Абдоминальный болевой синдром (АБС) остается актуальной проблемой не только для гастроэнтеролога, но и для терапевта, и врача общей практики, и кардиолога. Для того чтобы правильно выбрать тактику ведения больного, нужно владеть информацией о распространенности и этиологии АБС, верно оценивать потенциальные риски и факторы нежелательного течения заболевания. Важным является факт, что среди всех консультаций на этапе первичного звена системы здравоохранения АБС как повод для обращения за медицинской помощью составляет 2,8%. По данным систематического обзора 14 исследований, самыми частыми этиологическими причинами болей в животе являются гастроэнтерит (7,2–18,7%) и синдром раздраженного кишечника (СРК; 2,6–13,2%). У каждого 10-го пациента боль в животе требует неотложного оперативного вмешательства. Необходимо помнить, что у 5,3% больных выявляют урологические причины боли в животе. Важное место среди причин АБС занимают колиты [1]. Целью нашей публикации является представление современных данных о наиболее часто встречающихся в каждодневной практике терапевта видах колита.
В отличие от наиболее часто диагностируемого СРК, симптомами которого в соответствии с IV Римским консенсусом являются боль в животе и нарушение стула при отсутствии изменений со стороны слизистой оболочки толстой кишки [2], колит (лат. colitis; от греч. kolon — толстая кишка и греч. itis – воспалительный процесс) определяется как заболевание толстой кишки, характеризующееся воспалением и/ или дегенеративными изменениями ее слизистой оболочки вследствие инфекционного, ишемического, лекарственного поражения. Общими для всех колитов симптомами являются частые позывы на дефекацию, урчание и вздутие живота, диарея, иногда с кровью и слизью, боли в животе различной интенсивности и локализации. Острый колит может встретиться при поражении толстой кишки специфической инфекцией, например при дизентерии, или быть дебютом тяжелой формы язвенного колита (ЯК).
Говоря о воспалительных заболеваниях кишечника (ВЗК), в частности о ЯК, необходимо отметить, что заболеваемость ЯК в развитых странах мира (США, страны Северной Европы) составляет 2–15 больных на 100 тыс. населения. В Российской Федерации она достигает 4–10 случаев на 100 тыс. населения; в настоящее время в нашей стране этот статистический показатель уточняется. Частота возникновения ЯК обычно оказывается более высокой в крупных городах северных регионов. Заболевание встречается с одинаковой частотой у мужчин и женщин. ВЗК поражают преимущественно молодых людей, хотя могут дебютировать в любом возрасте. В последние годы отмечена тенденция к увеличению заболеваемости ЯК среди лиц старше 60 лет [3]. С этим спорит группа исследователей, полагающих, что это не истинный рост заболеваемости, а гипердиагностика ЯК у людей с ишемическим колитом или дивертикулярной болезнью [4].
У 75% больных заболевание начинается постепенно. Периодическое появление крови в кале часто расценивается пациентами как проявление хронического геморроя, поэтому они на протяжении долгого времени не обращаются за квалифицированной помощью к врачу-специалисту по лечению ВЗК. Диагноз может быть установлен спустя 10–36 мес после появления первых симптомов. Гораздо реже ЯК дебютирует остро. Выраженность клинических проявлений ЯК зависит от протяженности воспалительного поражения и тяжести заболевания. Наиболее частыми кишечными симптомами являются нарушение стула в виде диареи (у 60–65% больных) и примесь крови в кале (90%). Запор встречается у 16–18% пациентов, преимущественно при левостороннем поражении толстой кишки. Характерны патологические примеси гноя и слизи. При ЯК больные могут предъявлять жалобы на недержание кала, ложные позывы с выделением из заднего прохода крови, слизи и гноя без каловых масс. Отличительным признаком ЯК от СРК является стул и в ночное время. Жалобы на боли в животе, как правило, умеренной интенсивности, предъявляет примерно половина больных. Чаще боли возникают в левой половине живота, после отхождения стула они ослабевают, реже усиливаются.
После того как колоноскопия как основной диагностический метод выявления ВЗК стала рутинным исследованием у пациентов с подозрением на ЯК или болезнь Крона, диагностика данной патологии значительно упростилась, что, в свою очередь, позволило увеличить частоту выявления этих заболеваний.
Медикаментозная терапия определяется распространенностью поражения толстой кишки, тяжестью ЯК, наличием осложнений заболевания, эффективностью предыдущего курса лечения, индивидуальной переносимостью пациентом лекарственных препаратов. Лечение при легких и среднетяжелых формах заболевания может проводиться в амбулаторных условиях. Пациентам с тяжелым ЯК необходима госпитализация. При легком и среднетяжелом течении заболевания лечение начинают с препаратов 5-аминосалициловой кислоты – сульфасалазина или месалазина. Существуют различные формы этих средств: свечи, клизмы, пены, таблетированные формы. При тяжелом течении ЯК назначают системные глюкокортикостероиды (преднизолон, метилпреднизолон, дексаметазон). При развитии стероидозависимости или стероидорефрактерности, тяжелом или часто рецидивирующем течении заболевания показано назначение иммуносупрессоров. Принципиально новым явилось использование в лечении биологических (антицитокиновых) препаратов. В Российской Федерации зарегистрирован препарат этой группы инфликсимаб, механизм действия которого обусловлен блокадой различных эффектов фактора некроза опухоли-α – центрального провоспалительного цитокина.
