ВВЕДЕНИЕ
Острую энцефалопатию Вернике (ЭВ) впервые описали французский офтальмолог Шарль Жюль Альфонс Гайе в 1875 г. и немецкий психоневролог Карл Вернике в 1881 г. Эти исследователи в разное время представили похожую патологию с тяжелой неврологической симптоматикой, грубыми психическими нарушениями и летальным исходом, названную «острый верхний геморрагический полиоэнцефалит» [1].
Распространенность ЭВ в настоящее время составляет от 0,4 до 2,8 на 100 тыс. населения. У лиц, ведущих здоровый образ жизни, частота встречаемости этой патологии значительно ниже (0,04–0,13%) по сравнению с людьми, злоупотребляющими алкоголем (12,5%) [2]. ЭВ может развиваться при длительной рвоте, заболеваниях желудочно-кишечного тракта, в том числе при бариатрических операциях, длительных диетах, анорексии, онкопатологии и химиотерапии из-за изменения метаболизма и/ или рвоты на фоне химиотерапии [3].
Несмотря на четкие диагностические критерии ЭВ, диагноз при хорошем исходе устанавливается лишь в 20% случаев, чаще эта патология диагностируется при патологоанатомическом исследовании. По расовым показателям частота ЭВ не имеет различий. По половому признаку в зоне риска находятся мужчины (соотношение 1,7 к 1 в сравнении с женщинами) [3].
В основе патогенеза ЭВ лежит дефицит тиамина (витамина B1). Причиной витаминной недостаточности может выступать недостаточное его поступление с пищей, нарушение всасывания в кишечнике, снижение способности печени к накоплению тиамина или угнетение процессов фосфорилирования. Человек должен ежедневно потреблять 1–2 мг тиамина, чтобы покрыть суточную потребность в нем. У взрослого человека в организме находится лишь 30–50 мг тиамина, и при алиментарном дефиците витамина B1 в течение более 3–4 нед. возможно полное исчезновение его запасов. Этот витамин играет важную роль в метаболизме белков, жиров и углеводов, служит кофактором нескольких ферментов, включая транскетолазу, пируватдегидрогеназу и альфа-кетоглутаратдегидрогеназу. Недостаток тиамина вызывает нейротоксическое воздействие за счет увеличения возбуждающего нейротрансмиттера – глутамата. При этом нарушается градиент концентрации ионов на мембране клеток, формируется цитотоксический отек, снижается потребление глюкозы нейронами, нарушается работа митохондрий. Вследствие деструктивных процессов в головном мозге (ГМ) снижается число нейронов, происходит демиелинизация и глиоз. Морфологические изменения серого вещества определяются перивентрикулярно в области третьего и четвертого желудочков, мамиллярных тел, передних отделов зрительного бугра, червя мозжечка и ядер III, VI и VIII черепных нервов. Также часто в патологический процесс вовлекаются области медиального гипоталамуса, что вызывает когнитивный дефицит и амнезию [4, 5].
Ниже приведен клинический пример ЭВ у пациентки, не употребляющей алкоголь, но имеющей клиническую картину поражения ГМ и периферических нервов, что заставило специалистов выполнить различные лабораторные и инструментальные исследования, провести дифференциальный диагноз с демиелинизирующим заболеванием центральной нервной системы, хронической воспалительной демиелинизирующей полинейропатией. Цель статьи – на примере пациентки без явного алкогольного анамнеза продемонстрировать трудности диагностики ЭВ.
ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ
Пациентка Г., 37 лет, домохозяйка. 27.10.2023 поступила экстренно в неврологическое отделение с жалобами на выраженную общую слабость, головокружение, постоянное чувство тошноты, рвоту до 2 раз в день, двоение предметов, шаткость походки, снижение массы на 15 кг за 6 мес.
