Лайм-боррелиоз (клещевой боррелиоз, болезнь Лайма, иксодовый клещевой боррелиоз) – инфекционное полиорганное природно-очаговое трансмиссивное заболевание, возбудителем которого является спирохета комплекса Borrelia burgdorferi sensu lato, а переносчиком – иксодовые клещи. Заболевание отличается стадийным течением и системностью проявлений, в процесс могут вовлекаться кожа, опорно-двигательный аппарат, нервная система, сердце, печень, глаза.
Основные клинические проявления заболевания известны с конца XIX – начала XX в. Мигрирующая эритема (МЭ) была описана Афцелиусом уже в 1909 г. и в 1913 г. Липшютцем. Описание случая МЭ с последующим развитием менингита было опубликовано в 1930 г. Хеллестромом. Первые случаи синдрома Баннварта – менингорадикулоневропатии, развившейся вслед за присасыванием клеща, и МЭ – в 1922 г. были представлены Гарэ и Буйо, в 1944 г. – Баннвартом. В 1960-е гг. Шальтенбранд и другие европейские неврологи изучали большие когорты пациентов с болевой радикулоневропатией, невропатией черепных нервов или лимфоцитарным менингоэнцефалитом, возникающими вследствие присасывания клеща. Длительное время такие проявления считались проявленим вирусного клещевого энцефалита.
Интенсивное изучение Лайм-боррелиоза (ЛБ) началось только с 1970–1980-х гг. после описания в США Аленом Стиром Лайм-артрита и открытия возбудителя заболевания Вилли Бургдорфером. Серией последующих исследований была доказана этиологическая общность всех вышеперечисленных синдромов. Стало очевидно, что ЛБ – широко распространенная трансмиссивная инфекция, и огромная часть его нозоареала приходится на территорию России. В настоящее время ЛБ по Международной статистической классификации болезней и связанных медицинских проблем 10-го пересмотра имеет шифр А69.2 (болезнь Лайма) [1–3].
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ЛАЙМ-БОРРЕЛИОЗА
Заболевание широко распространено по всему миру, но особенно большую проблему представляет для здравоохранения северного полушария, в том числе России. В нашей стране в структуре заболеваемости природно-очаговыми, зоонозными и зооантропонозными заболеваниями в 2019 г. ЛБ составлял 28,6%. В последнее десятилетие (2011–2019) отмечается общая для России тенденция снижения заболеваемости населения клещевыми инфекциями, в том числе ЛБ, на 28% (показатели заболеваемости ЛБ соответственно 7,02 и 5,48 на 100 тыс. населения) [4].
В Ярославской области снижение заболеваемости происходит на фоне высокого удельного веса зараженных возбудителями ЛБ клещей (в 2019 г. – 32,6%) [5, 6].
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Borrelia burgdorferi морфологически представляет собой грамотрицательную спираль. Боррелии имеют несколько групп антигенов: поверхностные (OspA, OspB, OspD, OspF), жгутиковый и цитоплазматический. Генетически Borrelia burgdorferi неоднородна и представляет собой целый комплекс геновидов, который получил название B. burgdorferi sensu lato. К настоящему времени известны более 10 геномных групп B. burgdorferi sensu lato, неодинаково представленных в различных географических зонах. Основные патогенные группы для человека – B. burgdorferi sensu stricto, B. garinii и B. afzeli. В последнее время обсуждается роль B. miyamotoi. Известны атипичные формы боррелий – цистовидные, грануловидные и гигантские; предполагается, что образование атипичных форм способствует выживанию спирохет и развитию хронических форм заболевания [7–9].
У больных ЛБ наблюдается снижение супрессорной и естественной киллерной активности, что может быть важным механизмом, позволяющим спирохете диссеминировать. Одной из особенностей иммунного ответа при ЛБ является запаздывание в подключении гуморального ответа на антигены B. burgdorferi. Пик иммунного ответа лежит между 3 и 6 неделями от начала инфекции. Гуморальный иммунитет при болезни Лайма сначала представлен IgM антителами, далее в течение нескольких недель развивается специфический IgG-ответ. По мере прогрессирования заболевания спектр антител ко многим белкам боррелий расширяется. Эти факты свидетельствуют о возможном перекрестном реагировании иммунной системы с антигенами боррелий и макроорганизма, с последующим формированием аутоиммунных механизмов. Ведущая роль при этом отводится длительной персистенции возбудителя в тканях и его внутриклеточному расположению [10, 11].
