Pain in the chest: differential diagnosis in diseases of the bone-muscular-joint system and connecting tissue

D.I. Trukhan, N.V. Bagisheva
Federal State Educational Institution of Higher Education «Omsk state medical university» Ministry for Public Health of the Russian Federation

The problem of correct diagnostic treatment of chest pain is one of the most complex and relevant in the clinic of internal diseases. In the review features of the pain syndrome caused by various diseases of the musculoskeletal system and connective tissue are considered.

chest pain

diseases of the musculoskeletal system and connective tissue

differential diagnosis

ВВЕДЕНИЕ

Проблема правильной трактовки боли в грудной клетке (БГК) – одна из наиболее сложных и актуальных на этапе оказания амбулаторно-поликлинической помощи, поскольку ее причинами могут быть заболевания сердечно-сосудистой системы [1–4], органов дыхания [5], ЖКТ [6–11], костно-мышечно-суставной системы (КМСС) и соединительной ткани (СТ) [12–16].

В соответствии с определением Международной ассоциации по изучению боли (IASP), боль определяется как «неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани» [17]. У пациентов с БГК необходимо проводить дифференциальную диагностику с широким спектром состояний и заболеваний (табл.). Прежде всего следует исключить жизнеугрожающие, ургентные состояния и заболевания, сопровождающиеся БГК: острый коронарный синдром (инфаркт миокарда), расслаивающая аневризма аорты, тампонада перикарда, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), пневмоторакс, синдромы повреждения пищевода (Бурхаве и Мэллори–Вейсса).

Для патологии различных органов и систем характерна определенная схема возникновения и развития болей, которая часто является патогномоничной. При наличии у пациента боли врач всегда должен анализировать ее, учитывая следующие характеристики:

начало;
развитие;
характер;
интенсивность;
продолжительность;
локализация и иррадиация;
миграция;
причины усиления и облегчения боли [18].

По частоте встречаемости преобладают кардиологические причины (стенокардия, инфаркт миокарда и т.д.) БГК. Для типичной стенокардии, в соответствии с классификацией A.G. Diamond (1983), характерны 3 признака:

загрудинная боль или дискомфорт определенного характера и продолжительности;
возникает при физической нагрузке или эмоциональном стрессе;
проходит в покое или после приема нитроглицерина.

При атипичной стенокардии присутствуют лишь 2 из 3 вышеперечисленных признаков, при кардиалгии (несердечной боли) – 1 или вовсе ни одного [19].

В то же время на амбулаторном приеме терапевта и врача общей практики сохраняется высокий процент пациентов с БГК, обусловленной поражением каркаса грудной клетки: позвоночника, ребер, мышечного аппарата, межреберных нервов и СТ [1, 4, 12–16].

В рамках обзора мы рассмотрим основные синдромы и заболевания КМСС и СТ, при которых в клинической картине заболевания присутствует БГК и которые необходимо учитывать терапевту и врачу общей практики при проведении первичной дифференциальной диагностики.

Мышечные и костные боли в грудной клетке распознаются при пальпации. Болевые зоны в этих случаях не соответствуют ходу межреберных нервов. Суставные боли выявляются при движении и пальпации суставов.

МЫШЕЧНЫЕ БОЛИ: ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Боли в мышцах грудной клетки подразделяются на локальные (например, при гематоме или травме) и диффузные. К последним относятся миозиты различного происхождения: при острых (грипп и ОРВИ, брюшной тиф, гонорея) и хронических (туберкулез, сифилис) инфекциях, гельминтозах (трихинеллез), метаболических заболеваниях (сахарный диабет, подагра) [20].

К характерным симптомам травматического поражения мышц относятся припухлость, уплотнение, болезненность пораженной мышцы при пальпации и движении.

Мышечные боли могут появляться после сильных и длительных физических нагрузок. Часто они возникают у нетренированных и малотренированных лиц. Боли начинаются через 4–6 ч после неадекватно сильного, обычно длительного физического напряжения и достигают максимальной выраженности на 2–3 сут. Длительная тупая боль в мышцах передней грудной стенки появляется иногда после значительного физического напряжения или без видимой причины. Боль, как правило, ощущается в области малой грудной мышцы и соответствующего плечевого сустава. Физическая нагрузка сопровождается усилением боли.

