Дегенеративно-дистрофические изменения опорно-двигательного аппарата различной локализа-ции – одна из самых частых причин обращения пациентов не только к ревматологу, но также к неврологу и врачам первого контакта (терапевту и врачу общей практики), оказывающих первичную медико-санитарную помощь [1–3]. Высокая распространенность, многолетнее персистирование боли и воспаления, постепенное ухудшение качества жизни больных определяют медицинскую и социальную значимость этой группы патологий [4–6].
Самая распространенная форма дегенеративно-дистрофических изменений опорно-двигательного аппарата и ведущая причина нетрудоспособности – остеоартрит (ОА), уверенно лидирующий (60%) среди ревматических заболеваний. ОА приводит к снижению качества жизни и значительным финансовым затратам не только для больного, но и общества в целом [7, 8].
ОА – гетерогенная группа заболеваний различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими, клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех компонентов суставов, в первую очередь хряща, а также субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы и околосуставных мышц [9].
Как правило, ОА манифестирует в возрасте старше 40 лет. В мире им страдает более 20% населения земного шара [7, 9, 10], в России – около 25 млн человек [11]. Ежегодно в нашей стране впервые регистрируется около 600 тыс. новых случаев ОА. В XXI в. показатели его распространенности увеличились на 48%, а ежегодная первичная заболеваемость – на 20% [7, 12]. ОА становится одной из основных причин преждевременной потери трудоспособности (60%) и инвалидности (11,5%), уступая в этом отношении только ишемической болезни сердца (ИБС) [11, 13].
Клинические признаки коксартроза и гонартроза имеют 40% пациентов старше 65 лет, боль в спине ассоциирована со спондилоартрозом у 65% пациентов старше 55 лет, клинические признаки ОА суставов кистей наблюдаются у 20% пациентов старше 55 лет [14].
Актуальность проблемы ОА определяется еще и тем, что многие пациенты с клиническими признаками этого заболевания нуждаются в тщательном и всестороннем обследовании в связи с наличием множественных сопутствующих патологий (артериальная гипертензия, ИБС, сахарный диабет II типа, ожирение и др.): около 60% пациентов с ОА крупных суставов указывают на наличие у них других хронических заболеваний [15–17].
ОА позвоночника по своей сути является синонимом широко распространенного в нашей стране термина «остеохондроз позвоночника» (от греч. osteon – кость + греч. chondros – хрящ). Дегенеративно-дистрофические заболевания хрящевой ткани – одна из основных причин хронического болевого синдрома в неврологической практике [18]. Практически 50% всех неврологических синдромов своей причиной имеют поражения позвоночного столба [19, 20]. При этом основным патогенетическим звеном служит гибель хондроцитов и снижение синтеза компонента матрикса хрящевой ткани.
КОМПЛЕСНАЯ ТЕРАПИЯ: ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ И ОГРАНИЧЕНИЯ
Высокая частота дегенеративно-дистрофических изменений опорно-двигательного аппарата различной локализации определяет актуальность их первичной и вторичной профилактики и адекватного патогенетического лечения.
К целям лечения относятся:
- уменьшение боли;
- коррекция функциональной недостаточности суставов;
- ограничение прогрессирования заболевания;
- улучшение качества жизни больных.
Немедикаментозные подходы включают обучение пациентов, снижение массы тела, изменение образа жизни и профессиональной деятельности, а также различные способы разгрузки пораженных суставов и коррекции биомеханических расстройств [21–23].
Рекомендуется снижение массы тела путем снижения калорийности и соблюдения диеты. Лечебная физкультура не должна вызывать болей в суставах и проводится без статических нагрузок (сидя, лежа, в бассейне). Для уменьшения нагрузки на суставы применяют ортопедическую коррекцию (супинаторы, надколенники, ортезы и другие ортопедические приспособления), использование трости [9].
Физиотерапевтические методы лечения: тепловые, холодовые процедуры, гидротерапия, лазеротерапия, магнитотерапия, ультразвуковая терапия, чрескожная электростимуляция нервов. Возможно сочетание физиотерапевтических процедур с использованием лекарственных форм нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) для наружного применения.
Для уменьшения умеренного непостоянного болевого синдрома без признаков воспаления в качестве средств первого ряда используются простые анальгетики (например, парацетамол). Наиболее широко применяемыми в клинической практике лекарственными средствами для купирования скелетно-мышечной боли служат НПВП; перед их назначением пациенту следует оценить кардиоваскулярные факторы риска и риск осложнений со стороны ЖКТ. Что касается трамадола, то может применяться лишь в течение короткого периода с целью уменьшения сильной боли при неэффективности НПВП или парацетамола.
