерть, нефатальный инфаркт миокарда, ХСН, обусловленная инфарктом). Из 537 вошедших в исследование субъектов его завершили 443. По данным многовариантного регрессионного анализа Кокса с поправкой на сердечно-сосудистые факторы риска, частота MACE оказалась ниже в группе комбинированной терапии (ОР 0,154; 95% ДИ: 0,038–0,622; p = 0,009) по сравнению с монотерапией арГПП-1, а также по сравнению с монотерапией иНГЛТ-2 (ОР 0,170; 95% ДИ: 0,046–0,633; p = 0,008) [38].
В обсервационном популяционном ретроспективном исследовании, также представленном в 2024 г., была выполнена сравнительная оценка двух когорт пациентов, исходно применявших какой-либо один из классов рассматриваемых препаратов: участникам, изначально получавшим монотерапию арГПП-1, к ней добавляли иНГЛТ- 2, тогда как больным, использовавшим только иНГЛТ-2, наоборот, дополнительно назначали арГПП-1. Первичными исходами в этом исследовании являлись основные сердечно-сосудистые события – инфаркт миокарда, инсульт, сердечно-сосудистая смертность. Также оценивались почечные исходы в виде острого повреждения почек, почечной недостаточности неуточненного генеза и прогрессирования ХБП. Исходя из результатов исследования, был сделан вывод о большей эффективности комбинированной терапии иНГЛТ-2 + арГПП-1 по сравнению с монотерапией арГПП-1, так как в первом случае наблюдалось 30-процентное снижение риска неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (7,0 против 10,3 события на 1000 человеко-лет; ОР 0,70; 95% ДИ: 0,49–0,99) и 57-процентное уменьшение риска серьезных почечных событий (2,0 против 4,6 события на 1000 человеко-лет; ОР 0,43; 95% ДИ: 0,23–0,80; рис. 2).
При анализе вторичных исходов применение комбинации арГПП-1 и иНГЛТ-2 ассоциировалось с 65-процентным снижением риска сердечно-сосудистой смертности (1,1 против 2,9 на 1000 человеко-лет; ОР 0,35; 95% ДИ: 0,15–0,80) и 43-процентным уменьшением риска госпитализации по поводу сердечной недостаточности (3,6 против 6,1 на 1000 человеко-лет; ОР 0,57; 95% ДИ: 0,35–0,91) по сравнению с монотерапией арГПП-1.
Аналогично по сравнению с монотерапией иНГЛТ-2 использование комбинации арГПП- 1 + иНГЛТ-2 было связано со снижением вероятности неблагоприятных сердечно-сосудистых событий на 29% (7,6 против 10,7 события на 1000 человеко-лет; ОР 0,71; 95% ДИ: 0,52– 0,98). В то же время вариант присоединения арГПП-1 к иНГЛТ-2 не принес статистически значимого уменьшения частоты неблагоприятных почечных событий в сравнении с монотерапией иНГЛТ-2 (1,4 против 2,0 события на 1000 человеко-лет; ОР 0,67; 95% ДИ: 0,32–1,41; рис. 3) [39].
Таким образом, несмотря на ограничения обсервационных исследований, полученные результаты подтверждают, что совместное использование арГПП-1 и иНГЛТ-2 связано со снижением риска неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (MACE) по сравнению с изолированным применением только одного класса препаратов. Особенностью является тот факт, что добавление иНГЛТ-2 к исходной терапии арГПП-1, но не наоборот, имеет некоторое преимущество, связанное с уменьшением риска смертности от ССЗ, сердечной недостаточности и почечных событий по сравнению с монотерапией арГПП-1.
ПРОФИЛИ ПАЦИЕНТОВ, КОТОРЫМ МОЖЕТ БЫТЬ РЕКОМЕНДОВАНА КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ иНГЛТ-2 И арГПП-1
Представленные данные подтверждают преимущества комбинированной терапии иНГЛТ-2 и арГПП-1 в отношении кардиометаболических факторов риска, поскольку комбинация двух этих классов лекарственных средств значимо снижает уровень HbA1c, массу тела и, кроме того, влияет на систолическое артериальное давление [40]. Следовательно, применение комбинированной терапии можно рекомендовать больным СД 2 с неконтролируемым метаболическим риском, т. е. тем, кому необходимо усиление контроля гликемии и/или уменьшение массы тела. Дополнительную пользу могут получить также пациенты, не достигшие целевых показателей артериального давления.