МИОФАСЦИАЛЬНЫЙ СИНДРОМ И ФИБРОМИОЗИТ

Миогенные боли могут формироваться под влиянием вертеброгенных и невертеброгенных изменений. Миофасциальный синдром (МФС) – хронический болевой синдром от одной или нескольких групп мышц [17]. Основой формирования МФС служит миофасциальная дисфункция, которая определяется как нарушение функции той или иной мышцы, возникающее в связи с ее перегрузкой и проявляющееся мышечным спазмом, наличием в напряженных мышцах болезненных мышечных уплотнений или локальных мышечных гипертонусов и триггерных точек.

Выделяют «большие» и «малые» диагностические критерии МФС. К первым относятся:

жалобы на локальную или региональную боль;
ограничение объема движений;
пальпируемый «тугой» тяж в пораженной мышце;
наличие в пределах «тугого» тяжа участка повышенной чувствительности (триггерная точка);
характерная для данной пораженной мышцы зона отраженной боли.

Дополняет диагностику наличие 1 из 3 «малых» критериев:

уменьшение боли при растяжении пораженной мышцы;
воспроизводимость боли при стимуляции триггерной точки;
вздрагивание при пальпации триггерной точки пораженной мышцы [21–24].

Фибромиозит – заболевание внесуставных мягких тканей двигательного аппарата. Нередко после травмы или респираторной инфекции поражаются мягкие ткани плечевого сустава. Часто одновременно с мягкими тканями поражается bursa subacromialis. Мышечный спазм сопровождается болью и приводит к нарушению функции, а иногда и к полной иммобилизации плечевого сустава. Фибромиозит может развиваться в межреберных мышцах с одной или обеих сторон грудной клетки. Часто вместе с межреберными мышцами в воспалительный процесс вовлекаются передняя зубчатая, малая и большая грудные мышцы, а также окружающие их мышечные влагалища и фасции. При пальпации межреберий иногда определяются болезненные плотные узелки.

Общее состояние пациентов с фибромиозитом остается удовлетворительным, но из-за постоянных болей развивается раздражительность и повышенная утомляемость. Боль может усиливаться при движениях, перемене погоды, эмоциональном напряжении. Диагноз фибромиозита может быть поставлен только после исключения всех болезней, протекающих с болями в мышцах.

Фибромиозит мягких тканей плечевого сустава следует дифференцировать от синдрома передней лестничной мышцы и плечевого плексита.

СКАЛЕНУС-СИНДРОМ И ПЛЕЧЕВОЙ ПЛЕКСИТ

Синдром передней лестничной мышцы (скаленус-синдром, или синдром Наффцигера) развивается вследствие сдавления нервно-сосудистого пучка верхней конечности между передней и средней лестничными мышцами, между передней лестничной мышцей и дополнительным шейным ребром или нормальным I ребром. Поражение может быть односторонним или двусторонним. Болезнь обычно начинается в среднем возрасте, постепенно или остро. Женщины болеют чаще мужчин [20].

Клиническая картина синдрома может быть весьма многообразна. В одних случаях доминируют признаки сдавления подключичных сосудов и плечевого сплетения, в других на первый план выступают неврозоподобные состояния с вегетативными кризами. Жалобы пациентов сводятся к болям, локализующимся на передней поверхности грудной клетки, в шее, надплечьях, плечевых суставах, верхних конечностях. Боли возникают в виде приступов продолжительностью от нескольких минут до нескольких часов и носят тупой, распирающий, жгучий, ноющий характер. Часто наряду с болями отмечаются симптомы компрессии нерва: расстройства чувствительности в виде онемения, ползания мурашек, покалывания в ульнарной зоне кистей и предплечий, мышечная слабость, трудности при выполнении задач мелкой моторики. Могут отмечаться и сосудистые компрессионные симптомы: отечность, онемение, тяжесть в руке, артериальные (ослабление пульса на лучевой артерии, пульсирующая опухоль в районе ключицы, синдром Рейно) и венозные (цианоз руки и пальцев, уплотнение в области подключичной вены, выраженная венозная сеть на грудной клетке) проявления.

Плечевой плексит – заболевание плечевого сустава, которое сопровождается поражением нервов плечевого сплетения. Он часто характеризуется острой болью в области ключицы с иррадиацией в руку, лопатку, шею. В большинстве случаев плечевой плексит поражает рабочую руку: у большинства пациентов встречается плексит правой руки, у левшей – левой руки. Наиболее частая причина развития заболевания – травма, полученная при повышенной физической нагрузке, на производстве, спортивной тренировке, при дорожной аварии. При подобных травмах происходит растяжение плечевого сплетения или даже его разрыв с повреждением артерий [25].

РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА

БГК отмечается и при ревматических болезнях, протекающих преимущественно с системным или локальным поражением СТ.

При острой ревматической лихорадке в клинической картине присутствуют признаки кардита (боли в левой половине грудной клетки, одышка, сердцебиение и др.). Ведущим компонентом кардита считается вальвулит (преимущественно митрального, реже аортального клапанов), проявляющийся органическим сердечным шумом, возможно, в сочетании с миокардитом и перикардитом. По образному выражению французского врача Ласега, «ревматизм лижет суставы, плевру и даже мозговые оболочки, но больно кусает сердце». Суть этого высказывания в том, что поражение сердца, хотя и может протекать незаметно в начале болезни, приводит к формированию пороков сердца — нарушению работы его клапанов, которые вызывают серьезнейшие осложнения и значительно ухудшают прогноз [16].

При аортальных пороках сердца длительное время отсутствуют клинические проявления. Целесообразно расспросить пациента о наличии эпизодов БГК, синкопальных состояний, одышки при физической нагрузке, а также об указаниях на выслушивание шумов в сердце при предшествующих обследованиях.

Наиболее частые клинические проявления аортального стеноза – типичные приступы стенокардии (50–70%), а также синкопальные состояния (15–30%) и симптомы хронической сердечной недостаточности (их частота увеличивается с возрастом). При исследовании сердца выявляют смещение верхушечного толчка вниз – в шестое межреберье и влево.

СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА И СИСТЕМНАЯ СКЛЕРОДЕРМИЯ

На фоне высокой активности системной красной волчанки возможно развитие васкулита коронарных артерий (коронариит) и даже инфаркта миокарда. Перикардит (обычно сухой) наблюдают у 20% больных волчанкой. Для ЭКГ в этом случае характерны изменения зубца T. Миокардит обычно развивается при высокой активности болезни, проявляется нарушениями ритма и проводимости. Поражение эндокарда характеризуется утолщением створок митрального, реже аортального клапана. Обычно заболевание протекает бессимптомно; его выявляют только при ЭхоКГ (чаще обнаруживают при антифосфолипидном синдроме).

В основе кардиальной патологии при системной склеродермии лежат свойственные заболеванию процессы фиброзирования и поражения мелких сосудов (при интактности основных коронарных артерий). Возможно развитие интерстициального миокардита, кардиофиброза (очаговый, диффузный), ишемии миокарда, нарушений ритма, проводимости, недостаточности кровообращения. Также может наблюдаться формирование пороков сердца (недостаточность или пролапс митрального клапана). Описаны случаи развития адгезивного перикардита.

МИОКАРДИТ И МИОПАТИИ

Больные миокардитом наиболее часто предъявляют жалобы на различного рода болевые ощущения в области сердца и за грудиной. Существенным признаком является их неангинозное происхождение: боли длительные, не связаны с физической нагрузкой, имеют разнообразный характер (колющие, ноющие, тупые, жгучие, но практически никогда не сжимающие). Иногда пациенты предъявляют жалобы на неприятные ощущения в области сердца неопределенного характера.

При объективном обследовании наиболее значимыми для миокардита являются систолический шум на верхушке, приглушенность I тона, ритм галопа, нарушения ритма (чаще экстрасистолии), расширение границ сердца. Однако эти симптомы не являются специфическими для миокардита и могут встречаться при других заболеваниях миокарда [26].

Идиопатические воспалительные миопатии (ИВМ) – группа аутоиммунных ревматических заболеваний, которые могут встречаться как в виде самостоятельных нозологических форм, так и в качестве синдромов при различных аутоиммунных заболеваниях, в первую очередь ревматических [27]. Наиболее частыми формами ИВМ являются полимиозит и дерматомиозит. В основе патогенеза ИВМ лежит аутоиммунное поражение мышц. Ведущим клиническим признаком ИВМ выступает поражение скелетной мускулатуры, проявляющееся слабостью мышц плечевого и тазового пояса, проксимальных отделов верхних и нижних конечностей, мышц шеи и спины и др. К основным признаками поражения кожи при дерматомиозите относятся эритематозная сыпь на лице («бабочка»), лбу, волосистой части головы, груди (в зоне «декольте») и плечах («шаль»), параорбитальный гелиотропный отек, шелушащаяся эритема на коже тыльной поверхности пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых, локтевых и коленных суставов (эритема Готтрона), фотосенсибилизация [27–29].