Именно дегенеративно-дистрофические изменения опорно-двигательного аппарата выступают одной из основных причин хронической боли у пожилых пациентов. При этом сам по себе пожилой возраст служит фактором риска сопутствующей мультиморбидной патологии, что ограничивает терапию, указанную в клинических рекомендациях, что прежде всего относится к НПВП. Необходимо помнить, что любые НПВП принадлежат к препаратам, назначения которых необходимо избегать при наличии у пациента хронической сердечной недостаточности [17].
ЕЩЕ РАЗ О РОЛИ ХОНДРОПРОТЕКТОРОВ
Применение при лечении дегенеративно-ди-строфических изменений опорно-двигательного аппарата хондропротекторов, потенциально способных модифицировать обменные процессы в хряще, привлекает к себе внимание прежде всего из-за их безопасности. Они характеризуются, с одной стороны, сопоставимым с НПВП (хотя и более медленно развивающимся) действием на боль и функциональное состояние суставов, с другой – хондропротективным действием, позволяющим влиять на течение заболевания и его исход, замедляя прогрессирование болезни [5, 6, 9, 25–28].
К отличительным особенностям хондропротекторов относится отсроченное время наступления эффекта – спустя 4–8 нед от начала лечения. Именно этим можно объяснить тот факт, что часто пациенты с дегенеративно-дистрофическими изменениями опорно-двигательного аппарата, несмотря на рекомендации врача, ограничиваются приемом анальгетиков и НПВП. Вместе с тем известно, что НПВП, купируя болевой синдром и явления синовита, не задерживают дегенеративно-дистрофических процессов в хряще и кости. Кроме этого, салицилаты, диклофенак, напроксен и индометацин тормозят метаболическую активность хондроцитов и способствуют их преждевременной гибели, снижают синтез протеогликанов, коллагена II типа, гиалуроновой кислоты и усиливают дегенерацию хряща [11].
Еще одним аспектом, который влияет на комплаентность пациентов с дегенеративно-дистрофическими изменениями опорно-двигательного аппарата, является регистрация большинства хондропротекторов в качестве биологически активных добавок (БАД). Такая форма регистрации по своей сути абсолютно логична, поскольку хондропротекторы представляют собой нутрицевтики, однако среди пациентов часто существуют предубеждения в отношении этой категории средств.
Естественные компоненты хрящевого межклеточного вещества – глюкозамин и хондроитина сульфат – наиболее изучены среди хондропротекторов и имеют наибольшую доказательную базу [29, 30]. Их относят к специфическим противоартрозным средствам, они характеризуются медленным развитием симптом-модифицирующего действия, но в то же время выраженным последействием, сохраняющимся на протяжении 6–8 нед и более после их отмены.
В рекомендациях EULAR (Европейской антиревматической лиги) [30] и American College of Rheumatology [31] отмечено, что хондроитина сульфат и глюкозамин обладают потенциальными структурно-модифицирующими свойствами.
При дегенеративно-дистрофических изменениях опорно-двигательного аппарата хондроитина сульфат и глюкозамин не только активно подавляют боль и нормализуют функцию пораженных суставов, но и замедляют темпы прогрессирования ОА, нормализуют или стабилизируют структурные изменения в гиалиновом хряще, предупреждают изменения в непораженном суставе.
Хондроитина сульфат – сульфатированный мукополисахарид, который входит в состав протеогликановых комплексов матрикса гиалинового хряща, отличается выраженной гидрофильностью и обеспечивает нормальное функционирование хряща. Он обладает тропностью к гиалиновому хрящу и при приеме внутрь в достоверных концентрациях определяется в синовиальной жидкости. Механизм действия хондроитина сульфата представляется многоплановым.
Хондроитин сульфат отличается противовоспалительной и антиоксидантной активностью, повышает синтез протеогликанов и гиалуроновой кислоты, снижает апоптоз хондроцитов, моделирует протеолитическую активность и служит структурным модификатором субхондральной кости [32, 33]. Систематический обзор и метаанализ клинических исследований [34] свидетельствует, что этот компонент демонстрирует эффективность в уменьшении боли, связанной с дегенеративно-дистрофическими изменениями опорно-двигательного аппарата, при этом большие дозы (1200 мг/сут) обладают большей эффективностью по снижению боли, чем более низкие (≤1000 мг/сут).
