ВВЕДЕНИЕ
Ожирение (ОЖ) – широко распространенное заболевание, ассоциированное с развитием инсулинорезистентности, нарушений углеводного и липидного видов обменов, а также со значительным повышением сердечно-сосудистого риска. Основа лечения ОЖ и указанных состояний – рациональное питание и дозированная физическая активность, дополнением к которым может быть фармакотерапия, а в случае морбидного ОЖ и/или ассоциированных клинических состояний – бариатрическая хирургия.
Несмотря на высокую эффективность бариатрических операций (БО), у части пациентов в послеоперационном периоде развивается повторный набор массы тела (ПНМТ), который, согласно литературным данным, встречается у 15–40% больных после БО в зависимости от срока послеоперационного наблюдения и вида выполняемой операции [1]. ПНМТ – многофакторное событие: в его основе могут лежать особенности выполненной операции, ряд наследственных заболеваний, тяжелые болезни и вынужденная гиподинамия, беременность у женщин репродуктивного возраста. Однако самой частой причиной развития ПНМТ становится нарушение рекомендаций по питанию, увеличение калорийности рациона, а также низкая приверженность к физическим нагрузкам.
В настоящее время в медицинском сообществе акцентируют внимание на необходимости пожизненного наблюдения за пациентом, перенесшим БО, многопрофильной командой врачей, специализирующихся на бариатрических вмешательствах [2]. Рестриктивный и мальабсорбтивный компоненты, во многом определяющие эффективность БО, могут также послужить причиной тяжелых осложнений в случае несоблюдения пациентом рекомендаций по приему витаминных и минеральных препаратов, что демонстрирует представленный ниже клинический случай.
Описывая анамнез пациентки, обратим особое внимание на ее контекстные высказывания (представлены в виде цитат). Также приводим данные, характеризующие культуру питания, режим труда и физической активности, комплаентность в отношении медицинских рекомендаций, поскольку именно эти компоненты формируют образ жизни, без изменения которого ПНМТ даже после БО можно считать неизбежным.
ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ
Пациентка Р., 52 года, обратилась к эндокринологу с жалобами на выраженную общую слабость, учащенное сердцебиение, прогрессирующий набор массы тела (МТ) после временного снижения вследствие перенесенной БО, учащенное мочеиспускание, головную боль в затылочной области, интенсивные боли в поясничном отделе позвоночника, выпадение волос, сухость кожи. При обращении пациентка предъявила выписки из консультаций травматолога и невролога: по данным магнитно-резонансной томографии позвоночника, у нее были выявлены признаки компрессионного перелома тела L2 позвонка и диффузного остеопороза.
Анамнез жизни: со слов пациентки, в семье «все полные, малокровных не держим», мать и бабушка страдали ОЖ и сахарным диабетом 2-го типа (СД 2), семейный сердечно-сосудистый анамнез по женской линии не отягощен. С отцом связи нет. Пациентка родилась доношенной от третьей беременности (первые две беременности у матери – выкидыши по неустановленной причине), масса тела при рождении составляла 4200 г. Росла и развивалась согласно возрасту. Менархе в 12 лет.
Набор масса тела стала отмечать в 13 лет после психотравмирующего события в семье, со слов пациентки, «заедала стресс, других радостей было мало». Регулярной физической активности не было. В возрасте 15 лет рост пациентки составлял 163 см при массе тела 85 кг (индекс массы тела, ИМТ, 32,0 кг/м2). После поступления в колледж и переезда в другой город отмечался постепенный набор массы тела на 2–3 кг в год вплоть до 94 кг к возрасту 18 лет (ИМТ 34,2 кг/м2 при росте 165 см). Пациентка самостоятельно попыталась похудеть с помощью низкокалорийной диеты (вела подсчет суточной калорийности по дневнику питания, «писала все по строчкам, долго и нудно сидела с калькулятором»), растительных препаратов со слабительным и мочегонным эффектами, но без значимой физической активности. Было достигнуто снижение массы тела до 76 кг (ИМТ 27,9 кг/м2). В течение двух лет Р. поддерживала ее в диапазоне 76–80 кг с помощью «правильного питания», разгрузочных дней, монодиет.
