ВВЕДЕНИЕ: ВАКЦИНЫ КАК «ЖЕРТВЫ СОБСТВЕННОГО УСПЕХА»
Вакцины, по мнению ряда исследователей, стали «жертвами собственного успеха» [1]. Это связано с тем, что вакцины, которые были чрезвычайно высокоэффективными, больше не считаются необходимыми, поскольку те инфекции, которые они предотвращают, практически стали неизвестными или недостаточно известными в широких слоях населения. По мере того как в условиях эпидемии растет озабоченность по поводу болезни, предупреждаемой с помощью вакцинации, ее показатели улучшаются. Вместе с тем по мере сокращения показателей заболеваемости начинает возрастать тревога по поводу возможных нежелательных эффектов вакцин, причем быстрее, чем ожидаемая манифестация болезни, что ведет к снижению уровня вакцинации. При этом следует отметить, что начальные проявления формирования организованной устойчивости у населения к вакцинации впервые были отмечены в Англии еще в XIX в. после введения в действие противооспенной вакцины [2].
Степень снижения вакцинации в разных странах варьирует, но его потенциал особенно высок в государствах с низким и средним уровнем доходов [3]. Это увеличивает риск вспышки болезни, предотвращаемой с помощью вакцин, и диктует необходимость поддержки вакцинации государственными структурами, которые призваны увеличить ее охват до уровня, обеспечивающего формирование коллективного иммунитета у населения страны [3, 4].
Таким образом, парадокс вакцинации заключается в том, что передача болезни не происходит, и коллективная память о ней снижается. Это влечет за собой недооценку вреда, наносимого заболеванием. В этом смысле первоначальный невероятный успех вакцин как инициативы общественного здравоохранения в последующем может вызывать уменьшение их добровольного использования по причине почти полного устранения чувства опасности, связанного с некогда распространенными жизнеугрожающими инфекционными болезнями [5].
ОБЩИЕ ПРОБЛЕМЫ ФОРМИРОВАНИЯ ПРОТЕСТНОГО АНТИПРИВИВОЧНОГО ДВИЖЕНИЯ
Иммунизация большинства людей в любом крупном сообществе способствует предотвращению вспышки инфекционного заболевания. Однако фактические уровни вакцинации, как правило, не достигают эпидемиологических значений из-за нерешительности населения и отказа от вакцинации. В связи с этим, несмотря на явно выраженный профилактический эффект массовой иммунизации, масштаб ее использования при ряде болезней имеет тенденцию к снижению или носит стагнирующий характер [6]. Подобная ситуация складывается как при проведении плановой вакцинации у взрослых (против гриппа), так и при вакцинации по показаниям в более старшей возрастной группе (против вируса папилломы человека, кори, пневмококковой инфекции и опоясывающего герпеса, СOVID-19), что также обнажает серьезную проблему с применением вакцин [5, 7].
Среди конкретных причин опасений по поводу вакцинации, которые широко встречаются в современном обществе, следует назвать следующие: 1) боязнь заражения инфекциями после введения вакцин; 2) недоверие к медицинским работникам; 3) принудительную вакцинацию; 4) локальный характер проблемы вакцинации, формирующийся в конкретных сообществах по мере того, как поток информации нарастает в соцсетях [8].
В историческом аспекте во время пандемий люди не подозревали о возможности профилактики инфекционных заболеваний, в то время как ученые стремились разработать метод их преодоления, чтобы снизить заболеваемость и смертность от фатальных проявлений инфекции. С получением вакцин информация о них стала появляться на страницах национальных газет довольно регулярно. В прежние времена большинство упоминаний о вакцинации в СМИ носило абсолютно положительный характер, ее представляли как пример глобального успеха современной медицины. Однако уже в период массовой вакцинации от оспы в рамках платной рекламы стали появляться отдельные сообщения, выражавшие определенную озабоченность по поводу эффективности и безопасности прививок [9].
