ВВЕДЕНИЕ
Синдром транзиторного баллонирования верхушки левого желудочка (ЛЖ), или синдром такоцубо (СТ), в типичном варианте характеризуется преходящей регионарной систолической дисфункцией, дилатацией и отеком, вовлекающими верхушку и/или средний сегмент ЛЖ, при отсутствии тромботической окклюзии коронарных сосудов по данным коронароангиографии (КАГ) [1]. СТ также называют стресс-индуцированной кардиомиопатией, или синдромом «разбитого сердца», так как триггерами развития этого заболевания являются эмоциональный или физический стресс. Название «такоцубо» происходит от японского слова, обозначающего «горшок для ловли осьминогов»; оно было предложено группой авторов из Японии в 1990 г. для описания пациентов с клинической картиной острого коронарного синдрома (ОКС) без гемодинамически значимых изменений коронарных артерий и с шарообразным расширением ЛЖ, выявляемым при вентрикулографии [2]. Несмотря на то что с открытия этого синдрома прошло более 30 лет, СТ остается трудным с диагностической и лечебной точек зрения заболеванием [3], и изучение его патофизиологических и клинических особенностей сохраняет свою актуальность.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Точная распространенность СТ в мире и России неизвестна. По некоторым оценкам, его диагностируют у 1–3% всех пациентов и 5–6% пациентов женского пола с подозрением на острый инфаркт миокарда (ОИМ) с подъемом сегмента ST [4–6]. По сведениям Национальной базы данных госпитализированных больных в США, в 2008 г. на долю СТ пришлось 0,02% от числа всех госпитализаций [7]. СТ чаще развивается у женщин со средним возрастом 67–70 лет (до 90%), при этом у женщин старше 55 лет риск развития заболевания в 5 раз выше, чем у женщин моложе 55 лет, и в 10 раз больше, чем у мужчин. В последние годы регистрируется учащение случаев СТ среди мужчин (преимущественно в возрасте 60–64 лет) [8].
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Говоря об этиологии СТ, следует различать предрасполагающие факторы, факторы риска, а также триггеры этого заболевания [9] (табл. 1).
Поскольку СТ преимущественно развивается у женщин в постменопаузе, считается, что снижение уровня эстрогена потенциально увеличивает восприимчивость к его развитию. Результаты ряда исследований свидетельствуют, что эстрогены ослабляют катехоламин-опосредованную вазоконстрикцию и уменьшают симпатическую реакцию на психический стресс [10, 11].
СТ, по-видимому, не имеет менделевского типа наследования [9]. Анализ полиморфизма адренорецепторов у пациентов с СТ показал наличие связи между развитием СТ и полиморфизмом гена β1-адренорецептора [12–14]. В 2008–2016 гг. было проведено полногеномное исследование в когорте пациентов с СТ и выявлены 18 геномных областей, имеющих ведущие однонуклеотидные полиморфизмы [15]. Тем не менее наследственные факторы СТ до конца не определены и требуют уточнения [9].
Большое значение отводится сопутствующим неврологическим и психическим заболеваниям у пациентов с СТ. Тревожные и депрессивные расстройства чаще встречаются у больных с СТ, чем у пациентов с ОКС, и соответственно могут выступать предрасполагающими факторами его развития. Аналогичный вид обратимой дисфункции миокарда наблюдается у пациентов с внутричерепным кровоизлиянием или другими острыми поражениями головного мозга (нейрогенное оглушение миокарда) [16].
Характерная черта СТ – прослеживаемая у большинства больных связь заболевания с перенесенным стрессовым событием. Триггером может служить как эмоциональный, так и физический стресс. Первые зарегистрированные случаи СТ были ассоциированы с эмоциональной травмой, например с потерей близкого человека, природными катаклизмами, техногенными катастрофами и т. д. [2]. При этом триггерами СТ могут являться не только отрицательные, но и положительные переживания (свадьбы детей и т. д. – так называемый синдром «счастливого» сердца) [17]. В свое время было установлено, что СТ также может возникать на фоне физического стрессового события или вообще в отсутствие явного стрессора [8, 18]. Примечательно, что у мужчин СТ чаще развивается на фоне физического стресса, а у женщин – эмоционального [8]. Этот факт демонстрирует несоответствие термина «стресс-индуцированная кардиомиопатия» для описания СТ и указывает на то, что полный спектр его причин по-прежнему остается неизвестным [9].
Предложены несколько патофизиологических механизмов развития СТ, которые, однако, не могут в полной мере объяснить все звенья его патогенеза. Наибольшее значение отводят усилению симпатической стимуляции с избыточной выработкой катехоламинов [19]. Механизм, посредством которого катехоламины вызывают оглушение миокарда с последующим регионарным баллонированием, исследован недостаточно. Предполагается, что развитию СТ способствуют спазм коронарных артерий, эндотелиальная дисфункция, оксидативный стресс, а также нарушения микроциркуляторного русла [20].