В 22 года у пациентки наступила первая беременность, за время которой она набрала 8 кг. Роды прошли в срок, естественным путем, без осложнений, масса тела новорожденного была 3200 г. Кормление грудью продолжалось до 1 года 3 мес. За время отпуска по уходу за ребенком у пациентки отмечался постепенный набор массы тела до 88 кг к возрасту 25 лет (ИМТ 32,3 кг/м2). После выхода на работу на фоне «правильного питания» этот показатель оставался относительно стабильным вплоть до 30 лет, когда наступила вторая беременность. Набор массы тела за время второй беременности составил 10 кг, роды прошли в срок, естественным путем, масса тела новорожденной – 4400 г, кормление грудью – до 1 года 1 мес. За время отпуска по уходу за ребенком отмечалось постепенное увеличение массы тела.
В 33 года Р. весила уже 110 кг (ИМТ 40,4 кг/ м2). Неоднократно предпринимала попытки похудания с помощью различных диет, приема биологически активных добавок, слабительных и мочегонных препаратов, лимфодренажного массажа. Регулярной физической активности не было (со слов пациентки, «слишком трудно при таком весе», «я мать двоих детей, мне уже не особо было нужно кого-то впечатлять»). На фоне указанных мероприятий достигала снижения массы тела на 3–5 кг с возвратом к исходным значениям в течение 3–6 мес. Эпизодически отмечала повышение артериального давления (АД) до 160/90 мм рт. ст. (при привычных значениях 130/80 мм рт. ст.), сопровождающееся головной болью в затылочной области. К врачу не обращалась, эпизодически принимала антигипертензивные препараты по совету знакомых.
В 34 года пациентка приобрела личный автомобиль, «ходила только от дома до машины и от машины до офиса». Отмечался прогрессирующий набор массы тела: на 34 кг в течение полутора-двух лет. К 36 годам Р. весила 144 кг (ИМТ 52 кг/м2). К тому моменту она отмечала выраженную одышку при ходьбе, отеки нижних конечностей во второй половине дня, учащенное мочеиспускание (ночью вставала до 3 раз), симптомы, соответствующие рецидивирующему кандидозу влагалища. По этому поводу к врачу не обращалась, лечилась самостоятельно и по совету знакомых («от врачей толка не было все равно – все говорили худеть»). Ежедневная дистанция ходьбы – менее километра в связи с болями в пояснице, коленных и тазобедренных суставах.
В возрасте 37 лет на фоне перенесенного психоэмоционального стресса Р. ощутила интенсивную головную боль в затылочной области, сопровождающуюся тошнотой и рвотой. Вызвала скорую медицинскую помощь, во время приезда которой АД достигло 220/130 мм рт. ст. Пациентка была госпитализирована в кардиологическое отделение с предположением о гипертоническом кризе. При обследовании в отделении были выявлены гипергликемия натощак (до 8,2 ммоль/л) с уровнем гликированного гемоглобина (Hb1Ac) 7,3%, гиперхолестеринемия (до 6,9 ммоль/л), гипертриглицеридемия (до 4,4 ммоль/л). По результатам обследования, направленного на исключение вторичного генеза артериальной гипертензии, данных в пользу гиперкортицизма, гипотиреоза, первичного гиперальдостеронизма получено не было. Был установлен диагноз СД 2, дислипидемия; рекомендована регулярная антигипертензивная терапия, которую пациентка применяла регулярно, с достижением АД 120–130/70–85 мм рт. ст. Назначенную гиполипидемическую терапию не принимала. Сахароснижающую терапию (метформин 1000 мг 2 р./сут.) использовала регулярно, диету соблюдала с нарушениями, регулярной физической активности не было.
На фоне перечисленных мероприятий было достигнуто снижение массы тела на 14 кг в течение 2 лет (130 кг, ИМТ 47,7 кг/м2). Hb1Ac при плановом обследовании равнялся 6,4%, глюкоза плазмы натощак – 6,2 ммоль/л, общий холестерин – 6,3 ммоль/л. В 40 лет в связи с болями в спине Р. неоднократно выполняли паравертебральные блокады с глюкокортикостероидами, она перестала следить за питанием. Набор массы тела с 42 до 45 лет составил 35–38 кг. В 45 лет пациентка отметила полное прекращение менструаций. Максимальная массы тела за всю жизнь – 170 кг (ИМТ 62,4 кг/м2) в возрасте 48 лет. Динамика массы тела пациентки представлена на рисунке 1.