Проникновению инфекции и лимфоцитов, включая различные популяции Т-клеток, по-видимому, способствуют и имеющиеся при ЛБ явления дисфункции гематоэнцефаличесого барьера (ГЭБ), в частности активация или повреждение эндотелиальных клеток. Об этом, в частности, свидетельствуют наши данные [12] о повышении концентрации в сыворотке крови антигена фактора фон Виллебранда (лабораторного маркера активации/деструкции эндотелия сосудов) у больных с нейроборрелиозом как в острый, так и хронический периоды заболевания.
Очевидно, важную роль в развитии как хронического артрита, так и хронического поражения нервной системы играет феномен молекулярной мимикрии с накоплением клона Т-клеток, которые распознают определенные антигенные детерминанты боррелии, перекрестно реагирующие с компонентами тканей организма человека [13, 14].
Гистологически в пораженных тканях при ЛБ обнаруживается лимфоцитарная и плазмоклеточная инфильтрация, а также васкулопатия, васкулит и окклюзии сосудов пролиферирующими клетками. В биоптатах нервов обнаружены клеточные инфильтраты вдоль эндоневрия [13].
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ЛАЙМ-БОРРЕЛИОЗА: ПОРАЖЕНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Острому периоду болезни Лайма соответствует период от 1 до 3 мес от начала заболевания, подострому – от 3 до 6 мес, хроническому – сохранение симптомов более 6 мес. Отмечается зависимость степени тяжести ЛБ от его длительности. Хроническая инфекция может характеризоваться как непрерывным, так и рецидивирующим течением. Инкубационный период продолжается от нескольких дней до месяца, в среднем составляя 2 нед.
Нейроборрелиоз, в зависимости от географической зоны, наблюдается у 15–64% больных ЛБ. В России наиболее высокая частота поражения нервной системы характерна для северо-запада и центра России – 43–64%; в Ярославской области этот показатель варьирует в пределах 25–50% в зависимости от стадии инфекционного процесса [1, 12].
Ранние проявления нейроборрелиоза
Менингит может быть первым и единственным проявлением острой стадии болезни Лайма, особенно у детей (до 16%). К особенностям менингеального синдрома относится незначительная выраженность клинических менингеальных симптомов. Больные предъявляют жалобы на периодическую головную боль, локализующуюся преимущественно в лобной или затылочной областях, тошноту, рвоту, скованность в области шеи при ее сгибании. В связи с тем что отчетливо выраженные менингеальные знаки при ЛБ встречаются достаточно редко, диагноз чаще всего устанавливается при исследовании спинномозговой жидкости. В ликворе обычно определяется лимфоцитарный плеоцитоз (от 6 до 1000 клеток/мл) и повышение белка (от 0,6 до 1,0 г/л). Повышение содержания клеток обычно выявляется через 2–3 нед и нарастает по мере развития болезни [15, 18].
У ряда больных наблюдаются признаки поражения головного мозга в виде нарушения сна, снижения концентрации внимания и памяти, эмоциональных отклонений, повышенной возбудимости, дезориентации, легкой пирамидной недостаточности, непостоянных патологических стопных рефлексов. По нашим данным, явления энцефалопатии встречаются у трети больных с нейроборрелиозом. В основном она проявляется вестибулярными, вегетативными и когнитивными нарушениями.
На ранних стадиях нейроборрелиоз чаще всего проявляется радикулопатией; в 30–50% она определяется в сегментах, расположенных близко к мигрирующей эритеме или месту присасывания клеща. Опять же, по нашим данным, радикулопатия встречается у 80% больных острым ЛБ с поражением нервной системы [16, 17].
Изолированный болевой синдром при радикулопатии встречается в 8–25% случаях нейроборрелиоза. Корешковые боли отличает мигрирующий, жгучий, упорный, интенсивный характер, приносящий мучительные страдания пациентам. Боль обычно усиливается в ночные часы, не зависит от положения тела, слабо купируется приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Грудные радикулоневропатии проявляются выраженным опоясывающим болевым синдромом, чувством сжатия, сдавления, имитируя герпетическую ганглиорадикулоневропатию.