Помимо указанных процессов, большое значение имеют воспалительные изменения в миокарде. По данным Scally C. et al., отклонения в виде инфильтрации макрофагами, измененного распределения моноцитов и повышения провоспалительных цитокинов сохраняются как минимум в течение 5 мес. после СТ [21]. Интересно, что макрофаги в миокарде были преимущественно провоспалительного, а не репаративного типа, и, по мнению некоторых экспертов, этот факт может говорить о меньшем регенеративном потенциале больных СТ в сравнении с пациентами с ОИМ [22, 23]. До сих пор неясно, является ли подобная воспалительная реакция предрасполагающим фактором или, наоборот, результатом СТ. Тем не менее эти данные могут объяснять развитие хронической сердечной недостаточности у пациентов, перенесших рассматриваемое заболевание [24].
КЛАССИФИКАЦИЯ
Несмотря на то что в одном из названий СТ фигурирует термин «кардиомиопатия», заболевание до сих пор окончательно не отнесено в ту или иную классификационную группу. Поскольку СТ считается обратимым состоянием, эксперты ставят под сомнение его принадлежность к кардиомиопатиям. В Международном экспертном консенсусе по синдрому такоцубо не было достигнуто соглашения по номенклатуре этого состояния, а в рекомендациях Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology, ESC) по ведению кардиомиопатий (2023) СТ фигурирует в разделе «Другие особенности и синдромы, ассоциированные с фенотипами кардиомиопатий» [9, 25].
В зависимости от причины СТ разделяют на первичный (вызванный психоэмоциональным стрессом) и вторичный (вызванный физическими триггерами) [17].
По локализации аномальных движений стенок сердца в соответствии с данными эхокардиографии (ЭхоКГ) или вентрикулографии выделяют 4 основные анатомические формы СТ, представленные в таблице 2.
Помимо этого, описаны другие морфологические варианты СТ: бивентрикулярный (сочетание апикальной формы с вовлечением правого желудочка) и изолированный правожелудочковый [27, 28]. Глобальную гипокинезию миокарда не следует относить к проявлению СТ, так как существует множество причин, способных приводить к этому состоянию, например тахикардия [9].
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клиническая картина при СТ сходна с проявлениями ОКС. Наиболее часто пациенты жалуются на боль в грудной клетке (67,9–75,9%) и одышку (46,9–51,8%), при этом вторая встречается чаще, а первая реже, чем при ОКС [8, 29]. В ряде случаев СТ сопутствуют и другие симптомы: сердцебиение, обмороки, тошнота или рвота [9, 30]. Кроме этого, синдром может проявляться симптомами и признаками его ранних осложнений, например острой левожелудочковой недостаточности, острого нарушения мозгового кровообращения, кардиогенного шока или остановкой сердца на фоне жизнеугрожающих нарушений ритма [9, 31].
ДИАГНОСТИКА
В связи с отсутствием патогномоничных признаков и достаточно редкой встречаемостью СТ его диагностика может вызывать трудности. Остро манифестирующая после тяжелого психического стресса дисфункция ЛЖ проявляется элевацией сегмента ST с последующей инверсией зубцов Т по данным электрокардиограммы (ЭКГ), болью в грудной клетке и умеренным повышением уровня сердечных тропонинов в крови, что требует дифференциации СТ с ОИМ. ЭКГ-изменения исчезают в течение 6–12 мес. – значительно позже, чем нормализуется функция ЛЖ [32]. «Золотым стандартом» для подтверждения или исключения СТ служит КАГ с левой вентрикулографией [9].
С 2003 г. предлагались различные варианты верификации СТ: критерии Майо, японские критерии, Гетеборга, Джона Хопкинса, критерии Общества специалистов по сердечной недостаточности. В 2018 г. международная группа экспертов предложила следующие диагностические критерии заболевания (InterTAK) [9].
1. Преходящая дисфункция ЛЖ (гипокинезия, акинезия или дискинезия) в виде апикального баллонирования или аномалий движения стенок ЛЖ (среднежелудочковые, базальные или фокальные). Возможно вовлечение правого желудочка (ПЖ). Возможны все типы нарушений движений стенок одновременно. Региональное нарушение движения стенок обычно выходит за пределы кровоснабжения одной коронарной артерии, реже находится в пределах одной коронарной артерии (фокальный СТ).
2. Возникновению СТ предшествует эмоциональный, физический или комбинированный триггер, но это не является обязательным.