«Неуверенность в отношении вакцин» – термин, предложенный в попытке деполяризовать антивирусную риторику [10], который в соответствии с позицией Всемирной организации здравоохранения означает «задержку в применении или отказе от вакцин, несмотря на наличие служб вакцинации» [11]. Неуверенность в вакцинации простирается от сомнений по поводу конкретной вакцины до полного отказа от всех форм иммунизации. Это касается не только иммунизации детей, но и взрослых, в том числе вакцинации против коронавирусной болезни COVID-19 [10].
Опубликованные в научной литературе данные и сформировавшийся научный консенсус относительно необходимости и безопасности вакцин в последнее время встречает активное сопротивление [12], что привело к снижению показателей вакцинации и риску возрождения ряда инфекционных болезней, например кори [13]. Антипрививочное движение получило значимое развитие после публикации в 1998 г. статьи A. Wakefield’s c фальсифицированными данными, связывавшими введение вакцины против вирусов кори, паротита и краснухи с развитием аутизма у детей. Хотя статья позднее была отозвана [14], а ее автора лишили его медицинской лицензии, вакцинации был нанесен значительный ущерб. Последующее широкое распространение соцсетей в качестве каналов коммуникации ускорило процесс инфодемии против вакцинации [15].
На протяжении всего XX столетия в литературе и общественных дискуссиях постоянно поднимаются вопросы о безопасности и эффективности медицинских мероприятий по профилактике болезней и целесообразности исполнения законов об обязательной вакцинации. 26 июня 2014 г. E. Kodish, доктор медицинских наук, специалист по медицинской этике из клиники Кливленда, констатировал в Washington Post, что «движение против вакцинации – относительно новое явление, которое особенно активизировалось за последнее десятилетие». Созданное вначале ограниченным кругом родителей на основе мифических домыслов, оно впоследствии набрало мощные обороты, усиленные масштабами интернета и мнением ряда знаменитостей, таких как, к примеру, актриса J. McCarthy, предположившая, что именно вакцинация могла вызвать у ее сына аутизм [16]. В современном постмодернистском мире медицинские знания систематически ставятся под сомнение [17] и провоцируют значительные массы людей на борьбу против вакцинации. Это вызывает большую озабоченность государства, особенно в условиях глобальной пандемии, которую можно предотвратить только путем разработки и внедрения в практику здравоохранения безопасных и эффективных вакцин. Поэтому, пока ученые совместно с госструктурами исследуют пандемию COVID-19 и сопутствующую ей инфодемию, предоставление общественности надлежащей информации о вакцинах имеет первостепенное значение.
Широкие социальные изменения, начатые в 1960-х гг., привели к ситуации, при которой «уважение к медицинскому опыту и другим знаниям элиты сменилось скептицизмом и даже враждебностью» [18]. Принятие во второй половине XX в. решений, ориентированных на пациента, и ослабление патернализма в медицине сопровождалось формированием идеологии повышенной ответственности человека перед своим здоровьем [18]. В последующие годы в обществе возникла серьезная обеспокоенность по поводу коррупционных отношений между рекомендованными медицинскими препаратами и фармацевтическими компаниями, о чем свидетельствует первоначальная негативная реакция на вакцину Гардасил (Gardasil) против вируса папилломы человека [19].
В настоящее время риторика по проблеме вакцинации, распространяемая через соцсети, связана с ролью страховых компаний в принятии медицинских решений, растущим влиянием фармпромышленности и ее прямым обращением к медицинским потребителям через рекламу, изменением восприятия автономии пациентов и их участия в принятии решений о лечении, сокращением времени, затрачиваемого врачом на пациента, повсеместной медикализацией и доступностью медицинской информации в интернете. Однако наиболее важно то, что социальная сфера насквозь пронизана неопределенностью и страхом, и в этих условиях потенциальные негативные побочные эффекты вакцинации привлекают значительное внимание общественности [20].
Историческая преемственность в отношении к вакцинации на протяжении всего XX в. и до начала XXI в. показывает, что нынешний «вакциноскептицизм» определяется влиянием социальных движений в интернете и мнения медийных персон. Скорее всего, такой скептицизм сопровождал вакцинацию с момента ее появления и начала значимой поддержки государством и общественным здравоохранением. Современная риторическая экология изменила способ формулирования и распространения такого скептицизма, но большая часть его содержания остается неизменным с течением времени.
