Ожирение – это хроническое заболевание, широко распространенное в развитых и развивающихся странах среди детей и взрослых. Эта проблема в современном обществе становится поистине глобальной – из 6,6 млрд жителей Земли около 1 миллиарда страдают ожирением [1].
По данным крупнейшего исследования, проводившегося Ng М. и соавт. с 1980 по 2013 г., количество взрослого населения с ожирением увеличилось за это время на 28%, а прирост среди детей составил 47% [2]. Что касается Российской Федерации, то есть данные о том, что каждый четвертый трудоспособный житель нашей страны имеет ожирение. В 2017 г. Роспотребнадзор опубликовал материал, согласно которому заболеваемость ожирением возросла с 2011 по 2015 гг. в 2,3 раза: со 123,65 до 284,8 случая на 100 тыс. человек. При этом прогнозируется тенденция к дальнейшему росту этого показателя [3].
Всемирная обеспокоенность данной проблемой вызвана тем, что ожирение ассоциировано со множеством других заболеваний, в первую очередь таких, как сахарный диабет (СД) 2 типа, атеросклероз, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, инсульт, недостаточность кровообращения, синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) [4]. Таким образом, с проблемой ожирения в своей практике сталкивается специалист любого профиля.
Существует «парадокс ожирения», который регулярно наблюдают кардиологи. Он заключается в том, что пациенты с тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями имеют при наличии ожирения лучшую выживаемость. Были проведены исследования, в ходе которых выяснилось, что для каждой возрастной группы существует целевой индекс массы тела (ИМТ). Полученные данные отображены в рисунке на U-образной кривой [5].
«Парадокс ожирения» встречается только у лиц старшего и пожилого возраста и касается только продолжительности жизни, тогда как риск развития сопутствующих заболеваний увеличивается пропорционально увеличению ИМТ.
В настоящее время происходит изменение представлений об ожирении как о состоянии, ассоциированным исключительно с повышенным ИМТ. Проблема ожирения существенно шире. Прежде всего, нужно помнить, что ожирение гетерогенно. Существуют метаболически «здоровое» ожирение и «метаболическое ожирение» у людей с нормальным ИМТ. Согласно данным R.P. Wildman и соавт., 29% лиц с ожирением не имеют в анамнезе СД и других нарушений углеводного обмена, в то время как у 31% людей с нормальной МТ присутствуют метаболические расстройства [6]. На сегодняшний день гетерогенность ожирения объясняют разной локализацией жировой ткани. Так, у человека с метаболически «здоровым» ожирением жир откладывается в основном в подкожно-жировой клетчатке, а у пациента с «метаболическим ожирением» и нормальным ИМТ – преимущественно на висцеральных органах [7]. Однако даже при наличии метаболически «здорового» ожирения чрезвычайно велик риск развития заболеваний опорно-двигательного аппарата (остеоартроз), лечение которых может потребовать использования хирургических методов (эндопротезирование).
Гетерогенность ожирения объясняет важность комплексного подхода при обследовании пациентов с этим заболеванием, целенаправленного поиска возможных осложнений и ранней интенсификации лечения в случае необходимости.
ДИАГНОСТИКА ОЖИРЕНИЯ
Первоначальным диагностическим методом является определение ИМТ и измерение окружности талии (ОТ). Рассчитывается ИМТ по формуле: МТ тела в килограммах, деленная на рост человека в метрах, возведенный в квадрат (кг/м2). В табл. 1 представлена современная классификация избыточной МТ и ожирения по ИМТ и ОТ (AACE, 2016) [8].
При установленном диагнозе дальнейшее обследование направлено на выявление причин и осложнений ожирения.
План обследования для выявления причин ожирения включает:
- оценку функции щитовидной железы (исключение гипотиреоза);
- исключение нарушений функции гипоталамуса и гипофиза (гипогонадизм, гиперкортицизм);
- исключение психогенного переедания;
- тщательный сбор анамнеза (в т. ч. приема таких препаратов, как глюкокортикоиды, антидепрессанты, комбинированные оральные контрацептивы).
- Диагностика осложнений ожирения включает:
- выявление нарушений углеводного обмена;
- исследование липидного спектра крови;
- кардиологическое обследование;
- исключение СОАС;
- оценку функции печени для исключения неалкогольной жировой болезни;
- рентгенографию суставов для исключения остеоартрита;
- консультацию гинеколога и ультразвуковое исследование органов малого таза для исключения синдрома поликистозных яичников у женщин;
- рентгенологическое исследование пищевода для исключения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).
