ВВЕДЕНИЕ
Артериит Такаясу (АТ) – воспаление стенки артерий крупного калибра, которое сопровождается образованием воспалительных гранулем и формированием фиброза оболочек сосудов. АТ чаще встречается у женщин молодого и среднего возраста [1, 2]. Впервые это заболевание было описано у японского пациента, и до недавнего времени считалось, что оно больше распространено в Азии. Однако современные данные демонстрируют повсеместную встречаемость болезни. Так, Северной Америке распространенность АТ составляет 3 случая на 1 млн жителей [3], в России – 2,6 [4], в Соединенном Королевстве – 4,7 [1], в США – 0,9 [5], в Японии 1–2 [6]. Этиология АТ до сих пор точно не известна, но считается, что важную роль в возникновении воспаления в стенке крупных сосудов играют генетические, экологические и аутоиммунные факторы [7].
ПАТОГЕНЕЗ И КЛИНИКА
В основе патогенеза АТ лежит воспаление самой аорты, ее основных ветвей, отходящих от дуги (сонная и подключичная артерии), грудной (бронхиальные, перикардиальные и пищеводные артерии) и брюшной (верхняя и нижняя брыжеечные артерии, чревный ствол) частей. На ранней стадии АТ воспаление начинается вокруг мелких сосудов (vasa vasorum), адвентициальной оболочки аорты [5]. Постепенно иммунные клетки (нейтрофилы, лимфоциты, макрофаги) инфильтрируют наружную оболочку артерии с последующим формированием гранулемы и распространением воспаления на среднюю оболочку сосуда. При АТ последней поражается внутренняя оболочка артерии, при этом часто наблюдается повреждение внутренней эластической мембраны и эндотелия [8].
Спектр клинических проявлений АТ весьма неоднороден. Заболевание может протекать бессимптомно (на стадии развития воспаления в наружной оболочке артерии), но может сопровождаться повышением артериального давления (на стадии вовлечения в воспалительный процесс средней оболочки аорты), вплоть до развития острого инсульта или сердечной недостаточности (при тотальном поражении всех трех оболочек, что приводит к стенозу просвета сосуда, провоцируя симптомы ишемии). Часто при распространении воспаления на непарные ветви брюшной части аорты пациенты могут предъявлять жалобы на боль в животе диффузного характера, а также появление хромоты, если процесс распространяется на подвздошные артерии [2].
Помимо сосудистых клинических проявлений, у больных могут наблюдаться и внесосудистые признаки АТ. Наиболее часто пациенты жалуются на боль в суставах, крестце (сакроилеит), образование язв в полости рта, снижение зрения (вследствие развития склерита, эписклерита, увеита), поражение кожи, включая гангренозную пиодермию и узловатую эритему.
ДИАГНОСТИКА
При диагностике АТ среди лабораторных методов исследования в арсенале практического врача имеются клинический и биохимический анализы крови с определением маркеров воспаления. Однако, несмотря на широкие возможности лабораторной диагностики, на сегодняшний день не существует специфического диагностического биологического маркера или специфических антител АТ. Воспалительный синдром и интенсивность воспаления могут подтверждаться увеличением уровня С-реактивного белка (СРБ), фибриногена, HLA-антигенов, скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Однако существует мнение, что такие показатели, как СРБ и СОЭ, не являются высокочувствительными и специфичными для оценки активности заболевания [9]. Среди воспалительных цитокинов и интерлейкинов (IL-6, IL-23, IL-17, IL-10) в сыворотке крови лучше всего коррелирует с активностью заболевания гамма интерферон (IFNγ).
При морфологическом исследовании артерий крупного калибра в случае АТ выявляется преимущественно медиально-адвентициальный гигантоклеточный панартериит. Большинство авторов считает, что органом-мишенью в сердечно-сосудистой системе при АТ выступает стенка аорты. Как правило, инфильтраты иммунных клеток в виде гранулем и многоядерных гигантских клеток локализуются преимущественно в средней и внутренней оболочках сосуда. Клеточные инфильтраты в адвентиции аорты менее патогномоничны; наружная сосудистая оболочка редко становится местом образования гигантских клеток, чаще здесь можно обнаружить участки фиброза с кальцинатами, особенно в хронической фазе воспаления. Интима аорты, реагируя на воспаление, часто подвергается гиперплазии. Типичный морфологический признак АТ – уменьшение гладких миоцитов в средней оболочке аорты, способное привести к формированию аневризмы [1].
