Одной из главных причин инвалидизации и смертности населения в Российской Федерации является инфаркт миокарда (ИМ) [1, 2]. Пик заболеваемости у женщин приходится на возраст 65 лет и старше, но в последнее время все чаще ИМ поражает женщин более молодого возраста. Так, по данным многоцентрового регистра инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST, организованного в Париже с участием 6707 исследуемых, отмечено увеличение в 2 раза количества пациенток моложе 60 лет, перенесших заболевание за период с 1995 по 2010 г. [3]. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) не щадит и женщин с сохраненной менструальной функцией, хотя они находятся «под защитой» эстрогенов [4]. Для описания этого феномена используется термин «преждевременная ИБС» [5], но причины ее возникновения и клинические особенности, в том числе ИМ у женщин, изучены недостаточно.
Целью исследования стало изучение особенностей течения инфаркта миокарда и структуры его осложнений, а также оценка самочувствия, уровня тревоги и депрессии у женщин с сохраненной менструальной функцией.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Отобрана и ретроспективно проанализирована 121 история болезни пациенток в возрасте до 55 лет, проходивших обследование и лечение в кардиологических отделениях г. Рязани с 2010 по 2016 г. с диагнозом «инфаркт миокарда». Женщины были разделены на 2 группы: группа 1 (исследуемая) включала 60 женщин с сохраненной менструальной функцией, группа 2 (контрольная) включала 61 женщину в постменопаузе.
Средний возраст пациенток первой группы составил 48,6±5,3 года, пациенток второй группы – 49,3±4,5 года. У всех больных проводилась оценка клинико-анамнестических данных, результатов стандартных общеклинических и биохимических исследований [общий белок, мочевина, креатинин, аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ)], в том числе показателей липидного обмена [общий холестерин (ОХС), триглицериды (ТГ), липопротеины низкой плотности (ЛПНП), липопротеины высокой плотности (ЛПВП)], а также уровня глюкозы натощак. Больным проводились измерения роста и веса с подсчетом индекса массы тела (ИМТ), выполнялись электрокардиографическое и эхокардиографическое (ЭХОКГ) исследования, по показаниям коронароангиография (КАГ). Проводилась стандартная лекарственная терапия, по показаниям тромболитическая терапия и чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ).
Из когорты обследуемых выделена группа женщин (18 человек из группы 1 и 15 из группы 2), находившихся на лечении в 2015–2016 гг., заполнивших опросник госпитальной шкалы для самооценки тревоги и депрессии (HADS), а также оценивших состояние своего здоровья по предложенной им произвольной шкале от 1 до 100. Статистическая обработка данных проводилась с помощью программ Statistica 10.0 и MS Excel 2007. Определяли базовые статистические показатели: среднее арифметическое (М), стандартное отклонение (δ). В случаях нормального распределения, а также равенства выборочных дисперсий для сравнения выборок использовали t-критерий Стьюдента. Для сравнения стандартизованных показателей использовали критерий χ2. Для небольших выборок применялась поправка Йейтса. Различия сравниваемых показателей принимались за достоверные при p <0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
У большинства пациенток изучаемых групп выявлен один и более факторов риска ИМ. В обеих группах самыми распространенными факторами риска были артериальная гипертензия [50 (85%) больных в группе 1 и 48 (83,6%) в группе 2] и избыточный вес (78,3% в группе 1 и 83,6% в группе 2). При этом значимых различий по ИМТ между группами не выявлено. Избыточная масса тела отмечена у 28,3% больных в группе 1 и у 41% в группе 2, ожирение 1-й степени у 25 и 26,2%, ожирение 2-й степени у 18,3 и 11,5%, ожирение 3-й степени у 6,7 и 4,9% больных соответственно.
В группе 1 чаще, чем в группе 2, встречалась отягощенная по сердечно-сосудистым заболеваниям наследственность (58,3 vs 37,7%, р=0,02), больше женщин курили до наступления ИМ (46,7 vs 27,9%, р=0,03).
ИМ был первым проявлением ИБС у 63,3% пациенток группы 1 и 42,6% группы 2 (р=0,02). Известно, что для молодых пациентов более характерен дебют ИБС в виде ИМ [6].
Более чем в 60% случаев (61,7% в группе 1, 65% в группе 2) ИМ был с зубцом Q, преобладала передняя локализация инфаркта (65% в группе 1, 59% в группе 2). Частота повторного ИМ в изучаемых группах была примерно одинаковой (18,3% в группе 1, 16,4% в группе 2). Больных группы 2 чаще, чем пациенток группы 1, доставляли в стационар в пределах 12 ч от начала болевого синдрома (63,9 vs 55%, р=0,03). Нередко пациенты молодого возраста, особенно женщины, испытывают нетипичные симптомы при остром коронарном синдроме, что затрудняет диагностику и быстрое поступление их в специализированный центр для оказания помощи [7]. В нашем исследовании пациенты группы 2 чаще имели в анамнезе стенокардию напряжения, были информированы врачом о характере симптомов и необходимости неотложного вызова бригады скорой медицинской помощи при приступе ангинозной боли.
