ВВЕДЕНИЕ
У пациентов с сердечной недостаточностью (СН) фибрилляция предсердий (ФП) является наиболее распространенной аритмией: она диагностируется примерно у трети пациентов, имеющих СН со сниженной фракцией выброса (СНнФВ) [1]. Примечательно, что в случае СН с сохраненной фракцией выброса (СНсФВ) распространенность ФП еще выше – от одной трети до половины пациентов [2].
При этом более чем у 1/3 пациентов с СНсФВ и исходным отсутствием ФП данная аритмия развивается в последующем, по мере развития основного заболевания. У 45–50% больных с СНнФВ ФП манифестирует в течение 1-го года наблюдения [3].
Электролитные нарушения, включая гипокалиемию, гипомагниемию, гиперфосфатемию и гиперкальциемию, тесно связаны с электрофизиологическим ремоделированием миокарда ввиду аритмогенного эффекта последних [4]. Все больше данных указывает на связь между гипокалиемией и ФП.
Гипокалиемия определяется как концентрация калия (К+) в плазме < 3,5 ммоль/л. Ее можно классифицировать на основе уровня в плазме как легкую (3,0–3,5 ммоль/л), умеренную (2,5– 3,0 ммоль/л) и тяжелую (< 2,5 ммоль/л).
У пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (гипертонической болезнью, хронической сердечной недостаточностью, острым инфарктом миокарда) отмечается повышенная частота гипокалиемии [5].
Savarese G. et al. обнаружили, что 20,3% пациентов с СН испытали по крайней мере один эпизод гипокалиемии в течение одного года исследования, причем у 3,7% регистрировалась тяжелая форма этого электролитного нарушения [6]. Наиболее распространенной этиологией гипокалиемии у этих пациентов является потеря К+ через почки вследствие терапии диуретиками [7].
Гипокалиемия сопряжена с серьезными медицинскими последствиями, включая увеличение внутрибольничной смертности из-за ее влияния на сердечный ритм и артериальное давление. Пациенты с СН в значительной степени подвержены внезапной сердечной смерти из-за гипокалиемии [8].
Аритмогенные эффекты гипокалиемии, как предполагается, становятся результатом повышенной склонности к эктопической активности. Несмотря на то что основные механизмы в кардиомиоцитах предсердий недостаточно изучены, эктопическая активность на фоне гипокалиемии гипотетически связана с дисрегуляцией клеточного гомеостаза кальция (Ca2+). Первоначально снижение внеклеточных уровней К+ увеличивает активность натрий-кальциевого обменника, который опосредованно вытесняет Ca2+ из клетки и временно уменьшает содержание и высвобождение Ca2+ в саркоплазматическом ретикулуме [9]. Однако пониженные уровни K+ также ингибируют Na+-K+-АТФазу, снижая вытеснение Ca2+ из клетки и приводя к прогрессирующей перегрузке внутриклеточным Ca2+ [8]. Спонтанный высвобождаемый из перегруженного саркоплазматического ретикулума Ca2+ удаляется из клетки через натрий-кальциевый обменник, что вызывает фазовую деполяризацию, которая классифицируется как ранняя или задержанная постдеполяризация, в зависимости от того, происходит ли она во время потенциала действия или между ударами. Ранняя постдеполяризация дополнительно стимулирует продление потенциала действия на фоне гипокалиемии.
В представленном ниже клиническом случае демонстрируется одно из жизнеугрожающих осложнений гипокалиемии у пациента с СН и ФП – развитие фибрилляции желудочков (ФЖ). Этот пример подчеркивает решающее значение адекватной медикаментозной терапии для предотвращения подобных осложнений.
ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ
Пациентка А., 62 года, с СНнФВ (ФВ левого желудочка 20%) на фоне ишемической болезни сердца (ИБС) поступила в кардиологическое отделение с жалобами на сердцебиение, перебои в работе сердца, сопровождающиеся чувством комка в горле, затрудненного дыхания в течение предшествующих 3 сут.