Среди инструментальных методов диагностики АТ доминирующими являются ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томографическая ангиография (ангио-КТ) или магнитно-резонансная ангиография (ангио-МРТ), позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией (ПЭТ КТ). Эти методы диагностики позволяют не только заподозрить наличие АТ, но и провести дифференциальную диагностику с другими васкулитами.
Ультразвуковое исследование
При АТ с помощью УЗИ лучше визуализируются брюшной отдел аорты и ее ветви в области шеи, поясов верхней и нижней конечностей. Дугу аорты и ее грудной отдел сложно оценить с помощью УЗИ из-за их расположения в средостении, что способствует образованию множества эхо-помех. Поэтому в стандарт УЗИ у пациентов с АТ включены брюшной отдел аорты, сонные, подключичные, позвоночные, подвздошные артерии [10].
УЗИ в B-режиме дает возможность оценить диаметр сосуда, толщину всей его стенки, а также интимы-медиа, наличие гиперэхогенных включений в области внутреннего просвета сосуда. Ультразвуковым признаком АТ в серошкальном режиме служит наличие типичного гипоэхогенного периваскулярного ореола.
Диагностическая ценность УЗИ в диагностике АТ значительно увеличивается при совмещении В-режима сканирования с допплерографией. Режим ультразвукового дуплексного сканирования позволяет визуализировать стеноз сосудов и аневризму аорты [11]. Типичный УЗИ-признак АТ – концентрическое утолщение артериальной стенки, которое является следствием активного воспаления и отека всех оболочек стенки артерии [7].
Метаанализ, выполненный Barra L. et al., показал, что совокупная чувствительность УЗИ в диагностике АТ достигает 81% (95% доверительный интервал (ДИ): 69–89%), причем чувствительность метода возрастает до 100% при сочетании с анализом клинических признаков заболевания [12]. Более того, дуплексное ультразвуковое сканирование обеспечивает высокую чувствительность (90%) и специфичность (91%) в визуализации стеноза артерий при АТ [12].
К преимуществам УЗИ в обследовании пациента с АТ относятся широкая доступность методики, ее высокая безопасность и низкая инвазивность и дешевизна. Однако этот вид исследования не дает возможности определить активность воспалительного процесса и менее чувствителен, чем ангио-КТ и ангио-МРТ. Также на качество исследования влияют квалификация специалиста, выполняющего УЗИ, и класс ультразвукового аппарата.
Ангиография
Этот метод представляет собой рентгенологическое исследование кровеносных сосудов. Как правило, для визуализации просвета пораженных артерий используется контрастное вещество. Ангиография при АТ демонстрирует, что воспаление в сосудах может захватывать участки от нескольких миллиметров до сантиметров. Внутренний просвет артерий при АТ имеет либо гладкий, либо неровный вид. К сожалению, ангиография не позволяет оценить изменения в средней и наружной оболочках артерий. Кроме того, данный метод диагностики оказывает лучевую нагрузку на организм пациента и является высокоинвазивным, что значительно ограничивает возможности диагностики АТ [11].
В настоящее время традиционная ангиография чаще используется не с целью диагностики АТ, а для лечения и выполнения эндоваскулярных вмешательств (дилатации и/или стентирования стенозированных сегментов, эндоваскулярного протезирования) [13].
Компьютерная томография
КТ также используется для получения изображения просвета сосудов и их стенки, что позволяет выявить АТ на ранней стадии заболевания, еще до того, как произойдет клинически значимое изменение просвета артерии. КТ у пациентов с АТ обычно выполняется в соответствии с ангиографическим протоколом: изображения получаются и регистрируются в ранней артериальной фазе после инфузии йодсодержащего контрастного вещества [11]. Для лучшей визуализации изменений в сосудах при АТ изображения КТ следует получать при толщине томографического среза до 1 мм, чтобы обеспечить дополнительное многоплоскостное преобразование и получение в дальнейшем 3D-изображения.