В возрасте 48 лет Р. обратилась за консультацией к бариатрическому хирургу для решения вопроса о выполнении БО. В связи с высоким операционным риском в течение 2 мес. до операции соблюдала низкокалорийную диету, масса тела снизилась до 163 кг. Предоперационные показатели: гликированный гемоглобин – 7,0%, глюкоза плазмы натощак – 6,8 ммоль/л, общий холестерин – 6,5 ммоль/л. Пациентке было выполнено гастрошунтирование по Ру (ГШ, по стандартной методике), выданы на руки рекомендации по питанию, рекомендована консультация эндокринолога. В послеоперационном периоде в связи с низконормальными значениями гликемии (3,5–4,0 ммоль/л по капиллярной крови) сахароснижающая терапия была отменена.
Через 6 мес. после ГШ пациентка посетила эндокринолога, масса тела составляла 138 кг (снижение на 25 кг, ИМТ 50,6 кг/м2). Рекомендованные витаминные препараты не принимала. При обследовании: Hb1Ac – 5,9%, глюкоза плазмы натощак – 5,2 ммоль/л, общий холестерин – 5,7 ммоль/л, триглицериды – 1,8 ммоль/л, витамин D – 7 нг/ дл (норма 30–100 нг/дл), витамин В12 – 112 пг/ мл (норма 193–982 пг/мл), фолиевая кислота – 1,4 нмоль/л (норма 7–39,7 нмоль/л), железо сыворотки – 4,2 мкмоль/л (норма 11–28 мкмоль/л). Уровень гемоглобина в клиническом анализе крови – 88 г/л. Пациентке была назначена заместительная терапия, выдан план обследования и регулярных визитов, предложено участие в программе поддержания массы тела для бариатрических пациентов. Кроме того, рекомендовано посетить клинического психолога для определения типа пищевого поведения и определения показаний к психотерапии. Антигипертензивная терапия была отменена в связи с АД 100–110/60– 80 мм рт. ст. Тем не менее на повторный визит Р. не явилась, при телефонном контакте от дальнейшего наблюдения в рамках программы поддержания массы тела отказалась.
Повторная консультация эндокринолога состоялась лишь через 4,5 года (в возрасте 52 лет). Со слов пациентки, рекомендованные витаминно-минеральные препараты, а также препараты железа она принимала в течение нескольких месяцев, далее отменила в связи с улучшением самочувствия. В послеоперационном периоде снижение массы тела было относительно равномерным в течение 2 лет, минимальный показатель – 94 кг (ИМТ 34,5 кг/м2). Таким образом, пациентка похудела на 76 кг (44,7%) от максимальной дооперационной массы тела. Регулярной физической активности у нее по-прежнему не было в связи с тем, что «и так достаточно похудела». После достижения указанной массы тела Р. перестала придерживаться диеты, постепенно увеличивая количество сладкой и жирной пищи. Повторный набор массы тела после ГШ составил 41 кг (53,9%).
Незадолго до повторного обращения к эндокринологу пациентка была консультирована травматологом и неврологом по поводу интенсивного болевого синдрома в нижней части спины с иррадиацией в правое бедро, развившегося внезапно без связи с травмами после спуска по лестнице частного дома. При обследовании обнаружены признаки низкоэнергетического перелома тела L2 позвонка. Данные лабораторного исследования на приеме у эндокринолога: витамин D – < 2 нг/мл, паратиреоидный гормон – 220 пг/мл (норма 15–65 пг/ мл), уровень общего кальция на нижней границе референсного интервала, признаков гиперплазии паращитовидных желез по данным ультразвукового исследования не найдено. При выполнении остеоденситометрии шеек бедренных костей Т-критерий составил -4,5 SD слева, -4,2 SD справа, что соответствует остеопорозу. Глюкоза плазмы натощак – 7,4 ммоль/л, Hb1Ac – 6,8%, общий холестерин – 6,4 ммоль/л, триглицериды – 2,8 ммоль/л, витамин В12 – 83 пг/мл (норма 193–982 пг/ мл), фолиевая кислота – < 1,0 нмоль/л (норма 7–39,7 нмоль/л), железо сыворотки – 2,2 мкмоль/л (норма 11–28 мкмоль/л). Уровень гемоглобина – 72 г/л.
По результатам обследования был установлен диагноз.
Основной: ОЖ III степени (морбидное), состояние после ГШ от 2018 г.