3. Неврологические нарушения (например, субарахноидальное кровоизлияние, ишемический инсульт, транзиторная ишемическая атака или судороги), а также феохромоцитома могут быть триггерами СТ.
4. Новые изменения на ЭКГ (элевация сегмента ST, депрессия сегмента ST, инверсия зубца T и удлинение QTc), в редких случаях – отсутствие изменений на ЭКГ.
5. Уровни кардиоспецифичных маркеров (тропонина и креатинкиназы) в большинстве случаев умеренно повышены. Часто наблюдается существенное возрастание уровня мозгового натрийуретического пептида (NTproBNP).
6. Наличие значимого обструктивного поражения коронарного русла не исключает диагноз СТ.
7. Отсутствие признаков инфекционного миокардита.
8. Заболевают преимущественно женщины в постменопаузе.
Эти критерии получили наибольшее распространение в практической медицине.
К методам диагностики СТ относят ЭКГ, ЭхоКГ, КАГ и вентрикулографию, мультиспиральную компьютерную томографию коронарных артерий (МСКТ КА), магнитно-резонансную томографию (МРТ) сердца, позитронную эмиссионную томографию (ПЭТ) миокарда, перфузионную сцинтиграфию миокарда, а также лабораторные исследования [31, 33].
ЭКГ служит первым методом диагностики у пациентов с клиникой ОКС и подозрением на СТ. К выявляемым изменениям при СТ относят элевацию сегмента ST, которая обычно имеет меньшую амплитуду, чем у пациентов с ОКС, инверсию зубца Т, удлинение корригированного интервала QT, депрессию сегмента ST, блокаду левой ножки пучка Гиса, патологический зубец Q [31, 34]. Следует помнить, что в некоторых случаях (до 14%) изменения на ЭКГ при СТ могут отсутствовать [35]. В отсутствие элевации сегмента ST необходимо провести диагностическую оценку по шкале InterTAK [33] (табл. 3). Пациентам с низкой вероятностью СТ следует проводить КАГ с левой вентрикулографией, с высокой – ЭхоКГ для определения или исключения баллонирования ЛЖ [33].
Пороговое значение для определения вероятности СТ остается предметом дискуссий. Проведенная в 2021 г. оценка чувствительности и специфичности шкалы InterTAK продемонстрировала, что при пороговом значении 45 баллов показатель ее чувствительности составляет 75%, а специфичности – 95% [36].
ЭхоКГ применяется для визуализации и оценки изменений ЛЖ и является наиболее частым методом для определения паттернов, характерных для СТ [33]. Также ее используют для дифференциальной диагностики с ОКС и оценки динамики сократимости ЛЖ.
КАГ выполняют пациентам с подозрением на ОКС, и, хотя этот метод исследования не относится к подтверждающим для СТ, он позволяет исключить обструкцию коронарных артерий, которая может быть причиной возникновения клинической картины [31]. Для визуализации баллонирования стенок ЛЖ прибегают к вентрикулографии, с помощью которой можно также исключить обструкцию выходного тракта ЛЖ (ВТЛЖ) [33].
МСКТ КА проводят при наличии противопоказаний к проведению КАГ. Этот метод позволяет оценить анатомию коронарного русла и локальную сократимость ЛЖ. Также МСКТ КА служит альтернативным методом исследования для стабильных пациентов с низкой вероятностью СТ [33].
МРТ сердца позволяет идентифицировать типичные регионарные нарушения движения стенок ЛЖ в подострой стадии СТ, оценить функцию обоих желудочков, выявить другие изменения, например перикардиальный выпот, внутриполостные тромбы, а также такие изменения миокарда, как отек, воспаление, некроз и фиброз [37, 38]. Это исследование является незаменимым для дифференциальной диагностики СТ с острым миокардитом [33, 39].
Применение в клинической практике других методов, таких как ПЭТ и перфузионная сцинтиграфия миокарда, в настоящее время ограничено их низкой доступностью. Метаболическую визуализацию выполняют с целью изучения патофизиологических изменений при СТ [33].
Лабораторная диагностика СТ включает определение маркеров повреждения миокарда (тропонина и креатинкиназы), клинический и биохимический анализы крови, определение С-реактивного белка и мозгового натрийуретического пептида (МНУП) [33]. При сравнении пиковых показателей тропонинов и креатинкиназы обнаружено, что у больных с СТ они повышаются в меньшей степени, чем при ОКС [8, 40, 41]. При этом уровень МНУП у пациентов с СТ возрастает значительно, достигает максимума через 24–48 ч и снижается до нормальных значений только спустя несколько месяцев [33, 42].
На рисунке представлен алгоритм диагностики СТ у пациентов с болями в грудной клетке, предложенный экспертами ESC в 2018 г.