Результаты анализа осложнений ИМ у женщин обеих групп представлены в табл. 1.
Ранняя постинфарктная стенокардия (РПС) достоверно чаще осложняла течение ИМ в группе 1. По-видимому, это связано с более поздней доставкой больных в медицинский центр, а также менее развитым коллатеральным кровообращением в коронарном русле у данной категории больных. Известно, что при развитии РПС повышается риск рецидива ИМ и летального исхода [8]. Так, в исследовании Н.А. Тростянецкой с соавт. (2009) у женщин до 50 лет достоверно чаще диагностировали рецидив ИМ (р=0,02), при этом РПС отмечена у 22,2% женщин [9]. В литературе не обнаружено исследований, в которых проводилась оценка осложнений ИМ у женщин с учетом менструальной функции.
При анализе биохимических показателей крови различий между группами не выявлено. Как в группе 1, так и в группе 2 имели место изменения в липидном спектре: превышали норму средние значения ОХС (5,7±2,0 и 5,4±1,6 ммоль/л), ТГ (2,2±1,6 и 2,1±1,3) и ЛПНП (3,5±1,3 и 3,6±1,3 ммоль/л), однако уровень ЛПВП (1,1±0,3 и 1,2±0,4 ммоль/л) оказался в пределах референсных значений. Уровень глюкозы также был повышен в обеих группах (7,4±3,5 ммоль/л в группе 1; 8,1 ±5,3 ммоль/л в группе 2).
При эхокардиографии в изучаемых группах выявлено увеличение левого предсердия (4,0±0,4 в группе 1; 3,9±0,4 в группе 2), а также межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка в среднем до 1,1 см. Регургитация 1 степени на митральном клапане преобладала в группе 2 (42,6 vs 21,7% в группе 1, р=0,01), 2 степени – в группе 1 (60 vs 41% в группе 2, р=0,04). По данным литературы, наличие митральной регургитации в сочетании с Q-позитивным ИМ в анамнезе увеличивает риск сердечной смерти почти в 2 раза независимо от возраста и фракции выброса левого желудочка, причем по мере прогрессирования митральной регургитации риск увеличивается [10].
КАГ проведена 27 (45%) пациентам группы 1 и 29 (47,5%) – группы 2. Среди них атеросклеротическое поражение одного сосуда, занимающее 70% и более от объема сосуда, оказалось более характерным для пациентов группы 1, чем для пациентов группы 2 (17 (63%) vs 10 (34,5%), р=0,03) (рис.).
ЧКВ проведено у 77,8% больных в группе 1 и у 72,4% в группе 2. В связи с отсутствием возможности проведения данной процедуры в г. Рязань ряду пациентов групп1 и 2 (14,8 и 20,7% соответственно) было рекомендовано проведение ЧКВ в Пензе или Москве. Кроме того, по две пациентки из каждой группы (7,4 и 6,9%) были направлены на консультацию для рассмотрения возможности выполнения аортокоронарного шунтирования.
Все больные получали лекарственную терапию по поводу инфаркта миокарда согласно стандартам оказания медицинской помощи, действовавшим в период проведения исследования (2010–2016). В качестве экстренной помощи в группах одинаково часто применялась тромболитическая терапия (у 26,7% женщин в группе 1 и 26,2% женщин в группе 2), оказавшаяся успешной более чем в 65% случаев в обеих группах.
Согласно результатам оценки состояния здоровья по произвольной шкале в период госпитализации, пациенты группы 2 хуже себя чувствовали (в среднем на уровне 48,7 балла), по сравнению с пациентами группы 1 (57,2 балла; p >0,05). Применение госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS) продемонстрировало более высокую частоту субклинически выраженной тревоги во время госпитализации по поводу ИМ в группе 2 по сравнению с группой 1 (табл. 2). Данный результат можно объяснить тем, что после ИМ примерно 15–20% пациентов страдают тревожно-депрессивным расстройством, а у пациенток в постменопаузе на это накладывается так называемая инволюционная депрессия – результат гормональной перестройки организма [11].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
У женщин с сохраненной менструальной функцией, по сравнению с женщинами в постменопаузе, инфаркт миокарда чаще был первым проявлением ИБС, чаще осложнялся ранней постинфарктной стенокардией, но при этом, по данным HADS, во время госпитализации по поводу ИМ реже имела место субклинически выраженная тревога.