Расстройства поверхностной чувствительности могут наблюдаться как в виде гипо-, так и гиперестезии. Их локализация не всегда связана с зоной иннервации одного корешка или нерва и нередко носит мозаичный характер. Двигательные корешковые расстройства в виде асимметричных парезов встречаются редко.
В структуре поражения черепных нервов при болезни Лайма ведущее место по частоте занимает невропатия лицевого нерва. По данным литературы, она встречается в 20–60% всех случаев поражения нервной системы при этом заболевании, особенно часто у детей. Двусторонний парез лицевой мускулатуры в эндемичном районе считается патогномоничным признаком заболевания. Невропатия лицевого нерва часто возникает при укусе клеща в область головы или шеи на стороне укуса. Нередко парезу лицевой мускулатуры предшествуют боль, онемение, гиперемия и припухлость лица. Степень пареза лицевой мускулатуры, как правило, не достигает полного паралича, и нередко отмечается быстрое и полное восстановление функции мимических мышц на фоне своевременной антибактериальной терапии [15, 18].
В связи с тем что у части больных поражение лицевого нерва развивается изолированно, вне связи с укусом клеща и предшествующей МЭ, большинство авторов считает необходимым обследование пациентов с периферическим парезом лицевого нерва неуточненной этиологии для исключения у них ЛБ, особенно в период активности клещей в весенне-летний период. Наша клиническая практика также подтверждает целесообразность такого подхода.
В ряде случаев наблюдаются периферические невропатии других, кроме VII пары, черепных нервов. По частоте вслед за поражением лицевого нерва стоят поражения тройничного, отводящего и вестибулокохлеарного нервов. Описаны случаи двустороннего поражения зрительного нерва, ретробульбарный неврит, изолированная невропатия подъязычного нерва. Кроме того, могут наблюдаться и множественные вовлечения черепных нервов в патологический процесс.
Один из характерных признаков ЛБ на ранних стадиях заболевания – синдром Баннварта, который проявляется сочетанием поражения мозговых оболочек и периферической нервной системы (менингорадикулоневропатия). Этот синдром типичен для европейского ЛБ. В России он встречается менее чем у половины больных нейроборрелиозом.
Отдаленные поражения нервной системы
Признаки отдаленного поражения нервной системы проявляются через месяцы и годы после начала ЛБ, часто после длительного латентного периода. Выделяют следующие типичные формы хронического нейроборрелиоза: прогрессирующий энцефаломиелит, энцефалопатия, радикулопатия, полиневропатия.
В отличие от острых проявлений нейроборрелиоза, его поздние формы характеризуются медленным прогрессирующим течением, имитируя различные болезни: рассеянный склероз, хроническую ишемию мозга, дистрофические поражения позвоночника и др. Большинство больных не указывают на предшествующую мигрирующую эритему или укус клеща. Развитие хронического течения боррелиозной инфекции в большинстве случаев происходит после безэритемной и субклинической форм раннего периода ЛБ. Все это вызывает затруднения в постановке правильного диагноза [19, 20].
Поражение нервной системы редко бывает изолированным, обычно оно сочетается с общеинфекционным синдромом и лимфаденопатией. Особенность клинической картины поздней стадии заболевания заключается в полиорганности проявлений с вовлечением в патологический процесс кожи, сердца, суставов, глаз. Наиболее характерно сочетание хронического поражения нервной системы и суставов в виде полиарталгий, реже артритов [21, 22].
В целом частота развития хронических форм нейроборрелиоза невысока и составляет, по данным разных авторов, 4–20% от общего количества больных. Однако имеются свдения о том, что после перенесенной безэритематозной формы заболевания этот показатель может достигать 85%.
Энцефаломиелит при ЛБ чаще диагностируется в среднем и пожилом возрасте. Ведущими симптомами прогрессирующего боррелиозного энцефаломиелита выступают спастические пара- и тетрапарезы, атаксия, дисфункция тазовых органов, когнитивные расстройства в виде снижения памяти и концентрации внимания. Указанные проявления сходны с симптомами рассеянного склероза. Однако, в отличие от этого аутоимунного заболевания, на ранних стадиях нейроборрелиоза в клинической картине доминируют интеллектуально-мнестические расстройства.