ЛЕЧЕНИЕ
До настоящего времени отсутствуют рекомендации по лечению и последующему наблюдению пациентов с СТ, поскольку в данной популяции проспективные рандомизированные исследования не проводились. Подходы к терапии таких пациентов основаны на клиническом опыте и консенсусе экспертов (уровень доказательности С) и зависят от периода заболевания. На догоспитальном или раннем госпитальном этапах по причине схожести с клинической картиной ОКС пациенты с СТ обычно получают антиагреганты, антикоагулянты и статины в рекомендованных дозировках [33]. При развитии осложнений терапевтическая стратегия направлена на их купирование, а в случае необходимости инотропной поддержки предпочтительно применение левосимендана и/или механической поддержки кровообращения [33, 43, 44]. При развитии острой сердечной недостаточности рекомендовано избегать назначения симпатомиметиков (адреналина, норадреналина, добутамина, изопреналина) и ингибиторов фосфодиэстеразы 3-го типа (милринона). Для лечения отека легких назначают диуретики и нитроглицерин, но только при отсутствии обструкции ВТЛЖ. Тактика ведения пациентов в подостром периоде СТ и после выписки остается неопределенной.
Ведутся дискуссии о целесообразности использования антикоагулянтной терапии ввиду повышенной вероятности тромбообразования в полостях сердца [33]. Рациональность назначения β-адреноблокаторов продолжает обсуждаться, поскольку не получено убедительных данных, указывающих на их пользу как в остром периоде заболевания, так и в долгосрочной перспективе [8, 43, 45]. Тем не менее применение β-адреноблокаторов у пациентов с СТ рекомендовано в качестве антиаритмической терапии в отсутствие атриовентрикулярной блокады и выраженной брадикардии [33]. В отношении ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и блокаторов рецепторов ангиотензина II получены данные, согласно которым их прием ассоциирован с улучшением выживаемости в течение 1-го года наблюдения после перенесенного СТ [8, 46]. При сопутствующем коронарном атеросклерозе показано назначение ацетилсалициловой кислоты и статинов для снижения риска сердечно-сосудистых событий [33].
ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ
Ранее СТ считали доброкачественным заболеванием ввиду полной обратимости дисфункции миокарда ЛЖ, однако в настоящее время это состояние относят к прогностически неблагоприятным ввиду возможного развития жизнеугрожающих осложнений и относительно высокой летальности (до 5,6%) [8, 33].
Хорошо известны такие ранние осложнения СТ, как острая сердечная недостаточность, кардиогенный шок, нарушения ритма сердца, обструкция выносящего тракта ЛЖ, острая митральная недостаточность, тромбоз в полостях желудочков, разрыв миокарда с гемотампонадой сердца [33]. Частота встречаемости осложнений в остром периоде заболевания отражена в таблице 4.
Отдаленные последствия перенесенного СТ исследованы значительно меньше. В большинстве случаев функция ЛЖ нормализуется в течение нескольких дней или недель, а рецидивы заболевания редки. Elesber A.A. et al. сообщали, что долгосрочная смертность в популяции пациентов с СТ и популяции, соответствующей по возрасту, полу, году рождения и расе, не различается [51]. Позднее Sharkey S.W. et al. предоставили данные, что смертность от всех причин у пациентов с СТ превышает соответствующий показатель в общей популяции, при этом большинство смертей происходит в первый год [52].
Согласно недавнему исследованию с медианой наблюдения в течение 5,5 года, смертность от всех и сердечно-сосудистых причин у больных с СТ была существенно выше по сравнению с общей популяцией и лишь немного уступала таковой у пациентов с ОИМ. При этом смертность от несердечно-сосудистых причин была одинаковой в обеих группах [53].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
СТ является актуальной проблемой в клинической практике. В связи с ростом его выявляемости изучение вопросов диагностики и лечения СТ представляется чрезвычайно важным, особенно с учетом высокой частоты осложнений и неблагоприятного прогноза. Данная патология представляет интерес не только для кардиологов и врачей отделений интенсивной терапии, но и представителей других специальностей, так как может развиваться на фоне другого заболевания, а не только после психоэмоционального стресса. Несмотря на рост осведомленности врачей о СТ, в отношении этой патологии остается много загадок и нерешенных вопросов. В настоящее время неизвестен весь спектр этиологических факторов, не до конца изучены патофизиологические механизмы, отсутствует консенсус по терминологии и номенклатуре заболевания, не разработаны специфические методы диагностики, мало изучены его отдаленные последствия, а также ведутся дискуссии о целесообразности назначения тех или иных препаратов для лечения и улучшения прогноза пациентов с СТ. Необходимы крупные проспективные исследования для уточнения прогноза и разработки клинических рекомендаций по лечению и профилактике этого состояния.