Что касается сердечно-сосудистых эффектов у пациентов с СД 2, то как арГПП-1, так и иНГЛТ-2 (с доказанными кардиопротективными эффектами) снижают риск MACE (сердечно-сосудистой смерти, нефатального инфаркта миокарда или нефатального инсульта), при этом арГПП- 1 уменьшают вероятность нефатального инсульта в большей степени [41, 42]. Таким образом, в полном соответствии с недавним консенсусным отчетом Американской диабетической ассоциации (American Diabetes Association) / Европейской ассоциации по изучению диабета (European Association for the Study of Diabetes) комбинированная терапия арГПП-1 и иНГЛТ- 2 должна быть рекомендована больным СД 2 с установленным атеросклеротическим ССЗ (ИБС, цереброваскулярным заболеванием или заболеванием периферических артерий) или множественными факторами риска атеросклеротических ССЗ (возраст ≥ 55 лет, ожирение, дислипидемия, артериальная гипертензия, употребление табака, гипертрофия левого желудочка и/или протеинурия), у которых уровень HbA1c остается за пределами целевых значений, несмотря на начальное лечение только одним из этих препаратов.
В контексте нефропротективных эффектов доказательства того, что иНГЛТ-2 снижают прогрессирование почечной недостаточности, представлены более широко, чем аналогичные данные о действии арГПП-1, которые продемонстрировали положительный эффект в отношении альбуминурии, но не почечных конечных точек [43]. Следовательно, у пациентов с ХБП и рСКФ ≥ 20 мл/мин. / 1,73 м2 предпочтительно использование иНГЛТ-2 для замедления прогрессирования ХБП. Однако в соответствии с накапливающейся доказательной базой у больных СД 2 с сопутствующей ХБП в случае стойкой альбуминурии и/или неконтролируемых метаболических рисков комбинация иНГЛТ-2 + арГПП-1 приведет к улучшению почечных исходов по сравнению с монотерапией каждым из препаратов. Их совместное применение в этом случае наиболее предпочтительно в условиях неадекватного гликемического контроля, артериальной гипертензии, избыточного веса / ожирения.
При ХСН иНГЛТ-2 снижают риск госпитализации по поводу этого заболевания независимо от фракции выброса или степени компенсации углеводного обмена, что потребовало внести в рекомендательные документы назначение этой группы препаратов пациентам с ХСН в анамнезе [20, 44]. Наиболее интересным и неоднозначным остается вопрос совместного применения с иНГЛТ-2 в этой когорте пациентов препаратов класса арГПП-1, поскольку в соответствии с изложенными данными такие больные могут получить дополнительную пользу, обусловленную позитивным противовоспалительным, антиатерогенным влиянием последних на состояние миокарда. Однако хронотропные эффекты арГПП-1 могут быть небезопасны для пациентов с ХСН, что требует проведения хорошо организованных исследований для решения этого вопроса [45].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
С учетом структуры смертности больных СД 2, основной вклад в которую вносят ССЗ, чрезвычайно актуален поиск более эффективных подходов к снижению остаточного риска неблагоприятных сердечно-сосудистых и почечных исходов. Плейотропные кардио-, нефро- и церебропротективные эффекты инновационных классов сахароснижающих препаратов – иНГЛТ-2 и арГПП- 1 – доказаны во многих проспективных исследованиях. Различные механизмы действия и точки приложения иНГЛТ-2 и арГПП-1, а также их синергичное действие в отношении основных метаболических показателей (снижение HbA1c, массы тела, артериального давления) позволяют предположить, что их комбинированное применение улучшит кардиоцереброваскулярные и почечные исходы у больных СД 2. Приведенные в обзоре данные РКИ, наблюдательных исследований позволяют судить о более эффективном влиянии комбинированной терапии в сравнении с монотерапией каждым из обсуждаемых классов препаратов на MACE, частоту смерти от сердечно-сосудистых причин, почечные исходы. Вместе с тем остается неясной перспектива совместного применения иНГЛТ-2 и арГПП-1 с точки зрения влияния на частоту госпитализаций по поводу ХСН. Также весьма противоречивы сведения, касающиеся наиболее эффективной последовательности подключения к комбинированной терапии каждого из классов препаратов в зависимости от клинической ситуации. Для решения этих вопросов необходимо выполнение соответствующих РКИ.