Больше чем у половины больных ЛБ с энцефаломиелитом уже на начальных стадиях заболевания наблюдается сопутствующее поражение корешков (болевая радикулопатия) и периферических нервов, множественные парезы черепных нервов, поражение со стороны других органов и систем [12, 21].
В нашей группе больных ЛБ с энцефаломиелитом у 84,6% больных наблюдалась астения, у 69,2% – когнитивные нарушения, у 46,2% – артиралгии/артрит, в 23,1% случаях имел место общеинфекционный синдром.
В большинстве случаев боррелиозного энцефаломиелита при нейровизуализации определяются очаговые поражения преимущественно белого вещества головного мозга, располагающиеся большей частью перивентрикулярно и субээпендимально. Спинной мозг при нейроборрелиозе поражается значительно реже [22].
Энцефалопатия является одним из характерных проявлений позднего ЛБ и нередко преобладает в клинической картине заболевания. В России частота ее встречаемости варьирует от 7–15 до 76% в различных регионах. По нашим данным, хроническая энцефалопатия наблюдается у половины больных с хроническим нейроборрелиозом.
Механизм развития энцефалопатии окончательно не выяснен. До сих пор непонятно, служит ли она проявлением прямой инфицированности спирохетой (активации нейромедиаторов под воздействием экзотоксина, синтезируемого боррелией) либо связана с дисфункцией центральной нервной системы и сенситизации мозга цитокинами вследствие перенесенной ранее инфекции.
Симптомы энцефалопатии при ЛБ в основном включают головные боли, умеренные или легкие когнитивные нарушения в виде снижения концентрации внимания и памяти, нарушение речи в виде затруднения подбора слов и микроочаговую неврологическую сиптоматику. При развитиии ЭП в нашей группе больных на поздних стадиях ЛБ у 88,7% наблюдались сочетанные проявления заболевания. Также энцефалопатию при ЛБ могут сопровождать нарушения психики в виде депрессии, раздражительности или паронойи. По результатам нейропсихологических тестов отмечается статистически значимое снижение вербальной и зрительной памяти. Такие расстройства, равно как и нарушения сна, в значительной степени снижают качество жизни больных и могут приводить к стойкой утрате трудоспособности [12, 19].
Часто клинические симптомы энцефалопатии не сопровождаются воспалительными изменениями в ликворе. При магнитно-резонансной томографии можно выявить многоочаговые повреждения белого вещества головного мозга. По нашим данным, у 64,8% пациентов с энцефалопатией выявлялись перивентрикулярные мелкоочаговые изменения, у 6,7% патология не обнаруживалась, еще у 17,8% определялся постинфекционный очаговый глиоз после антибактериальной терапии.
При проведении дифференциальной диагностики необходимо четко отграничить энцефалопатию при ЛБ от сходных состояний. Ее проводят с синдромом хронической усталости, депрессией, нормальным старением с небольшим снижением памяти, и ранней болезнью Альцгеймера.
В России актуальной является дифференциальная диагностика энцефалопатии при ЛБ с хронической ишемией мозга. Сосудистая энцефалопатия, так же как и энцефалопатия при ЛБ, характеризуется сочетанием двигательных и когнитивных расстройств. Однако в отличие от ЛБ при хронической ишемии мозга спектр двигательных нарушений варьирует от минимально выраженных признаков пирамидной недостаточности до выраженной атаксии либо плегии, что практически не встречается при ЛБ.
Для когнитивных нарушений при сосудистой энцефалопатии также характерно феноменологическое многообразие: их выраженность варьирует от минимальных расстройств до деменции. При этом мнестические расстройства, в отличие от ЛБ, не доминируют в клинической картине, а на первый план выступают нарушение способности к обучению и расстройства исполнительных функций. Спектр поведенческих и психотических расстройств при хронической ишемии мозга во многом аналогичен расстройствам при ЛБ и включает депрессию, тревожность, эмоциональную лабильность, астенические проявления. Для сосудистой энцефалопатии характерно наличие очаговых инфарктов (70–90%), особенно в лимбической и паралимбической области, кортикальных ассоциативных областях, зонах смежного кровообращения, выраженного субкортикального лейкоареоза (70–100%), особенно если инфаркт захватывает более 25% белого вещества, и выраженного внутреннего типа церебральной атрофии [12, 22].