Солидную доказательную базу имеет и глюкозамин – моносахарид и естественный компонент гликозаминогликанов суставного матрикса и синовиальной жидкости [35–37]. Глюкозамин характеризуется специфическим влиянием на остеоартритический хрящ и стимулирует синтез хондроцитами полноценного экстрацеллюлярного матрикса и прежде всего наиболее важной его составляющей – протеогликанов и гиалуроновой кислоты. Он достоверно снижает активность катаболических энзимов в хряще, включая матриксные металлопротеиназы [35, 36]. Глюкозамин синтезируется из хитина морского происхождения и содержит несколько солей. В лечебной практике применяются две его соли – сульфат и гидрохлорид. В систематическом обзоре клинических исследований продемонстрировано, что глюкозамин оказывает умеренное влияние на уменьшение боли, связанной с дегенеративно-дистрофическими изменениями опорно-двигательного аппарата [37].
Наиболее оптимальным в лечении ОА и других дегенеративно-дистрофических изменениях опорно-двигательного аппарата считается сочетание хондроитина сульфата и глюкозамина [10, 26, 38–44]. Эффективность их совместного применения была доказана не только в целом ряде международных исследований, но и в фармакопротеомических исследованиях (исследованиях действия лекарственного препарата на основные внутри- и внеклеточные медиаторы болезни), в которых хондроитина сульфата и глюкозамин оказывали влияние на внутриклеточные механизмы разрушения хряща, притормаживая потери его объема [40].
В систематическом обзоре показано, что хондроитин сульфат и глюкозамин оказывают благотворное влияние на метаболизм in vitro моделей клеток, полученных из синовиальных суставов: хондроцитов, синовиоцитов и клеток субхондральной кости. Они увеличивают синтез коллагена и протеогликана II типа в суставных хондроцитах человека и способны снижать выработку некоторых провоспалительных медиаторов и протеаз, снижать клеточный процесс гибели и улучшать анаболический/катаболический баланс внеклеточного хрящевого матрикса [45]. Клинические исследования подтвердили их позитивное влияние на болевой синдром и функцию суставов при дегенеративно-дистрофических заболеваниях суставов и позвоночника [41–43, 45–47].
НЕ ТОЛЬКО ХОНДРОИТИН, НЕ ТОЛЬКО ГЛЮКОЗАМИН
В клинических исследованиях позитивное влияние на суставной хрящ отмечено не только при использовании хондроитина сульфата и глюкозамина, но и ряда других нутрицевтиков, в частности гидролизата коллагена и гиалуроновой кислоты [48].
Гидролизат коллагена содержит в большом количестве важные аминокислоты (лизин и пролин), необходимые для синтеза суставного хряща [49–51]. В настоящее время он оценивается как перспективное эффективное средство при дегенеративно-дистрофических изменениях опорно-двигательного аппарата, при этом высокий уровень безопасности предполагает возможность его длительного применения [49]. Так, в открытом многоцентровом исследовании при использовании пероральной пищевой добавки, в состав которой наряду с хондроитин сульфатом и глюкозамином входил гидролизат коллагена, было отмечено значительное уменьшение боли и улучшение двигательной функции у пациентов с дегенеративно-дистрофическими изменениями коленного и/или тазобедренного суставов [52].
Гиалуроновая кислота участвует в восстановлении хряща и контролирует вязкость синовиальной жидкости [53–56]. В настоящее время она рассматривается в качестве базисного средства в новом инновационном направлении в ортопедии – ортобиологии, в котором для лечения заболеваний и травм опорно-двигательного аппарата используются биоматериалы (например, гиалуроновая кислота) и собственные клетки организма человека, обладающие высокой биологической и регенеративной активностью (например, плазма, богатая тромбоцитами) [57, 58].
Метилсульфонилметан (МСМ) – популярная пищевая добавка, используемая для различных целей. Наибольшее распространение получило его применение в качестве противовоспалительного средства. МСМ хорошо исследован на животных моделях, а также в клинических испытаниях и экспериментах на людях. Отмечен антиоксидантный эффект МСМ и его способность потенцировать противовоспалительный и анальгетический эффект других компонентов [59, 60].
Применение МСМ в комплексной терапии дегенеративно-дистрофических изменений опорно-двигательного аппарата уменьшает дискомфорт и воспалительные процессы в суставах [61]. В экспериментальном исследовании отмечено позитивное действие МСМ на метаболизм хондроцитов, подвергшихся воздействию интерлейкина-1β (ИЛ-1β) [62].