Далее с учетом полученных при всестороннем обследовании данных необходимо подобрать и обсудить с пациентом оптимальное в его случае лечение.
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОЖИРЕНИЯ
На сегодняшний день существует несколько подходов к лечению ожирения и борьбы с избыточной МТ. Важно понимать, что подход к лечению должен быть персонализированным и учитывать как имеющиеся у больного заболевания, так и его желание следовать врачебным предписаниям.
Согласно рекомендациям AACE от 2014 г., ИМТ без учета ОТ (>88 см у женщин и >102 см у мужчин) не является фактором риска сердечно-сосудистой смертности [9]. Кроме того, при выборе оптимальной тактики лечения учитывается наличие сопутствующих заболеваний (нарушение толерантности к глюкозе, СД 2 типа, артериальная гипертензия, дислипидемия, неалкогольная жировая болезнь печени, синдром поликистозных яичников, остеоартрит, ГЭРБ). Главной целью при лечении ожирения, помимо снижения МТ, является предотвращение или улучшение течения уже имеющихся сопутствующих заболеваний, а также улучшение качества жизни пациентов.
Первоочередной этап лечения – это изменение образа жизни, включающее изменение пищевого поведения, внедрение физической активности и отказ от вредных привычек. Изменение образа жизни показано всем пациентам с ИМТ ≥25 кг/м2. Фармакотерапия используется при ИМТ ≥30 кг/м2 или ≥27 кг/м2 при наличии сопутствующих заболеваний. Хирургические методы лечения применимы при ИМТ ≥40 кг/м2 или ≥35 кг/м2 при наличии сопутствующих заболеваний [9]. Разумеется, наилучший и долговременный результат достигается при комплексном подходе к лечению заболевания.
Задача врача состоит в постановке реальных целей, оказании помощи в их поэтапном достижении согласно индивидуальному плану. Оптимальной считается потеря 5—15% от МТ тела в течение 6 мес. Необходимо предостеречь пациента от слишком быстрой потери МТ – у лиц с сердечно-сосудистыми заболеваниями она может привести к ряду серьезных осложнений.
Рациональное питание
Больному рассчитывается количество расходуемых калорий и назначается гипокалорийная диета с учетом пищевых привычек, коэффициента физической активности (КФА) и сопутствующих заболеваний. Рекомендуется ведение пищевого дневника с дальнейшей качественной оценкой рациона. Для снижения веса ВОЗ рекомендует сокращать реальную калорийность рациона на 500 ккал в месяц до тех пор, пока она не станет на 500–300 ккал ниже суточной потребности. На сегодняшний день есть несколько способов расчета основного обмена [10].
Методика Всемирной организации здравоохранения предлагает рассчитывать суточную потребность в калориях по следующей формуле:
- для женщин от 18 до 30 лет (0,062 × вес в кг + 2,036) × 240 × КФА;
- для женщин от 31 до 60 лет (0,034 × вес в кг + 3,538) × 240 × КФА;
- для женщин старше 60 лет (0,038 × вес в кг + 2,755) × 240 × КФА;
- для мужчин от 18 до 30 лет (0,063 × вес тела в кг + 2,896) × 240 × КФА;
- для мужчин от 31 до 60 лет (0,484 × вес тела в кг + 3,653) × 240 × КФА;
- для мужчин старше 60 лет (0,491 × вес тела в кг + 2,459) × 240 × КФА.
Диетические рекомендации должны поощрять здоровое питание, увеличение потребления овощей, фасоли, бобов и замену продуктов с высоким содержанием жира на альтернативные. Рекомендуется избегать продуктов, содержащих сахар и твердые жиры, а также потребления сладких газированных напитков и алкоголя. Также важно избегать случаи переедания, потери контроля над съеденным, следует есть небольшими порциями, не пропускать завтраков [11].
При соблюдении сбалансированной гипокалорийной диеты происходит снижение основного обмена и сохранение энергии, что уменьшает эффективность диетотерапии. Поэтому гипокалорийную диету необходимо сочетать с физическими упражнениями, активизирующими основной обмен и метаболизм жира.