Общая статистика свидетельствует, что от 3 до 30% родителей в мире отказываются от вакцинации своих детей или откладывают ее на неопределенное время, что в конечном итоге создает определенные проблемы национальному общественному здравоохранению. Во многом распространенность отказов от вакцинации обусловлена социокультурными, экономическими и религиозными особенностями страны и семей респондентов [21, 22]. Историк общественного здравоохранения J. Colgrove подчеркивает идентичность политической борьбы за вакцинацию в 1990-х гг. с подобной же ситуацией, сложившейся с вакцинацией против оспы в эпоху ее внедрения в начале прошлого века [23].
В связи с этим отношение человека к вакцинации во многом определяется сложившейся ситуацией внутри сообщества. Решение о вакцинации можно рассматривать как источник когнитивного решения среди социальных новичков, когда новое сообщество считает принятие или отказ от вакцинации социальной нормой. Эти предубеждения также подчеркивают возможность того, что внутригрупповая лояльность перерастает в ненависть вне группы.
J. Edbauer впервые ввела термин «риторическая экология», подчеркнув важность социального поля для формирования определенных высказываний или идей, циркулирующих в обществе [24]. Риторическая экология предполагает, что слова тесно взаимодействуют с человеческим сообществом и окружающей средой, формируя определенное поведение. Так, в начале XX в. эффект вакцинации подчеркивал главенствующую роль микроорганизмов в возникновении болезни, но в то же время этот метод вакцинации входил в противоречие с традиционными подходами к лечению и преодолению болезни. Профилактика путем введения в организм источника болезни вроде бы противоречила здравому смыслу и формировала страх перед преднамеренным занесением инфекции человеку. Непосредственный риск побочных эффектов, опосредованных вакцинами, таких как лихорадка, анафилаксия и инфекция, может приобретать доминирующий характер в отношении к иммунизации. Это ведет к тому, что людей начинают больше заботить последствия своих действий, а не бездействие, в связи с чем они склонны переоценивать риск редких нежелательных явлений при использовании вакцин [25].
Не вызывает сомнения, что стоимость вакцинации должна поддерживаться на низком уровне, по крайней мере по сравнению со стоимостью последствий отказа от вакцинации, чтобы стимулировать достижение внешнего эффекта коллективного иммунитета. Заслуживает внимание предположение о том, что одним из методов повышения показателей вакцинации может быть ее предпочтительное ориентирование на лиц, которые образуют «центры» соцсетей, оказывающих негативное влияние на окружающих [26]. Реализация политики поощрения ответственного поведения в отношении здоровья на самом деле может иметь разрушительные последствия, инициируя всплеск негативных эмоций по поводу принудительных действий органов власти. В экспериментальной игре по вакцинации [27] было продемонстрировано, что обязательная вакцинация усилила гнев и негативное отношение к ней среди участников, а также снизила количество привитых при последующей добровольной вакцинации. Подобная тенденция была инициирована интернетом и связана с необоснованными заявлениями о смертельных случаях, вызванных вакциной против кори, эпидемического паротита и краснухи [28].
Отказ от вакцины против гриппа часто обусловлен предвзятым мнением о низкой ее эффективности. Метаанализ исследований, посвященных вакцинации против гриппа медицинских работников, выявил аналогичные представления в дополнение к убеждениям исследуемых о низком личном риске, связанном с фактической инфекцией гриппа [29]. Таким образом, многие респонденты считают, что риск побочных реакций, вызванных вакцинами против гриппа, намного превышает степень защиты, которую они обеспечивают. Однако в период развития пандемии коронавирусной инфекции число сторонников этой точки зрения значительно сократилось [30]. Тем не менее недавние работы показывают, что противогриппозная вакцинация резко снижает фактический индивидуальный риск как у детей [31], так и взрослых [32]. Недавние исследования свидетельствуют, что вакцинация снижает бремя сезонного гриппа в США примерно на 7,1 млн, уменьшает число госпитализаций на 109 тыс., а летальность – на 8 тыс. случаев в год. В целом широкий охват населения вакцинацией от гриппа будет приводить к уменьшению ежегодных случаев заболевания и его передачи, а также к изменению эволюционной динамики вируса гриппа. Все это потенциально может снизить бремя заболевания в будущем [33].