На сегодняшний день ишемический колит (синонимы: ишемическая колопатия, ишемия толстой кишки) назван самой распространенной патологией толстой кишки, ассоциированной с возрастом. Эта нозология диагностируется в 9–24% всех случаев госпитализации по поводу острого кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Среди основных факторов риска ишемии толстой кишки, помимо возраста, названы сердечно-сосудистые заболевания и сахарный диабет. Предикторами осложненного и рецидивирующего течения, а также повышенного уровня смертности являются изолированный правосторонний вариант ишемического колита, хроническая болезнь почек, хроническая обструктивная болезнь легких и гиперкоагуляция [5].
В связи с широким использованием антибиотиков терапевты должны помнить о возможности развития псевдомембранозного колита, самой тяжелой форме антибиотико-ассоциированной диареи (ААД), обусловленной микроорганизмом Clostridium difficile. Согласно дефинициии, ААД характеризуется наличием 3-х эпизодов неоформленного стула или более в течение 2-х последовательных дней или более, развившихся на фоне или в течение 2-х мес после применения антибактериальных препаратов. C. difficile служит этиологическим фактором нозокомиальной ААД в 15–25% случаев. К факторам риска развития диареи относят использование антибиотиков широкого спектра действия и индивидуальные особенности пациента (пожилой возраст, хронические заболевания, контакт с нозокомиальными [внутрибольничными] патогенами) [6]. Мета-анализ, в который были включены более 30 000 пациентов с доказанной внебольничной клостидиальной ААД, позволил выделить антимикробные препараты и группы препаратов, ассоциирующиеся с максимальным риском данного осложнения (таблица) [7].
Практическим врачам необходимо помнить, что в ряде случаев диарея не является инфекционной и обусловлена прямым или косвенным воздействием антибиотика на моторику кишечника или желчевыводящих путей. Классические примеры: мотилиноподобное действие макролидов и развитие билиарного сладжа на фоне приема цефтриаксона. При таких вариантах диареи она исчезает после отмены антибиотика [8].
Псевдомембранозный колит диагностируется на основании типичной фиброколоноскопической (развитие контактной кровоточивости, эрозий, язв) или гистологической картины.
Лечение первого эпизода инфекции, вызванной C. difficile, определяется тяжестью клинических проявлений. При легком и среднетяжелом течении предпочтение отдается метронидазолу 500 мг, назначаемому 3 раза/сут перорально в течение 10–14 дней. При невозможности перорального приема метронидазола препарат можно вводить внутривенно по той же схеме. Ответ на терапию развивается, как правило, после 3-х сут применения препарата. Критериями эффективности являются снижение частоты дефекации и нормализация консистенции стула. В тяжелых случаях течения колита (лихорадка выше 38,5ºС, ознобы, лейкоцитоз >15 × 109/л, палочкоядерные лейкоциты >20% всех лейкоцитов, повышение базового уровня креатинина >50%, сывороточный альбумин <3 г/ дл) лечение проводится ванкомицином по 125 мг 4 раза/ сут. Содержимое флакона в виде разведенного раствора назначается для приема внутрь. Длительность терапии составляет 10–14 дней. Симптоматическое лечение включает в себя дезинтоксикационную терапию, регидратацию, назначение энтеросорбентов, с целью колонопротекции – защищенная форма масляной кислоты [9].
С целью профилактики ААД необходимо избегать необоснованного назначения антимикробных препаратов, в особенности клиндамицина, цефалоспоринов и фторхинолонов, четко определять дозы и длительность курса лечения.
Относительно недавно в отдельную нозологическую единицу выделили микроскопический колит (МК) – воспалительное заболевание кишечника неизвестной этиологии, характеризующееся хронической водянистой диареей, отсутствием макроскопических признаков поражения толстой кишки при наличии специфических патоморфологических изменений. Существуют два основных вида МК, сходных по клинической картине и отличных по гистологическим критериям: коллагенозный и лимфоцитарный колиты [10]. Результаты исследований последних 10 лет демонстрируют рост распространенности и заболеваемости МК [11]. Распространенность МК составляет 111 случаев (42 – коллагенозный, 69 – лимфоцитарный) на 100 тыс. населения, что сопоставимо с ЯК и болезнью Крона [12]. Среди пациентов с МК преобладают женщины. Факторами риска МК являются курение, прием лекарственных средств (нестероидные противовоспалительные препараты, ингибиторы протонной помпы, блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, статины, тиклопидин, карбамазепин) и аутоиммунные заболевания (ревматоидный артрит, глютеновая энтеропатия, заболевания щитовидной железы, псориаз, синдром Шегрена, синдром Рейно) [13]. Патогномоничным симптомом считают водянистую диарею. Возможно возникновение болей в животе и похудание. На первичном приеме заподозрить диагноз МК возможно при наличии у пациента из группы риска интермиттирующей или персистирующей, а также ночной водянистой диареи в течение нескольких недель (частота дефекации ≥3 раз в день). С целью верификации диагноза необходимо проведение колоноскопии и биопсии толстой кишки для гистологического исследования, которое позволяет дифференцировать две основные формы МК. Основным гистологическим критерием коллагенозного колита является утолщение субэпителиальной коллагеновой выстилки (более 10 мкм), а для лейкоцитарного колита – повышенное количество интраэпителиальных лимфоцитов (более 20 на 100 эпителиоцитов) [10]. В настоящее время единственным препаратом с существенной доказательной базой эффективности, применяемым как с целью лечения, так и для поддержания ремиссии МК, является топический глюкокортикоид будесонид [14].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, знание всего спектра эпидемиологии, факторов риска, клинической картины позволит облегчить первичную диагностику колитов не только терапевтам, но и врачам общей практики, кардиологам и другим специалистам, которым приходится сталкиваться с АБС и нарушением стула у больных до их визита к гастроэнтерологу.