Физическая активность
ВОЗ рекомендует уделять физической активности не менее 150 мин/нед [12]. Для взрослых людей физическая активность предполагает не только оздоровительные спортивные упражнения, но и подвижные виды активности (например, велосипед, скандинавская ходьба или пешие прогулки), профессиональную деятельность и даже домашние дела и игры. Для облегчения внедрения физической активности в повседневную жизнь существует концепция постепенного увеличения времени занятий – она заключается в выполнении необходимого объема упражнений за несколько занятий в неделю: например, 30-минутная ходьба в умеренном темпе 5 р/нед.
Чтобы повысить приверженность пациентов регулярной физической активности, американская кардиологическая ассоциация рекомендует различные варианты ее интеграции в жизнь больных [13]. Например, если регулярные 30-минутные прогулки не подходят пациенту, то ему можно предложить перечень (своеобразный чек-лист), в котором перечислены различные виды активности (табл. 2), и попросить его отметить то, что он делает или мог бы делать регулярно.
Рекомендации по тренировкам должны быть безопасными и адаптированными к способностям и здоровью пациента.
Несмотря на то, что высокоэффективно именно сочетание низкокалорийной диеты и физической активности, только 20% пациентов следуют полученным рекомендациям, обычно больные крайне неохотно соглашаются на кардинальные изменения в образе жизни. В связи с этим стоит давать задания и назначать цели постепенно, подробно объясняя каждый пункт.
Психологические или психиатрические проблемы, такие как депрессия, мешают успешному лечению. В подобных случаях психологическая поддержка и терапия являются неотъемлемой частью ведения таких пациентов.
Фармакотерапия
Лекарственная терапия ожирения используется, если при изменении образа жизни и диетотерапии не удалось добиться результатов в течение 6 мес. При ИМТ ≥30 кг/м2 или 27 кг/м2 в случае наличия сопутствующих заболеваний показано незамедлительное начало медикаментозной терапии в сочетании с диетотерапией и изменением образа жизни [8]. Фармакотерапия позволяет улучшить результаты немедикаментозной терапии и удерживать их более длительное время. Эффективность фармакотерапии оценивается через 3 мес от ее начала. Результат считается положительным в том случае, если за это время МТ снизилась на 5% и более.
Помимо эффективного и безопасного снижения МТ современное лекарство для лечения ожирения должно предотвращать развитие или уменьшать выраженность осложнений этого состояния. В настоящее время в Российской Федерации сертифицированы и разрешены к использованию следующие представленные ниже препараты.
Сибутрамин. Средство для лечения ожирения центрального действия. Механизм действия обусловлен селективным ингибированием обратного захвата серотонина и норадреналина, в меньшей степени дофамина. Сибутрамин ускоряет наступление и пролонгирует чувство насыщения, что приводит к уменьшению потребления пищи. Он увеличивает расход энергии за счет стимуляции термогенеза путем опосредованной активации β3-адренорецепторов. Таким образом, этот препарат влияет и на поступление, и на расход энергии, что способствует снижению МТ [14]. Курс лечения составляет не более 1 года, так как данные об эффективности и безопасности более продолжительного применения препарата отсутствуют. Стоит отметить, что сибутрамин обладает большим количеством побочных эффектов. Наиболее частые – это сухость во рту, бессонница, головная боль, обстипация. Кроме того, этот препарат негативно влияет на сердечно-сосудистую систему и увеличивает риск инфаркта и инсульта.
Орлистат. На данный момент именно этот препарат обладает наибольшей доказательной базой в качестве средства лечения ожирения: FDA одобрило его применение еще в 1999 г., в России препарат зарегистрирован с 2003 г. При приеме внутрь орлистат ингибирует желудочную и панкреатическую липазы, в результате чего нарушается расщепление пищевых жиров и уменьшается их всасывание из ЖКТ. Препарат принимается внутрь по 120 мг во время каждого основного приема пищи или в течение часа после еды, обычно не более трех раз в сутки [14]. При систематическом применении орлистата указанный эффект приводит к уменьшению МТ у больных ожирением, в рационе которых преобладают продукты с высоким содержанием жиров (применение препарата в течение года в комплексе с модификацией образа жизни позволяет добиться клинически значимого снижения МТ ≥5% у 35–65% пациентов, а ≥10% – у 29–39%) [15]. Кроме того, при длительном применении орлистат благотворно влияет на показатели липидного спектра (уменьшение количества моноглицеридов и свободных жирных кислот в просвете кишечника ведет к снижению растворимости и всасывания холестерина, что способствует падению его уровня в плазме крови), толерантность к глюкозе, стабилизирует артериальное давление (АД). Орлистат практически не всасывается из ЖКТ, в связи с чем не оказывает резорбтивного действия: именно с этим связана высокая безопасность его применения и сравнительно небольшое число противопоказаний (синдром мальабсорбции, холестаз, повышенная чувствительность к компонентам препарата). Орлистат имеет ряд побочных эффектов (маслянистые выделения из прямой кишки, метеоризм, «жирный» стул, частая дефекация, императивные позывы на дефекацию, недержание кала), которые часто служат причиной прерывания терапии и могут привести к снижению приверженности пациента лечению ожирения в целом.