Основу дифференциальной диагностики энцефалопатии при ЛБ и хронической ишемии мозга составляют тщательная оценка анамнеза, детальный неврологический осмотр, нейропсихологическое исследование, а также результаты параклинических методов исследования. Для диагностики ЛБ необходимо учитывать прежде всего наличие в анамнезе факта присасывания клеща, наличие мигрирующей эритемы, других клинических проявлений, характерных для острого периода ЛБ.
Церебральный васкулит проявляется умеренными признаками менингеального синдрома, развитием инсульта как ишемического, так и (реже) геморрагического характера на церебральном или спинальном уровнях. Характерно наличие медленно прогрессирующего психоорганического синдрома.
Хроническая радикулопатия встречается примерно у 30–60% больных на поздних стадиях ЛБ, по нашим данным, у 45%. Ее течение при ЛБ может быть рецидивирующим или непрерывно прогрессирующим.
Больные с радикулопатией часто жалуются на корешковые боли или дистальные парестезии в конечностях. Отмечается упорный, постоянный, своеобразный характер болевого синдрома, рефрактерный к НПВП. У таких больных чаще, чем при остром течении, выявляются симптомы выпадения в виде двигательных или чувствительных нарушений. Кроме того, для них характерны незначительная выраженность симптомов миофиксации и ограничения объема движений в позвоночнике. Радикулопатии при ЛБ свойственно также частое сочетание указанных клинических проявлений с общевоспалительным и астеническим синдромами, нередко с депрессией, симптомами диссеминации ЛБ, среди которых на первом месте стоит поражение опорно-двигательного аппарата (артриты, артралгии, миалгии).
По нашим данным, среди 73 обследованных больных с хронической радикулополиневропатией превалировал многоуровневый характер поражения, множественная патология корешков и периферических нервов. У всех наблюдались чувствительные расстройства, в том числе расстройства по корешковому типу у 16,3% больных, сочетание корешкового и полиневритического – у 83,6%. Двигательные нарушения в виде легких дистальных парезов были обнаружены толко у четверти пациентов. Следует отметить, что у большинства из них выраженность вертебральных синдромов была незначительной. Поражение нервной системы у 70,0% больных сочеталось с энцефалопатией, другими системными проявлениями, что характерно для хронического ЛБ [20].
Изолированная радикулопатия, без других характерных признаков заболевания, нередко расценивается врачами как проявление дистрофических поражений позвоночника. При дифференциальной диагностике необходимо учитывать, что в случае ЛБ чаще наблюдается постепенное развитие заболевания, тогда как для вертеброгенной радикулопатии более типичны периоды ремиссии и обострения. У больных ЛБ с радикулопатией болевой синдром незначительно зависит от положения тела и физической нагрузки, в то время как при вертеброгенной форме заболевания эта зависимость четко прослеживается. Симптомы тонического напряжения мышц и ограничение объема движений в пораженном отделе позвоночника у пациентов с ЛБ менее выражены и встречаются достоверно реже, чем при вертеброгенных радикулопатиях. Для ЛБ типично сочетание корешковых и полиневритических расстройств чувствительности, в то время как для вертеброгенных радикулопатий – преобладание корешкового типа расстройства чувствительности. Наличие общевоспалительного синдрома, полисистемность проявлений более характерны для ЛБ, чем для дистрофических поражений позвоночника. Эффект от назначения НПВП у больных ЛБ с радикулопатией, в отличие от пациентов с вертеброгенной формы заболевания, достоверно хуже, а регресс симптоматики наблюдается только после курса специфической антибиотикотерапии.
При хронической полиневропатии больные предъявляют жалобы на умеренную боль, парестезии или слабость в дистальных отделах конечностей. Распределение чувствительных нарушений обычно мозаично либо может локализоваться дистально и быть как асимметричным, так и симметричным. Часто наблюдается снижение или отсутствие сухожильных рефлексов или легко выраженные парезы конечностей.