Типичным КТ-признаком АТ служит утолщение стенки артериального сосуда [14, 15]. При этом необходимо учитывать, что в случае АТ, особенно в острой фазе воспаления, утолщение стенки обычно затрагивает всю окружность сосуда [16]. Как правило, толщина стенки аорты составляет более 2–3 мм с накоплением контраста в наружной оболочке (адвентициальное и периадвентициальное усиление, указывающее на аортит) [14]. Исследования Mason J.C. et al. продемонстрировали, что концентрическое утолщение стенки артерии может быть наиболее важным признаком АТ на ранних стадиях заболевания [9]. При этом изображения, полученные в аксиальной плоскости сканирования, дают возможность более точно оценить толщину артериальной стенки. Некоторые авторы указывают на выявление «двойного кольца» при контрастировании артерии у пациентов с АТ [16, 17]. Такие изображения получаются за счет утолщенной интимы (внутренней кольцо) и активного воспаления в адвентиции (наружное кольцо). Kissin E.Y. et al. считают, что по интенсивности накопления контраста одновременно во внутренней и наружной оболочках артерии можно судить об эффективности лечения АТ [18].
В хронической фазе воспаления АТ КТ менее информативна, и дифференциальная диагностика с другими поражениями сосудов в этот период затруднена. В фазу хронического воспаления утолщение интимы-медиа составляет менее 2–3 мм; эти участки распределены в стенке сосуда неравномерно, могут присутствовать многочисленные кальцинаты. Принципиально значимого поглощения контрастного вещества адвентициальной оболочкой сосуда в эту фазу не происходит [1].
На основании результатов КТ, которая позволяет оценить стадию воспаления и степень вовлечения сосудов, было выделено пять типов АТ [19]:
1-й тип – в первую очередь поражаются дуга аорты и ее основные ветви;
2а тип – изменения наблюдаются в восходящем отделе аорты, ее дуге и ветвях;
2б тип – изменения отмечаются в восходящем отделе аорты, ее дуге и ветвях, а также в грудном отделе аорты;
3-й тип – воспалительные изменения затрагивают грудной и брюшной отделы аорты с возможным вовлечением в процесс парных ветвей (особенно почечные артерии);
4-й тип – изменения наблюдаются в брюшном отделе аорты и/или в почечных артериях;
5-й тип – воспалительный процесс распространяется на всю аорту и ее ветви.
Дополнительное преимущество КТ – возможность оценивать поражение коронарных артерий при AT. Известно, что ишемическая болезнь сердца (ИБС) присутствует почти у каждого второго пациента с АТ, что свидетельствует и о прямом вовлечении сосудов в воспалительный процесс и вторичном атеросклерозе [11]. Повреждение легочной артерии при АТ, встречающееся в 30–50% случаев, может проявляться утолщением стенок сосуда, аневризмой, стенозом, вплоть до тотальной окклюзии [1].
К достоинствам КТ в диагностике АТ следует отнести высокую информативность исследования, возможность детализации анатомического распространения процесса, короткий временной фактор исследования, позволяющий получить достаточно полную информацию о протяженности воспаления и состоянии органов. В свою очередь, недостатками КТ могут быть признаны высокая лучевая нагрузка на организм пациента, дороговизна исследования, возможные аллергические реакции на контрастное вещество.
Магнитно-резонансная томография
МРТ – метод лучевой диагностики систем, внутренних органов и тканей, основанный на использовании ядерного магнитного резонанса [21]. При введении контрастного вещества МРТ, так же как и другие методы лучевой диагностики, позволяет визуализировать сосуды и отображать изменения в артериальной стенке. Как правило, Т1-взвешенный сигнал используется для получения анатомического изображения поражений стенки артерии, в то время как Т2-взвешенная визуализация – для оценки степени воспаления (по интенсивности отека оболочек сосуда) [11]. Поэтому МРТ, как и КТ, применяется для определения степени заболевания.