Лираглутид. Представляет собой аналог человеческого глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1), который в дозе 1,8 мг используется для лечения СД 2 типа. ГПП-1 – физиологический регулятор потребления пищи. Рецепторы к этому пептиду были обнаружены в нескольких областях головного мозга, участвующих в регуляции аппетита. Лираглутид снижает аппетит как непосредственным воздействием на рецепторы в головном мозге, так и опосредованно, за счет снижения тонуса и моторики желудка, что приводит к уменьшению его объема и замедлению эвакуации содержимого, усиливает чувство насыщения. Таким образом, препарат ослабляет чувство голода и уменьшает потребление пищи. Кроме того, он стимулирует секрецию инсулина и уменьшает повышенную секрецию глюкагона глюкозозависимым образом, а также улучшает функцию β-клеток поджелудочной железы, что приводит к снижению концентрации глюкозы натощак и после приема пищи [14]. Первым исследованием лираглутида как препарата для снижения веса у пациентов без СД стала работа А. Astrup и соавт., опубликованная в 2009 г. Пациенты с ожирением были рандомизированы в 6 групп, 4 из которых в течение шести недель получали лираглутид в различных дозировках, пятая группа получала орлистат в дозе 120 мг/сут, а шестая – плацебо. Динамика МТ в группах, получавших лираглутид по 1,2, 1,8, 2,4 и 3,0 мг составила соответственно -4,8, -5,5, -6,3 и -7,2 кг по сравнению с -2,8 кг в группе плацебо и -4,1 кг в группе орлистата [16]. Дальнейшие исследования были направлены на изучение эффективности и безопасности лираглутида в дозе 3,0 мг/сут у пациентов с ожирением.
Для лечения ожирения лираглутид одобрен FDA в 2010 г., а в России используется с 2016 г.
Побочные эффекты (в виде тошноты, диареи, сухости во рту) развиваются редко, однако широкое применение лираглутида существенно ограничивает высокая цена и парентеральный способ введения препарата.
Хирургическое лечение
Такой подход является оптимальным методом лечения морбидного ожирения с точки зрения сохранения эффекта, улучшения течения сопутствующих заболеваний и продолжительности жизни. Это лечение может проводиться при неэффективности консервативных мероприятий, ИМТ ≥40 кг/м2 или ≥35 кг/м2 при наличии сопутствующих заболеваний, на тяжесть которых можно подействовать путем снижения МТ. Бариатрические операции могут выполняться как из традиционного хирургического доступа, так и с применением лапароскопической техники.
Эффективность хирургического лечения определяется показателями, характеризующими снижение МТ; воздействием на течение связанных с ожирением заболеваний; изменением качества жизни [17]. Разновидности хирургических вмешательств при ожирении представлены в табл. 3.
При снижении МТ до нужных показателей рекомендуется постоянный контроль ИМТ, ОТ и состава тела, а также дальнейшие изменения образа жизни.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Лечение ожирения – это мультидисциплинарная задача, которая может потребовать усилий целого ряда специалистов: эндокринолога, диетолога, инструктора по лечебной физкультуре, психиатра. Однако даже усилия команды врачей сталкиваются с главной проблемой при лечении пациентов с ожирением – низкой приверженностью терапии. Для повышения приверженности необходимо ставить перед пациентом только реальные цели, мотивировать данными о пользе снижения веса для состояния здоровья, ведь основная цель лечения ожирения заключается в улучшении качества жизни, профилактике и терапии связанных с ним состояний и заболеваний, чему способствует ранняя интенсификация лечения, своевременное подключение эффективных и безопасных современных лекарственных препаратов, существенно влияющих не только на МТ, но и кардиометаболические параметры.