Анамнез заболевания: в 2018 г. пациентка перенесла инфаркт миокарда, ей была выполнена коронароангиография, выявлено многососудистое поражение коронарных артерий. От предложенной реваскуляризации миокарда методом аортокоронарного шунтирования пациентка отказалась. Также у нее имела место хроническая форма ФП. На регулярной основе принимала спиронолактон 50 мг/сут., торасемид 40 мг/сут., бисопролол 5 мг/сут., периндоприл 5 мг/сут., апиксабан 5 мг 2 р./сут., аторвастатин 40 мг/сут., дапаглифлазин 10 мг/сут.
Физикальный осмотр: температура тела 36,6 °C, пульс 160–180 уд./мин., аритмичный, частота дыхания 18 вдохов в минуту, артериальное давление 118/79 мм рт. ст. Насыщение кислородом составляло 99% при дыхании комнатным воздухом. При аускультации легких выслушивалось везикулярное дыхание, без хрипов, при аускультации сердца определялся нерегулярный ритм сердца с полифонией I тона на верхушке и без шумов. При осмотре брюшной полости выявлялись кишечные шумы, пальпация безболезненная. Периферические отеки отсутствовали.
Результаты лабораторных исследований продемонстрировали значимую гипокалиемию (2,1 ммоль/л), в остальных показателях отклонений от референсных значений не наблюдалось (табл. 1 и 2).
На электрокардиограмме (ЭКГ) при поступлении зафиксирована тахисистолическая форма ФП с частотой желудочковых сокращений 160– 180 в минуту (рис. 1).
Через час от момента поступления в стационар пациентка потеряла сознание, на ЭКГ была зарегистрирована ФЖ (рис. 2).
После электроимпульсной стимуляции ФЖ была купирована, восстановлена исходная ФП, уровень сознания также восстановлен. В стационаре проводилась антиаритмическая терапия бисопрололом 10 мг, внутривенно вводились препараты калия, кроме того, была продолжена антикоагулянтная и антигипертензивная терапия, которую пациентка получала амбулаторно. При выписке из стационара уровень К+ крови поднялся до 3,4 ммоль/л.
Пациентка была выписана на 5-е сутки в удовлетворительном состоянии. В рамках амбулаторного лечения в дополнение к базисной терапии СН и антигипертензивной терапии был назначен высокодозный препарат калия и магния аспаргината (316 + 280 мг соответственно) по 1 таблетке 3 раза в день, дозировка бисопролола увеличена с 5 до 10 мг/сут.
На контрольном осмотре у кардиолога через 1,5 мес. самочувствие пациентки было удовлетворительным, приступы сердцебиения ее не беспокоили, частота пульса составила 80–90 уд./ мин., уровень К+ крови – 4,15 ммоль/л.
ОБСУЖДЕНИЕ
Различные исследования указывают на существование тесной связи между гипокалиемией и сердечно-сосудистой смертностью. Кроме того, выявлены независимые факторы риска для первичной конечной точки, такие как ИБС, низкое содержание гемоглобина крови, повышенный уровень мочевой кислоты в сыворотке и использование антикоагулянтов. Подчеркивается исключительная важность профилактики и коррекции гипокалиемии для улучшения прогноза у пациентов с мерцательной аритмией [10].
Как было сказано ранее, внеклеточный низкий уровень К+ влияет на деполяризацию и реполяризацию миокарда желудочков с разных сторон, что приводит к значительному повышению вероятности аритмии и, следовательно, к увеличению частоты сердечно-сосудистой смерти.
У пожилых пациентов при сочетании ФП с ИБС часто наблюдается гемодинамически значимый атеросклероз коронарных артерий. Помимо этого, при возникновении ФП мышцы предсердий теряют способность эффективно сокращаться, а диастолический объем наполнения левого желудочка уменьшается как минимум на четверть. Из-за этого миокард левого желудочка испытывает тяжелую ишемию, а сопутствующая гипокалиемия может вызывать значительное возрастание позднего натриевого тока и увеличение ранней постдеполяризации, следствием чего становятся различные аритмии [11].
Как и наличие ИБС, уровень гемоглобина при ФП тоже выступает независимой переменной, связанной с первичной конечной точкой. Когда его содержание в крови снижено, абсолютное количество связанного с ним кислорода на единицу объема крови уменьшается, и доставка кислорода в ткани падает. На фоне ФП миокард желудочков сердца находится в состоянии тяжелой гипоксии из-за снижения ФВ левого желудочка. Таким образом, анемия также может приводить к различным аритмиям [12].