Данные метаанализа Wagner C.E. et al. показали, что люди с большей вероятностью вакцинируются, если осознают высокий риск заражения болезнью при невакцинации, значительную личную уязвимость к ней и тяжелое течение заболевания [34]. В большинстве своем отказ от вакцины возникает из-за недооцененного риска заболевания или завышенного риска побочных эффектов, вызванных вакциной.
Для решения проблемы вакцинации необходим тщательный анализ причин набирающего силу движения против вакцинации. На отказ от вакцинации существенное влияние оказывают вера в альтернативную медицину и теорию мирового заговора, моральные соображения, личная идеология, эмоциональные призывы или отсутствие доверия к властям [35]. Огромная роль в формировании предубеждения к вакцинации принадлежит соцсетям, увлеченности аудитории «антивакционными» статьями в периодической печати [36]. Положение усугубляет тот факт, что цифровое пространство предназначено для обмена любым контентом, включая науку или медицину, что создает платформу для широкого охвата населения, которое в полной мере не принимает во внимание достоверность источников информации [37]. В связи с этим особого внимания заслуживают данные о том, что как нерешительность населения в отношении вакцинации, так и политический популизм вызваны недоверием к опыту и идеям общества «снизу вверх» [38], тем более что политические взгляды играют важную роль в формировании отношения к вакцинации [39].
ПРОТИВОСТОЯНИЕ МЕЖДУ СТОРОННИКАМИ И ПРОТИВНИКАМИ ИММУНИЗАЦИИ
В литературе приводятся данные о том, что группа противников вакцинации в среднем делится с окружающими бóльшим количеством эмоционального контента по сравнению со сторонниками вакцинации и контрольной группой (1,5, 0,4 и 0 сообщений в месяц соответственно) [40]. Это позволяет высказать мнение, что эмоциональная сфера, которая также связана с верой в теорию заговора, является абсолютно преобладающим источником подпитывания движения против вакцинации. Наиболее часто встречающимися лексическими эмоциональными триггерами среди противников вакцинации являются «президент», «бог», «люди» и «маски». В противоположность сказанному, сторонники вакцинации предпочитают использовать такие слова, как «Помощь», «здоровье», «спасибо» или «исследование» [40].
Большого внимания заслуживает тот факт, что в последнее время содержание опубликованного материала сторонниками вакцинации носит более привлекательный характер, чем тексты большинства ее противников. В связи с этим временный успех движения против вакцинации, вероятно, обусловлен более сильным чувством общности у ее участников, построенном на общих интересах (помимо вакцин) и основанном на личных убеждениях и эмоциональном языке. Особое негативное воздействие на массовое сознание в этом плане могут оказывать влиятельные лица, создающие наиболее интересный контент; при этом подавляющее большинство профилей против вакцинации функционирует как получатель и эхо-камера высказываний знаменитостей по теме иммунизации [40]. Такие известные личности, как Дженни МакКарти, Алисия Сильверстоун, Джим Керри, Кирсти Элли и даже бывший Президент США Дональд Трамп, если не сформировали откровенную оппозицию вакцинам, то, несомненно, способствовали распространению сомнений среди населения в отношении безопасности их использования [41]. Нередко точке зрения, продвигаемой антивакцинаторам, сопутствует дезинформация, запущенная в интернете, которая порой становится основной причиной увеличения неуверенности в отношении вакцинации (VH – vaccine hesitancy). При этом отмечается тесная корреляция между сложившимся мнением о наличии какого-либо заговора, нередко в рамках политического экстремизма, с формированием стойкого убеждения против вакцинации [42].