По данным Аlibaz-Oner F. et al., МРТ дает возможность лучше дифференцировать мягкие ткани и выявить другие признаки воспаления, включая отек вокруг стенки сосуда и усиление параартериальной васкуляризации [21]. Авторы указывают на то, что существует высокая корреляция между толщиной стенки и/или отеком сосуда, усилением котнрастирования стенки сосуда, выявляемым на МРТ у пациентов с АТ [21].
В другом недавнем исследовании была обнаружена умеренная корреляция между результатами визуализации артерий крупного калибра с помощью МРТ при АТ и степенью выраженности воспаления (концентрацией СРБ, количеством тромбоцитов и уровнем фибриногена; p <0,05); это свидетельствует о том, что оценка состояния сосудов при МРТ позволяет проводить и первичную диагностику АТ, а также мониторинг активности воспалительного процесса [22].
Общая чувствительность МРТ в диагностике АТ составляет 92% (95% ДИ: 88–95%) и специфичность 92% (95% ДИ: 85–96%) [12]. Исследование Tso E. et al. показало, что МРТ информативна у 94% пациентов с АТ в активной фазе воспаления и у 56% во время клинической ремиссии заболевания [23]. Авторы считают, что инструментальные методы диагностики АТ и оценка клинических симптомов должны дополнять друг друга.
По данным Yamada I. et al., МРТ имеет более высокую в сравнении с ангиографией чувствительность (98%) и специфичность (100%) в диагностике АТ [24]. Также высокая информативность МРТ в визуализации АТ была подтверждена в метаанализе нескольких исследований, в которых сообщалось о чувствительности и специфичности более 90% [12]. Более того, авторы указывают, что при хроническом периаортите с ретроперитонеальным фиброзом диагностическая ценность МРТ превосходит УЗИ и КТ в визуализации собственно сосудистой стенки среди конгломерата воспаленных окружающих мягких тканей.
К достоинствам МРТ можно отнести отсутствие радиационного облучения, позволяющее выполнять многократные обследования у лиц молодого возраста [15], отсутствие необходимости использовать йодсодержащие контрастные вещества, высокая информативность исследования. Диагностическая ценность МРТ с контрастным усилением сопоставима с ангиографией, но МРТ обладает большей точностью в выявлении классификации стеноза и дилатации, а также стадирования процесса [25].
Недостатки МРТ включают высокую стоимость методики, трудности визуализации артерий мелкого калибра.
Позитронно-эмиссионная компьютерная томография
ПЭТ КТ может неинвазивно и динамично отражать биологическую информацию о живом организме с использованием различных видов визуализирующих агентов. Фтор-18 фтордезоксиглюкоза (18 F-ФДГ) – наиболее часто используемый агент визуализации ПЭТ КТ [26]. Этот вид диагностики позволяет визуализировать и оценивать степень воспаления сосудистой оболочки путем оценки повышенного потребления меченных молекул глюкозы клетками воспалительного инфильтрата. Следовательно, поглощение 18F-ФДГ метаболически активными иммунными клетками, преимущественно моноцитами и макрофагами, дает возможность оценить степень воспаления артериальной стенки при АТ [27]. Существенное значение имеет временной фактор оценки результатов ПЭТ КТ при АТ. Так, во время обследования изображение получается через 60 мин после инъекции радиофармпрепарата. Как правило, этого времени достаточно для поглощения ФДГ артериальной стенкой. Исследование зарубежных авторов продемонстрировало, что получение изображения через 2 ч после введения ФДГ было лучше, чем стандартное изображение, полученное через 1 ч, в плане выявления воспаления в оболочках сосуда при АТ. Чувствительность ПЭТ КТ при этом увеличилась с 56 до 77% [28].