Данные анамнеза заболевания: в течение 6 мес. на фоне длительного стресса питалась исключительно фруктами. Появились головокружение, двоение в глазах, нарушение координации. Передвигалась по квартире с опорой на окружающие предметы, из квартиры не выходила. В течение последних 2–3 нед. до поступления наблюдались нарастание общей слабости, усиление головокружения, выраженно нарушилась ходьба. Больная обращалась в поликлинику по месту жительства, ей был назначен бетагистин, который она принимала в течение 2 нед. без эффекта. В день поступления пациентка предъявляла жалобы на выраженное головокружение, неспособность самостоятельно передвигаться, повышение артериального давления (АД) до 160/90 мм рт. ст. Родственники вызвали скорую медицинскую помощь, после чего она была доставлена в приемное отделение ГБУЗ Тюменской области «Областная клиническая больница № 1».
Анамнез жизни: из хронических заболеваний имеет артериальную гипертонию, антигипертензивные препараты принимает непостоянно (бисопролол 2,5 мг утром, периндоприл 4 мг). В 2022 г. перенесла в легкой форме коронавирусную инфекцию. Операции отрицает. Употребление алкоголя, курение отрицает. Замужем, есть ребенок 13 лет.
Объективный статус (при поступлении): вес 62 кг, рост 160 см, индекс массы тела 24,22 кг/м2. Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, критика и память снижены, плаксива. Ориентация в месте и времени сохранена. Положение больной пассивное, лежит, самостоятельно не передвигается из-за атаксии. Кожные покровы чистые. Лимфоузлы интактные. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное. Частота сердечных сокращений 133 в минуту. АД 150/111 мм рт. ст. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумы сердца не выслушиваются. Язык влажный. Живот не вздут, мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги, безболезненная.
Неврологический статус: общемозговая симптоматика в виде головокружения, тошноты, периодической рвоты. Глазные щели D = S. Зрачковая реакция на свет сохранена. Движения глазных яблок ограничены кнаружи с двух сторон. Страбизма нет. Диплопия при взгляде прямо и в стороны. Нистагм ротаторный, крупноразмашистый. Нарушение чувствительности на лице не выявлено. Лицо симметричное. Бульбарные симптомы отрицательные. Симптомы орального автоматизма отрицательные. Мышечная сила и тонус в конечностях в норме. Атрофии мышц нет. Глубокие рефлексы оживлены с легким акцентом справа. В позе Ромберга пациентка не стоит из-за выраженной атаксии. Координаторные пробы с грубой интенцией и мимопопаданием преимущественно справа. Полинейропатия с уровня локтевых и коленных суставов. Глубокая чувствительность сохранена. Болей нет. Контроль за функцией тазовых органов сохранен. Госпитализирована с диагнозом: демиелинизирующее заболевание головного мозга неуточненное, полинейропатия.
В отделении пациентке было проведено тестирование: краткая шкала оценки психического статуса (ММСЕ) – 24 балла (преддементные когнитивные нарушения: не назвала дату, неправильно провела счетную операцию, не скопировала фигуру); шкала тревоги и депрессии (шкала HADS) – 8/8 (субклинически выраженная тревога и депрессия).
Общий анализ крови без патологии (лейкоциты – 7,24 × 109/л; гемоглобин – 147 г/л; эритроциты – 4,19 × 1012/л; гематокрит – 41%; тромбоциты – 341 × 109/л). В биохимическом анализе крови – повышение трансаминаз: аспартатаминотрасфераза (АСТ) – 145 Ед./л, аланинаминотрансфераза (АЛТ) – 86,5 Ед./л. Инограмма, С-реактивный белок и гормоны щитовидной железы без патологии. Антитела на вирус иммунодефицита человека, гепатиты В и С не выявлены. Креатинфосфокиназа 34 Ед./л в пределах нормы.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости выявило диффузные изменения печени.
Для уточнения диагноза 30.10.2023 пациентке была выполнена магнитно-резонансная томография (МРТ) ГМ. В таламусах с двух сторон вдоль третьего желудочка и в среднем мозге вокруг водопровода были обнаружены участки высокого сигнала в Т2, DWI и FLAIR симметрично; в остальном – без патологии. Такая магнитно-резонансная картина может соответствовать ЭВ, при этом дифференциальная диагностика должна проводиться в первую очередь с группой демиелинизирующих заболеваний.