Осложнения: СД 2, целевой уровень Hb1Ac до 6,5%, дислипидемия, артериальная гипертензия 3-й степени, на терапии, снижение минеральной плотности костной ткани смешанного генеза (дефицит витамина D, постменопаузальный, мальабсорбция после шунтирующей операции), остеопороз поясничного отдела позвоночника и шеек бедренных костей, низкоэнергетический перелом тела L2, дефицит витамина В12, фолиевой кислоты и железа, анемия средней степени тяжести смешанного генеза (железодефицитная, фолиеводефицитная, дефицит витамина В12).
В связи с повторным набором массы тела и СД 2 пациентке подобрали сахароснижающую терапию, учитывающую морбидное ОЖ: семаглутид с постепенной титрацией дозы до 1,0 мг 1 раз в неделю, а также метформин 1000 мг утром и вечером. От назначения ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа было решено воздержаться в связи с рецидивирующим кандидозом влагалища. С целью коррекции дислипидемии были рекомендованы статины. Кроме того, пациентке повторно назначили пероральную терапию препаратами витамина D 10 000 МЕ/сут. с последующим снижением дозы до 7500 МЕ, кальция цитрата 1000 мг/сут., фолиевой кислоты и парентеральную терапию карбоксимальтозатом железа и цианокобаламином (терапия проводилась под регулярным контролем лабораторных показателей).
В течение последующих двух лет Р. получала рекомендованную сахароснижающую, гиполипидемическую, антигипертензивную терапию, а также посещала эндокринолога (совместно с дочерью, являвшейся инициатором лечения). Масса тела снизилась до 98 кг (ИМТ 35,9 кг/м2). Двигательная активность пациентки длительное время была ограничена в связи с болевым синдромом, однако травматолог составил индивидуальный план физической активности, включающий дыхательные упражнения и упражнения с собственным весом. Основной мотивацией для соблюдения рекомендованной диеты, приема витаминных препаратов и выполнения подобранных неврологом и травматологом упражнений был страх повторных переломов и болевого синдрома. Динамика массы тела наблюдавшейся после ГШ показана на рисунке 2.
За время наблюдения уровень витамина D и кальция нормализовался, с связи с чем была инициирована терапия ингибитором резорбции костной ткани деносумабом с положительным эффектом: Т-критерий при контрольной остеоденситометрии шеек бедренных костей составил -3,2 SD слева и -3,6 SD справа. На последнем визите (6,5 года после ГШ) уровень гемоглобина равнялся 118 г/л, железа – 14 мкмоль/л, витамина В12 – 218 пг/ мл, фолиевой кислоты – 22,6 нмоль/л. Пациентка продолжает применять сахароснижающую, гиполипидемическую, антигипертензивную терапию, а также витаминно-минеральные препараты.
ОБСУЖДЕНИЕ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Согласно литературным данным, пациенты с ОЖ после бариатрических вмешательств наблюдаются нерегулярно, что отражается на эффективности лечения. Больные, чаще контактирующие с лечащим врачом по поводу ОЖ, успешнее снижают МТ, а ПНМТ у них выражен в меньшей степени [3, 4]. Пациентка, описанная в нашем клиническом случае, отказалась от наблюдения эндокринолога в послеоперационном периоде; ее ПНМТ составил 53,9%, что соответствует рецидиву морбидного ОЖ. Немаловажно, что в течение всей жизни пациентка избегала физической активности, служащей неотъемлемым компонентом лечения ОЖ. Низкий комплаенс пациентки проявлялся также в прекращении приема витаминных и минеральных добавок после ГШ – операции с мальабсорбтивным компонентом. Это привело к развитию осложнений, значительно снизивших качество жизни пациентки: дефициту железа, витамина В12, фолиевой кислоты и последующей анемии смешанного генеза, а также выраженному дефициту витамина D, вторичному гиперпаратиреозу c развитием тяжелого остеопороза и компрессионному перелому тела поясничного позвонка. Вероятно, подобных осложнений можно было бы избежать при надлежащем соблюдении графика посещения врача. Согласно Magro D.O., более 60% пациентов в течение 4 лет перестают являться на контрольные визиты [5].
В настоящее время эталон лечения пациента, подвергающегося БО, предполагает взаимодействие многопрофильной команды специалистов (бариатрического хирурга, эндокринолога, диетолога, клинического психолога, кардиолога, сомнолога и т. д.). Знание специфики развития ассоциированных с ОЖ состояний и их динамики у пациентов после БО позволит своевременно профилактировать ПНМТ и назначать персонифицированное лечение.
Информированное согласие
От пациентки было получено письменное добровольное информированное согласие на публикацию результатов обследования и лечения.