По данным электронейромиографии в этом случае отмечается преимущественно аксональное поражение периферических нервов с возможной частичной демиелинизацией проксимальных и дистальных сегментов.
РЕДКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ЛАЙМ-БОРРЕЛИОЗА
В структуре нейроборрелиоза описаны и такие поражения нервной системы, как изолированная атаксия, поперечный миелит, психические расстройства, экстрапирамидные нарушения, синдром Броун–Секара, боковой амиотрофический склероз, миастеноподобный синдром и др. Известны случаи изолированных поражений черепных, зрительного, лицевого, вестибулокохлеарного нервов [12].
Поражение других органов и систем в сочетании с нейроборрелиозом
Для поздних стадий ЛБ характерны признаки диссеминации инфекции с поражением различных органов и систем. Кожным маркером генерализованной диссеминации ЛБ служат вторичные эритемы. Патогномоничным признаком диссеминированной формы заболевания выступает лимфоцитома кожи.
Более поздним кожным проявлением ЛБ является хронический атрофический акродерматит. Кроме того, на поздних стадиях заболевания обнаруживаются различные неспецифические кожные проявления – эритематозные высыпания, кожный васкулит, ливедо [12, 23].
Поражение сердца развивается примерно у 1–10% больных с диссеминированным ЛБ. Лайм-кардит может проявляться клиническими и ЭКГ-признаками миокардита или перикардита, умеренной сердечной недостаточностью, но наиболее типичны для него блокады проводящих путей, из которых чаще встречается атриовентрикулярная блокада. Нарушение ритма при болезни Лайма отмечается в 20–25% случаев. Регистрируются приступы суправентрикулярной и желудочковой аритмии, экстрасистолия, эпизоды мерцательной аритмии.
Спектр поражения опорно-двигательного аппарата при ЛБ достаточно широк. Одно из наиболее распространенных проявлений суставного синдрома – артралгии (27–35% случаев). В остром периоде они часто бывают локальными – в месте присасывания клеща. Поражение мышц в виде миалгий встречается у 11–55% больных ЛБ. Нередко они сочетаются с поражением периферической нервной системы. Иногда поражение мышц может проявляться миозитом. Типичным проявлением суставного синдрома при ЛБ выступает лайм-артрит, который может развиваться уже в остром периоде болезни. Наиболее характерен моно- или олигоартрит с вовлечением крупных суставов, чаще коленных. Менее типично поражение мелких суставов кистей и стоп. К характерным симптомам, сопутствующим лайм-артриту, относятся разнообразные поражения периартикулярных тканей (тендиниты, тендовагиниты, бурситы, энтезопатии, талалгии и оссалгии). Иногда возникает киста Бейкера [12, 19].
При поражении глаз наиболее часто (10–15%) встречается конъюнктивит, который обычно сопровождает лихорадку ранней стадии. Описаны и другие поражения глаз: периорбитальный отек, увеит, кератит, эписклерит, ирит, хориоретинит, панофтальмит. У больных с хроническим ЛБ иногда может развиться прогрессирующий кератит с фокальной инфильтрацией роговой оболочки.
У 15–19% больных при диссеминации инфекции наблюдаются симптомы поражения печени. Чаще всего диагноз выставляется только на основании изменений функциональных проб печени – повышения уровня трансаминаз или появления прямого билирубина.
ДИАГНОСТИКА НЕЙРОБОРРЕЛИОЗА
Диагностика нейроборрелиоза базируется на эпидемиологических признаках, клинической картине и подтверждается прямыми или косвенными лабораторными методами определения инфицированности B. burgdorferi, что наиболее важно на поздних стадиях заболевания [24].
Тесты для выявления антигенов боррелий пока не нашли широкого применения в диагностической практике. Полимеразная цепная реакция (ПЦР) для исследования цереброспинальной жидкости больных нейроборрелиозом превосходит по чувствительности культуральный, но уступает серологическому тестированию. Чувствительность ПЦР-диагностики составляет при раннем ЛБ 25–30%, при хроническом нейроборрелиозе – 10%. Главный недостаток ПЦР – большое количество ложноотрицательных результатов [24].