С этой целью 03.11.2023 пациентке была выполнена МРТ ГМ с контрастированием: в таламусах с двух сторон вдоль третьего желудочка и в среднем мозге вокруг водопровода визуализировались участки высокого сигнала в Т2, DWI и FLAIR симметрично, с характерным видом буквы L, при сравнении с архивом отмечалась положительная динамика в виде уменьшения выраженности изменений (рис.). Положительная динамика наблюдалась с 30.10.2023.
МРТ шейного отдела позвоночника с контрастированием: картина начальных дегенеративных изменений шейного отдела позвоночника, протрузии С5–С7, магнитно-резонансных признаков миелопатии нет.
Электронейромиография верхних и нижних конечностей: признаки аксональной полинейропатии. Электрокардиография: зафиксированы синусовая тахикардия 105 в минуту, нарушение внутрижелудочковой проводимости.
С целью уточнения диагноза была сделана люмбальная пункция: патологии не выявлено, цитоз – 1 клетка, общий белок – 0,12 г/л (норма).
С учетом длительного периода голодания, когнитивного дефицита, синдрома глазодвигательных нарушений, атаксии, характерных изменений на МРТ ГМ и исключения патологии в клинических анализах крови был установлен диагноз: энцефалопатия Вернике.
На фоне проводимого лечения (внутривенное введение тиамина 200 мг/сут. № 3, затем по 100 мг в течение 16 дней, регидратация, введение тиоктовой кислоты, препаратов магния) в ближайшие сутки была купирована общемозговая симптоматика и глазодвигательные нарушения, а в последующие дни стали постепенно уменьшаться атаксия и нарушения чувствительности в конечностях. Пациентка была выписана с купированием диспепсических расстройств и глазодвигательных нарушений (диплопии и нистагма), однако у нее сохранялись умеренная атаксия и психические нарушения в виде эмоциональной лабильности, неустойчивости внимания, нарушений кратковременной памяти.
Через 3 мес. после госпитализации наблюдавшуюся пациентку беспокоили легкое непостоянное головокружение, снижение памяти (ММСЕ – 26 баллов). Черепные нервы были без патологии, нарушений чувствительности не выявлено, полностью восстановилась ходьба, в позе Ромберга легкое пошатывание, координаторные пробы – в пределах нормы.
ОБСУЖДЕНИЕ
При энцефалопатии Вернике (синдром Гайе – Вернике, болезнь Вернике) вследствие дефицита витамина B1 формируется острое или подострое поражение среднего мозга и гипоталамуса. Истощение запасов тиамина формируется от нескольких недель до года и более и проявляется в клинической картине эмоционально-аффективными нарушениями. В нашем клиническом случае пациентка имела длительный (около 6 мес.) период медленного формирования дефицита тиамина. Для этого периода характерно развитие выраженной астении с преобладанием адинамии. У пациентов на фоне частичного и полного отказа от еды возможно отвращение к жирной и белковой пище, часто в утренние часы наблюдаются рвота, изжога, отрыжка, боли в животе, неустойчивый стул. Из-за тиаминной недостаточности наблюдается инсомния в виде затруднений при засыпании, частых и/или ранних пробуждений, поверхностного сна с яркими кошмарами, нарушений цикла «сон – бодрствование». Часто отмечаются вегетативные нарушения в виде чувства нехватки воздуха, ощущения озноба или жара, потливости, сердцебиения, болей в левой половине грудной клетки. Пациенты могут предъявлять жалобы на нарушения чувствительности в разных частях тела в виде парестезий, крампи, судорожных сокращений в конечностях [6, 7].