В связи с вышесказанным широкое вовлечение граждан в процессы принятия решений о вакцинации служит основой создания активного сообщества в рамках проводимой политики общественного здравоохранения [43]. Крайне важно, чтобы авторитетные информационные материалы были направлены на укрепление доверия и поддержку осознанного выбора в отношении вакцин [44]. Нежелание или отказ от вакцинации, несмотря на ее доступность, признаны во всем мире главной угрозой для глобального здоровья, поскольку они рискуют подорвать успешные и рентабельные программы иммунизации во всем мире [45]. Ученые и заинтересованные стороны осознают, что достижение коллективного иммунитета требует понимания континуума VH, от затруднения в принятии решения о вакцинации до активного отказа от нее [46]. Недоверие к вакцинам, включая опасения насчет безопасности и эффективности, получило широкое распространение на нескольких платформах социальных сетей, тем самым значительно усилив движение против вакцинации [47]. При этом социальный контекст имеет решающее значение для формирования доверия людей к авторитетным рекомендациям по использованию вакцин. В педиатрической практике повышение приверженности к вакцинации, как свидетельствует Кокрановский обзор, достигается в том случае, когда родители получают больше объективной информации о вакцинах и чаще общаются с медицинскими работниками [48]. Поскольку решение о вакцинации могут быть первым предметом спора между поставщиком (органами здравоохранения) и потребителем, не пожелавшим сделать прививку, важно, чтобы поставщики использовали указанную возможность для установления доверия с предполагаемым потребителем [41].
Чаще всего в сложившейся ситуации люди, вместо того чтобы включить значительные когнитивные ресурсы для принятия единственно правильного решения, склонны выбирать то, что легко доступно [49]. Поэтому стратегическая линия мотивирования к вакцинации, которая успешно реализуется в одной обстановке, далеко не всегда может быть успешно реализована в другой ситуации, что подчеркивает важность оценки психологии и поведения человека и общества для проведения оптимального комплекса мер для получения запланированного результата [50]. Иными словами, система здравоохранения в той или другой стране и проблемы вакцинации имеют сложное переплетение и в полной мере не могут быть решены с помощью вмешательств на уровне одного человека или семьи. Более значимый эффект оказывают многосторонние подходы, включая влияние на население со стороны сообществ, больниц или пунктов оказания медицинской помощи, а также лиц, определяющих государственную политику [51]. В этой ситуации постепенное динамическое подталкивание к вакцинации оказалось эффективным при использовании начальных мероприятий, направленных на выбор здоровой пищи, изменение режима питания [52], достижение ремиссии хронических заболеваний [53] и улучшение тестирования на COVID-19, ВИЧ, малярию и т.д. [54].
В реализации стратегии вакцинации большое место отводится этическим проблемам, так как механизм подталкивания к ней ограничивает индивидуальную свободу выбора человека [55] и способствует принуждению родителей и медработников к принятию решений [56]. С учетом этого особое значение приобретает «либертарианский патернализм» как принцип, сохраняющий и продвигающий автономию личности, но позволяющий властям направлять людей в позитивном направлении, предоставляя им варианты выбора, которые носят более или менее доступный характер. В то же время, рассматривая этот принцип, ряд авторов подчеркивает важность различия между «подталкиванием» и «толчком» к вакцинации [57]. Толчок, в отличие от подталкивания, опирается в большей степени на директивный подход, как это описано в «лестнице вмешательств» Совета Наффилда по биоэтике (Nuffield Council on Bioethics) [58]. Например, реализация политики «без укола, без оплаты» в таких странах, как Австралия и США, сопровождается отказом непривитым детям в доступе к общественным местам, а в Германии – к взиманию с родителей невакцинированных детей существенных штрафов [59].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, определенный скептицизм в отношении вакцинации легко охарактеризовать как иррациональный и требующий исправления за счет повышения научной грамотности населения. Однако ответный кризисный дискурс, предлагаемый врачами и должностными лицами общественного здравоохранения, кажется, лишь усиливает озабоченность по поводу вакцинации, а не решает ее. Только совместное обоснованное решение о необходимости вакцинации, достигнутое, с одной стороны, потребителями, а с другой, органами общественного здравоохранения и государством, может значительно ослабить протестное антипрививочное движение.