Серологические методы основаны на определении специфического иммунного ответа на антигены B. burgdorferi. Для диагностики заболевания наиболее часто используются иммуноферментный анализ (ИФА), а также иммунноблот (Western-blot).
В настоящее время используется двухшаговый метод серодиагностики. Основной скрининг-тест в этой схеме – ИФА. Исследуемые образцы с положительными или сомнительными результатами ИФА дополнительно тестируют методом иммунного блотинга, либо повторным исследованием ИФА.
Следует помнить, что антитела класса как IgM, так и IgG к B. burgdorferi могут сохраняться в течение нескольких лет после проведенной антибактериальной терапии и отсутствии признаков активной инфекции.
До настоящего времени остается открытым вопрос о частоте выявляемости антител к B. burgdorferi в спинномозговой жидкости у больных ЛБ с признаками поражения нервной системы. Появление B. burgdorferi в ликворе служит стимулом к интратекальному иммунному ответу, обычно со второй недели возникновения неврологических симптомов, что, по мнению большинства западноевропейских ученых [33, 36], является одним из основных диагностических критериев нейроборрелиоза. Антитела в спинномозговой жидкости, по сведениям разных авторов, определяются у 60–100% больных нейроборрелиозом, причем прослеживается корреляция между плеоцитозом и нарастанием синтеза антител к B. burgdorferi в ликворе.
Существует и другая точка зрения, согласно которой отсутствие плеоцитоза и интратекального синтеза антител к B. burgdorferi не исключает нейроборрелиоз даже в отдаленные сроки заболевания. Кроме того, в литературе, в том числе западноевропейской, неоднократно отмечалось, что не все синдромы поражения периферической нервной системы при ЛБ сопровождаются изменениями в ликворе. Наш клинический опыт также свидетельствует о возможности отсутствия плеоцитоза и антител к боррелии в ликворе при хронических формах ЛБ (у 77%); плеоцитоз если и выявляется, то обычно низкий (6–20 клеток), антитела к боррелии также обнаруживаются в низком титре (у 17,9%) или отсутствуют. Такая ситуация выглядит вполне логично с учетом того, что хронические формы ЛБ, как правило, развиваются в условиях иммунного дефицита пациентов и/или слабой иммуногенности определенных геновидов боррелий.
ЛЕЧЕНИЕ ЛАЙМ-БОРРЕЛИОЗА
Основное лечение болезни Лайма – антибактериальная терапия. При этом возможно и самопроизвольное излечение на любой стадии заболевания.
При признаках диссеминации инфекции, в том числе с поражением нервной системы, целесообразно назначать продолжительный курс антибиотиков, сроком до 21–30 дней. В случаях тяжелых поражениях нервной системы (менингит, энцефалит, энцефаломиелит и др.) требуется госпитализация в специализированные отделения [12, 25]. Лечение в таких случаях рекомендуется проводить внутривенным цефтриаксоном, полусинтетическими пенициллинами или высокими дозами внутривенного пенициллина в течение 21–28 дней. На поздних стадиях выздоровление наступает медленно и не требует более длительных и повторных курсов антибактериальной терапии при отсутствии признаков рецидива ЛБ. Следует помнить о длительном сохранении тиров антител к боррелии и возможности развития «постлаймского (постинфекционного) синдрома», также не требующего проведения повторной антибактериальной терапии [25–27].
При лечении поздних стадий ЛБ благоприятные результаты отмечаются лишь у 65–75% больных, что свидетельствует о недостаточной изученности вопросов терапии этого заболевания.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
По нашим наблюдениям и данным других исследователей, в эндемичных по ЛБ регионах России больным с синдромами энцефаломиелита, энцефалопатии, радикулополиневропатиями и в других сложных диагностических случаях, особенно при наличии в анамнезе присасывания клеща или МЭ, следует проводить серологические исследования на антитела к боррелии в сыворотке крови и спинномозговой жидкости. Это позволит своевременно выявить случаи недиагностированного нейроборрелиоза и назначить своевременную адекватную антибактериальную терапию, что при ЛБ ключевым образом меняет прогноз заболевания.