Три классических симптома ЭВ – офтальмоплегия, атаксия, спутанность сознания – встречаются только у трети больных. В дебюте заболевания может быть делирий со скудными, отрывочными, однообразными галлюцинациями и иллюзиями. Часто пациентов беспокоят тревога и страх, наблюдается двигательное возбуждение в виде стереотипных действий в обыденной или профессиональной деятельности. Возможно развитие кратковременных приступов обездвиженности с повышением тонуса мышц. При неблагоприятном течении из-за глубокого дефицита тиамина может развиваться нарушение сознания до комы [5].
На фоне прогрессирования дефицита тиамина возможно появление неврологических нарушений. У пациентов возникают непроизвольные и неконтролируемые двигательные феномены в виде мелких мышечных сокращений в языке, на губах и мышцах лица, хореические и атетозные гиперкинезы, дрожание. Тонус мышц может быть как снижен, так и повышен. Двигательные нарушения в 80% случаев сопровождаются полинейропатией, реже регистрируются легкие парезы, пирамидные знаки. При ЭВ быстро формируется нарушение координации вплоть до выраженной атаксии с нарушением ходьбы.
Глазодвигательные нарушения – облигатный признак ЭВ. Клинически они проявляются нистагмом, птозом, страбизмом, парезом взора, а также зрачковыми расстройствами (анизокорией, миозом, ослаблением реакции на свет вплоть до ее полного исчезновения) и нарушениями конвергенции. Глазодвигательные нарушения купируются в течение несколько часов после введения тиамина.
Нарушения в вегетативной нервной системе при ЭВ могут выражаться в виде длительной тахикардии и аритмии, при прогрессировании дефицита витамина В1 АД снижается вплоть до гипотензии и коллапса. В большинстве случаев у пациентов выявляется гепатомегалия, нередко встречается диарея [5, 6]. Общие клинические проявления ЭВ отражены в таблице.
У половины пациентов с ЭВ неврологический дефицит сохраняется в виде замедленной, шаркающей походки с широко расставленными ногами. Нарушения сознания и аффективные нарушения (апатия, сонливость, спутанность сознания) проходят постепенно. В исходе заболевания при длительной тиаминной недостаточности и неэффективности лечения витамином В1 возможно развитие осложнения – грубого психоорганического корсаковского синдрома: остаются провалы в памяти, конфабуляции, путаница последовательности событий, поведенческие изменения [7].
В 1997 г. Caine D. et al. [8] на основании разнообразия клинических проявлений ЭВ сформировали две группы диагностических критериев для этой патологии:
- для пациентов, страдающих хроническим алкоголизмом. В этом случае необходимо наличие как минимум двух критериев из следующих: нарушение питания, глазодвигательные нарушения, признаки поражения мозжечка и изменение психического статуса;
- для пациентов, не употребляющих алкоголь. Для них наиболее характерно изменение психического статуса без других симптомов, что становится основной причиной поздней диагностики.
Для подтверждения ЭВ используется МРТ ГМ [11, 12]. По результатам ее проведения у таких пациентов определяются двусторонние симметричные гиперинтенсивные в режимах T2W и FLAIR патологические очаги с типичной локализацией – таламус, сосцевидные тела, пластинка четверохолмия и периакведуктальная зона. К атипичной локализации относятся находки в продолговатом мозге и мосту, зубчатом ядре мозжечка, красном ядре, черной субстанции среднего мозга, ядрах черепных нервов, черве и промежуточной части гемисфер мозжечка, мозолистом теле, своде ГМ, головке хвостатого ядра, фронтопариетальной коре [13]. Как правило, нейровизуализационные изменения в типичных местах обнаруживаются наряду с атипично расположенными очагами.
Дифференциальный диагноз ЭВ проводится с инсультами в области таламусов, тромбозом глубоких вен ГМ, токсическим повреждением ГМ, вирусными энцефалитами, острым рассеянным энцефаломиелитом, атипичной болезнью Крейтцфельдта – Якоба, первичной лимфомой центральной нервной системы [9, 10]. Для постановки диагноза ЭВ необходимо учитывать данные анамнеза, клинической картины, лабораторного и инструментального исследований. Определение концентрации тиамина в крови и активности транскетолазы эритроцитов играют лишь вспомогательную роль в подтверждении диагноза.