Оценивая интенсивность воспалительной реакции в аорте при ПЭТ КТ, специалисты пользуются полуколичественными критериями, которые основаны на сравнении степени поглощения ФДГ аортой со степенью поглощения печенью [29]:
1-я степень: поглощение ФДГ ниже, чем у печени;
2-я степень: поглощение ФДГ аортой, равнозначное поглощению печенью;
3-я степень: поглощение ФДГ аортой больше, чем у печени.
De Leeuw K. et al. впервые установили пороговое значение максимального поглощения контраста (МПК). Сильное накопление соответствует значению МПК >2, слабое – 1,2–2,0 с чувствительностью 90,9% и специфичностью 88,8% в диагностике АТ [30].
Другие авторы предлагают стадировать активность воспаления стенки артерии на основании измерения ее толщины: легкая степень воспаления соответствует толщине стенки ≥2 мм, умеренная – ≥3 мм, тяжелая – ≥4 мм [14].
Важно отметить, что сосудистый гиперметаболизм на ПЭТ КТ при АТ не всегда помогает определить активность воспалительной реакции. При этом отсутствие поглощения ФДГ клетками адвентициальной оболочки сосуда не исключает прогрессию заболевания. Результаты исследования Galli E. et al. демонстрируют стойкое низкоуровневое поглощение ФДГ крупными сосудами в 42% во время ремиссии заболевания [31].
Эффективность 18F-ФДГ-ПЭТ КТ при АТ заключается в визуализации воспаления наружной оболочки аорты на ранней стадии. Следовательно, у пациентов с гипертермией неясного генеза 18F-ФДГ-ПЭТ КТ позволяет выявить изменения в аорте как на протяжении ее основных отделов, так и в толще ее стенки. Данные метаанализа говорят о том, что общая чувствительность ПЭТ КТ в диагностике АТ составляет 70%, а специфичность – 77% [32]. Недавнее исследование показало более высокую информативность ПЭТ КТ в диагностике АТ: чувствительность – 81% (95% ДИ: 69–89%; 10 исследований) и специфичность 74% (95% ДИ: 55–86%) [12].
Исследователи из Франции отмечают, что в фазу активного воспаления стенки сосуда ПЭТ КТ демонстрирует более высокую чувствительность (87%) и специфичность (73%) [33]. Эти результаты согласуются с предыдущим исследованием Karapolat I. et al., которые отмечали, что результаты ПЭТ с 18-ФДГ в основном соответствовали клинической активности заболевания, имея значения чувствительности и специфичности 100 и 88,9% соответственно [34]. Такого же мнения придерживаются и Tezuka D. et al., которые установили, что ПЭТ КТ имеет чувствительность 92,6% и специфичность 91,7 % в активной фазе АТ [35].
Таким образом с накоплением опыта диагностики АТ ПЭТ КТ используется все чаще из-за ее высокой чувствительности и способности определять локализацию, степень и тяжесть воспаления сосудов [19]. Однако нужно помнить, что информативность ФДГ-ПЭТ КТ значительно снижается у пациентов, которые накануне (1–2 нед) обследования получали терапию глюкокортикоидами.
Преимуществами ПЭТ КТ яаляются высокая информативность, широкий захват различных анатомический областей и возможность визуализировать артерии различного калибра, а также низкая лучевая нагрузка, позволяющая выполнять это исследование у лиц молодого возраста.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Благодаря современным лучевым методикам визуализации сосудов, диагностика артериита Такаясу возможна не только в его активную фазу, но и на ранней стадии развития. Учитывая специфику заболевания (поражение различных отделов аорты), в процессе верификации характерных изменений в стенке сосудов необходимо отдавать предпочтение современным и информативным методам диагностики. При этом нужно учитывать и безопасность, и специфичность, и инвазивность исследования. Анализ современных литературных данных показывает, что применение ПЭТ с 18 F-ФДГ в сочетании с КТ повышает точность обнаружения анатомической локализации поражения стенки сосуда. Технические преимущества ПЭТ КТ позволяют проводить оптимальную диагностику артериита Такаясу, мониторинг активности заболевания и оценку прогрессирования повреждения магистральных сосудов.