Развитию гипокалиемии при СН способствуют несколько механизмов.
1. Гипоперфузия почек активирует ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, а высвобождение альдостерона способствует задержке натрия и выведению К+.
2. Стимуляция β2-адренергических рецепторов повышенными количествами циркулирующих катехоламинов способствует реабсорбции натрия, выведению К+ и перемещению калия во внутриклеточное пространство.
3. Применение петлевых диуретиков или их комбинации с тиазидными диуретиками вызывает дальнейшие потери калия почками. Петлевые диуретики ингибируют Na+-K+-2Cl – котранспортер в петле Генле. Таким образом, натрий доставляется в дистальный каналец, где он реабсорбируется за счет большей экскреции К+, что влечет за собой возникновение гипокалиемии и контракционного алкалоза [13].
Существуют данные, позволяющие предположить, что гипокалиемия влияет на электрическую стабильность сердца посредством множества механизмов, которые включают:
- прямое проаритмогенное воздействие на миокард желудочков;
- потенцирование аритмий, вызванных лекарственными средствами, например, кардиотоксичность, связанная с применением дигиталиса, проаритмическое действие симпатомиметиков, удлинение интервала QT другими фармакологическими агентами, удлиняющими интервал QT (например, антибиотиками фторхинолонового ряда);
- потенцирование сердечной аритмии в условиях структурных сердечных аномалий (например, ИБС и дилатации левого желудочка) [5].
В представленном клиническом случае гипокалиемия, вызванная приемом диуретиков на фоне структурного ремоделирования сердца, спровоцировала рецидивирующие эпизоды желудочковой аритмии (ФЖ).
К важным патофизиологическим процессам при СН, способствующим ФЖ, относятся:
- гипертрофия миокарда, фиброз и ишемия;
- электрофизиологические изменения при СН, включая аномальный гомеостаз кальция, реполяризацию и ремоделирование щелевых контактов;
- изменения нейрогормональной сигнализации и роли эндотелина [14].
Другими факторами, располагающими к развитию ФЖ у пациентов с СН, являются серьезные нарушения электролитного баланса, например гипокалиемия, побочные эффекты некоторых лекарственных препаратов и расстройства, обусловленные употреблением психоактивных веществ, в частности кокаина.
Низкий уровень К+ можно устранить с помощью титрования антагонистов минералокортикоидных рецепторов, которые продемонстрировали преимущества в отношении выживания пациентов в клинических испытаниях. Ингибирование альдостерона имеет также плейотропные эффекты, включая увеличение диуреза, ослабление фиброза и ремоделирования сердца. Кроме того, для повышения уровня К+ в тканях необходимо введение высокодозных препаратов калия. Так, в качестве средств, позволяющих устранить гипокалиемию и гипомагниемию у пациентов с нарушениями сердечного ритма различной этиологии и СН, могут использоваться пероральные препараты с повышенными дозами калия и магния аспарагината (316 мг + 280 мг соответственно). Соль аспарагиновой кислоты служит переносчиком ионов калия и магния и способствует их проникновению во внутриклеточное пространство. Поступая в клетки, аспарагинат включается в процессы метаболизма. Ион магния при этом играет важную роль в поддержании гомеостаза К+ и кальция, обладает свойствами блокатора кальциевых каналов, участвует во многих ферментативных реакциях, метаболизме белков и углеводов [15].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В настоящее время появляются доказательства того, что стабильность уровня К+ в пределах нормы является маркером стабильного прогноза пациентов с СН. Поддержание концентрации калия в сыворотке в пределах нормы должно быть терапевтической целью, при этом представляется желательным достижение его уровня не менее 4,0 ммоль/л. При должном наблюдении за пациентом с СН и/или ФП и гипокалиемией врачи должны рассмотреть возможность использования высокодозных препаратов калия, которые поддерживают оптимальный уровень К+ в крови и улучшают прогноз пациентов с СН.
Информированное согласие
От пациентки было получено письменное добровольное информированное согласие на публикацию результатов обследования и лечения.