ЭВ считается неотложным состоянием [14] с высоким уровнем летальности (до 17%) [15]. Инвалидизирующим осложнением ЭВ является формирование грубого когнитивного дефицита – корсаковского синдрома, который наблюдается в 80% случаев у пациентов без лечения или при введении низких доз тиамина (50–100 мг) [15].
Лечение ЭВ включает парентеральное введение в первые трое суток после появления симптомов высоких доз тиамина (200–500 мг 3 р./сут.) в течение 2–3 дней, далее – по 250 мг/сут. внутривенно капельно в зависимости от динамики клинической картины с последующим пероральным приемом витамина В1 по 50–100 мг в день длительно. Такая схема ведения пациентов с ЭВ позволяет избежать формирования корсаковского синдрома и летального исхода [5, 14].
При подозрении на дефицит тиамина, учитывая часто бессимптомное течение ЭВ, показано превентивное лечение: 100 мг/сут. тиамина внутривенно в течение 3–7 дней, далее – внутрь по 50–100 мг длительно [5, 14].
При высоком риске формирования дефицита тиамина (злоупотребление алкоголем, диеты, голодание, заболевания желудочно-кишечного тракта, после бариатрических операций) не следует вводить раствор глюкозы, который метаболизируется тиамин-зависимыми ферментами [5, 6, 14].
Клиническая картина ЭВ разнообразна, поэтому у наблюдавшейся пациентки проводился дифференциальный диагноз с демиелинизирующими заболеваниями нервной системы, что обусловило выполнение МРТ шейного отдела позвоночника. По данным этого исследования, изменений в спинном мозге не выявлено. Результаты повторной МРТ с контрастированием, исследования спиномозговой жидкости были без признаков патологии. Но, учитывая данные анамнеза (длительное голодание), неврологическую симптоматику (когнитивные, глазодвигательные нарушения, атаксию, полинейропатию), положительную клиническую динамику на фоне введения тиамина, уменьшение очагов по данным МРТ ГМ, пациентке установлен диагноз «энцефалопатия Вернике».
В литературе имеются подобные описания заболевания, например, развитие ЭВ у женщины 46 лет, не употребляющей алкоголь, но с нарушением питания и выраженным похуданием. У нее проводился дифференциальный диагноз с инсультом, стволовым энцефалитом, синдромом Миллера – Фишера. Несмотря на проведенное лечение, даже через 4 мес. после выписки из стационара у пациентки сохранялись атактические и мнестические нарушения [7].
Также в литературе представлены случаи неалкогольной ЭВ:
- на фоне острого панкреатита с тяжелой интоксикацией, абдоминальным болевым синдромом, многократной рвотой и диареей;
- при хроническом панкреатите с мальабсорбцией;
- при обострении хронического язвенного колита;
- после операции по поводу язвенной болезни желудка;
- после оперативного вмешательства на верхних отделах желудочно-кишечного тракта по поводу злокачественного заболевания желудка и поджелудочной железы.
Таким образом, ЭВ является частым заболеванием, которое при этом, к сожалению, редко диагностируется в клинической практике [6].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Классическая триада симптомов ЭВ включает офтальмоплегию, атаксию, спутанность сознания. Установление этого диагноза усложнено из-за вариабельности клинической картины. У пациентов с факторами риска развития тиаминовой недостаточности при возникновении неврологической симптоматики необходимо провести МРТ ГМ в режимах DWI и FLAIR для подтверждения/исключения ЭВ. В случае указания в анамнезе на факт недостатка тиамина (диета, алкоголизация, рвота и др.) с развитием клинической картины ЭВ и невозможности проведения МРТ ГМ считается оправданным превентивное назначение высоких доз тиамина [16].
Информированное согласие
От пациентки было получено письменное добровольное информированное согласие на публикацию результатов обследования и лечения.