В двух клинических исследованиях у пациентов с дегенеративно-дистрофическими изменениями коленного сустава, принимавшими МСМ (по 3 г 2 раза/сут или по 1,125 г 3 раза/сут) в течение 12 нед обнаружено улучшение функции сустава и уменьшение выраженности болевого синдрома по сравнению с плацебо [63, 64]. Эффективность и безопасность МСМ у пациентов с дегенеративно-дистрофическими изменениями в коленном суставе отмечена в систематическом обзоре, включавшем 6 клинических исследований [65].
В двойном слепом рандомизированном контролируемом клиническом исследовании продемонстрировано повышение клинической эффективности комбинации МСМ с хондроитина сульфатом и глюкозамином при лечении дегенеративно-дистрофических изменений в коленном суставе по сравнению с плацебо и комбинацией хондроитина сульфат + глюкозамин [61]. Безопасность МСМ установлена в экспериментальных [66] и клинических исследованиях при использовании в диапазоне суточной дозы 4–6 г в течение 12 [63, 64] и 16 нед [67] терапии.
В проспективном рандомизированном клиническом испытании MEBAGA (МСМ и босвеллиевые кислоты в сравнении с глюкозамина сульфатом при лечении артрита коленного сустава) выявлена большая эффективность исследуемой комбинации по сравнению с глюкозамином в уменьшении болевого синдрома и улучшении функции сустава после 6 мес терапии [68].
Босвеллия, а точнее смола этого рода тропических растений (в основном видов Boswellia serrata и Boswellia carteri), обладает противовоспалительными, обезболивающими, противоартритными, антисептическими и седативными свойствами. Босвеллия – одна из наиболее изучаемых пищевых добавок в последнее десятилетие. Босвеллиевые кислоты, которые представляют собой пентациклические тритерпены, продемонстрировали свою эффективность против различных хронических заболеваний, таких как ОА и ревматоидный артрит, сахарный диабет, бронхиальная астма, рак, воспалительные заболевания кишечника, заболевания печени, болезнь Паркинсона, болезнь Альцгеймера [69–75]. Улучшение клинических симптомов отмечалось в 60–70% случаев, при крайне низкой частоте побочных эффектов в целом, отсутствии серьезных нежелательных явлений и редкости аллергических реакций [76].
Противовоспалительное действие босвеллиевой кислоты обусловлено различными механизмами действия. Они включают ингибирование синтеза лейкотриенов и в меньшей степени простагландинов. Кроме того, отмечается ингибирование системы комплемента на уровне превращения C3 в C3a и C3b.
Также босвеллиевые кислоты снижают продукцию провоспалительных цитокинов, включая ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, интерферон-γ и фактор некроза опухоли-α, которые в конечном итоге направлены на разрушение тканей, таких как суставной хрящ, инсулин-продуцирующие клетки, бронхиальная, кишечная и другие ткани [76]. Исследования in vitro и на животных показали, что босвеллиевые кислоты подавляют протеолитическую активность катепсина G, эластазы лейкоцитов человека, образование кислородных радикалов и лизосомальных ферментов [77, 78]. Противовоспалительный эффект экстракта босвеллии позволяет рассматривать его в качестве перспективной альтернативы НПВП [77].
В экспериментальном исследовании с использованием модели механической боли у здоровых добровольцев однократный пероральный прием аюрведического средства Boswellia serrata значительно увеличивал порог боли, силу и время толерантности боли по сравнению с плацебо [79].
В двойном слепом плацебо-контролируемом испытании пероральной пищевой добавки экстракта Boswellia serrata в течение 120 дней у пациентов с ОА коленного сустава было установлено, что она оказывает противовоспалительное/противоартритное действие, снижает сывороточный уровень C-реактивного белка, способствует улучшению физических и функциональных способностей, уменьшению боли и скованности суставов [80]. Добавление стандартизированного экстракта босвеллии к стандартному лечению ОА коленного сустава в течение 4 нед приводило к достоверному уменьшению боли и скованности, улучшению физической функции коленного сустава (p <0,05), снижению потребности в НПВП в сравнении с контрольной группой, получавшей стандартную терапию [81].
Систематический обзор и метаанализ исследований в электронных базах Medline, EMBASE, Google Scholar, Web of Science и базе данных Cochrane, опубликованных до 21 февраля 2018 г. (в общей сложности 11 рандомизированных клинических исследований), продемонстрировал, что прием экстракта босвеллии статистически значимо более эффективен, чем плацебо, в плане облегчения боли и улучшения функции коленного сустава [82]. Исследование пищевой добавки, содержащей экстракты Curcuma longa и Boswellia serrata, у пациентов с ОА коленного сустава показало ее большую эффективность в отношении выраженности клинических симптомов по сравнению с целекоксибом [83].
КОМБИНИРОВАННЫЙ ПОДХОД
Таким образом, наряду с базовыми традиционными хондропротекторами – хондроитина сульфатом и глюкозамином – хондропротективным эффектом обладают МСМ, гиалуроновая кислота, гидролизат коллагена и экстракт босвеллии. Все они присутствуют в составе нового отечественного хондропротектора – БАД Хондро-protect® российской компании ОАО «Марбиофарм». Как было отмечено выше, в различных клинических исследованиях активные компоненты этого хондропротектора показали синергический эффект, дополняя и усиливая эффекты друг друга.
БАД Хондро-protect® выпускается в порошке для приготовления перорального раствора в пакетах по 4,25 г. Наряду с хондроитина сульфатом (1200 мг), глюкозамином (1500 мг), МСМ (500 мг) в состав порошка входят гиалуроновая кислота, гидролизат коллагена, экстракт босвеллии пильчатой (Boswellia serrata), а также микроэлементы (кальция карбонат, цинка цитрат, медь, натрия селенит) и витамины (аскорбиновая кислота, ретинол ацетат, холекальциферол (витамин D), никотинамид, рибофлавин, пиридоксина гидрохлорид, тиамина гидрохлорид, цианокоболамин, фолиевая кислота, биотин).
Кальций служит необходимым элементом минерального матрикса кости, выступает регулятором нервной системы, участвует в мышечном сокращении. Дефицит этого макроэлемента приводит к деминерализации костей, повышает риск развития остеопороза.
Медь играет большую роль в метаболических процессах, активирует ферменты, участвующие в образовании коллагена и эластина, а также является остеотропным минералом.
Цинк влияет на все процессы в соединительной ткани – как на синтез, так и на распад. Он активирует ферменты, отвечающие за синтез коллагена и восполняющие дефицит гиалуроновой кислоты.
Селен – важный элемент антиоксидантной системы защиты организма человека, предупреждающий повреждение тканей. В составе ферментов он участвует в образовании белков, восстанавливающих структуру поврежденных хрящей.
Витамины А и С являются антиоксидантами, участвуют в окислительно-восстановительных реакциях и реакциях синтеза коллагена.
Витамин D поддерживает гомеостаз кальция и фосфора, осуществляет процесс минерализации костной ткани.
Витамины группы B (тиамин, рибофлавин, пиридоксин, цианокобаламин, биотин, никотинамид, фолиевая кислота) входят в состав важнейших ферментов углеводного и энергетического обмена, участвуют в метаболизме нуклеиновых кислот и аминокислот, тем самым обеспечивая организм энергией и пластическими веществами.
Таким образом, БАД Хондро-protec®t выступает дополнительным источником минеральных веществ и витаминов, оказывающих позитивное влияние на суставной хрящ и все компоненты сустава.
Применение БАД Хондро-protect® у пациентов с дегенеративно-дистрофическими изменениями опорно-двигательного аппарата, прежде всего с ОА различной локализации, помогает уменьшить боль и воспаление [42], улучшить состояние суставного хряща и функцию сустава [41, 61], замедлить прогрессирование болезни [39], повысить качество жизни пациентов [61].
БАД Хондро-protect® рекомендуется принимать взрослым пациентам по 1 пакету 2 раза/сут во время во время еды; содержимое пакета следует предварительно растворить в стакане теплой воды и тщательно перемешать. Рекомендуемая продолжительность курса приема средства – 3 мес. При необходимости курс можно повторить.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, в практике врача первого контакта (терапевта и врача общей практики), ревматолога, травматолога и невролога комплексная коррекция дегенеративно-дистрофических изменений опорно-двигательного аппарата должна обязательно включать биологически активные добавки с хондропротективными (структурно-модифицирующими) свойствами. Наличие в арсенале терапевта и врача общей практики современного БАД Хондро-protect® с широким спектром хондротекторных компонентов и других веществ с благоприятным влиянием на опорно-двигательный аппарат способствует успешному решению этой задачи.