Жалобы на миалгию, в том числе в области грудной клетки, могут предъявлять около 5–7% пациентов, принимающих статины. Статиновая миопатия – достаточно редкий побочный эффект. Степень ее выраженности может варьировать от бессимптомного повышения уровня креатинфосфокиназы в крови или сопровождающегося миалгией и мышечной слабостью до опасного для жизни рабдомиолиза. Последний, к счастью, развивается чрезвычайно редко: частота его возникновения колеблется от 0,44 до 0,54 случаев на 10 тыс. человек в год [30–32].

КОСТНЫЕ БОЛИ

БГК может быть обусловлена целым рядом патологических процессов в костной ткани: травмой, воспалительными заболеваниями, обменно-дистрофическими и диспластическими нарушениями, опухолевыми заболеваниями.

Для остеомиелита ребер и грудины (гематогенного, посттравматического, или контактного – при переходе нагноительного процесса из плевральной полости на костную ткань) характерны местная припухлость, распространяющаяся по ходу ребер, гиперемия, иногда флюктуация. Пальпация ребер резко болезненна, возможно формирование свищей. Патологический процесс, как правило, сопровождается повышением температуры, признаками интоксикации.

Среди других воспалительных заболеваний необходимо отметить туберкулез ребер (в результате гематогенной диссеминации, характерны вялое течение, типично образование холодного абсцесса, а в дальнейшем свища), сифилитическое поражение костей (в третичном периоде, чаще поражается ключица), актиномикоз ребер (осложнение актиномикоза легких; характерны твердый глубокий инфильтрат, свищи).

Обменно-дистрофические процессы в костях (остеопороз, остеомаляция) отмечаются при метаболических заболеваниях и в качестве осложнения системной глюкокортикостероидной терапии [33].

Среди первичных опухолей чаще встречаются доброкачественные хондромы на месте соединения костной ткани и хрящевой части ребра. Боль появляется лишь при значительных размерах опухоли. Хондросаркома обычно локализуется в заднем отделе ребра. К более редким формам относятся миеломная болезнь, эндотелиома Юинга, фибросаркома, нейросаркома. Метастатическое поражение костей чаще встречается при злокачественных опухолях легких, молочной железы, предстательной железы.

Синдром Титце – заболевание СТ, относящееся к хондропатиям и проявляющееся в виде асептического воспаления верхних реберных хрящей в месте фиксации их к грудине. Чаще встречается в молодом возрасте (20–40 лет), у мужчин и женщин с одинаковой частотой. Типичная локализация – в области реберно-ключичных сочленений и 1–2 ребер, реже 3–4 ребер, остальные ребра почти не поражаются. В основе этого заболевания лежит фиброзно-кистозная перестройка хряща с нерезко выраженной его гиперплазией (увеличением в объеме) и отложением солей кальция. При этом пациента беспокоят БГК рядом с грудиной, усиливающиеся при глубоком дыхании, кашле, движениях, могут иррадиировать в руку, шею. Боли чаще длительные, постоянные, могут усиливаться в холодное время года, при надавливании в области больного ребра. Кожа в зоне воспаления может быть слегка гиперемирована, отечна, с небольшим повышением температуры в области больного ребра. Заболевание может длиться годами с периодическими ремиссиями [20, 34, 35].

Манубриостернальный синдром может проявляться приступами острых болей над верхней частью грудины или рядом с нею. Иногда отмечаются припухлость манубриостернального сочленения и его болезненность при пальпации. Боль усиливается при физических напряжениях, может усиливаться при кашле, чиханье, глубоком вдохе, при наклонах, поворотах и разгибаниях туловища [20, 36, 37].

Для диагностики костной патологии, сопровождающейся БГК, проводится рентгенологическое исследование, при котором выявляются деструктивные очаги, узурация ребер, секвестры и т.д.

ВЕРТЕБРОГЕННЫЕ БОЛИ

БГК суставного происхождения может быть следствием воспалительных и обменно-дистрофических заболеваний суставов. В этом случае отмечены гиперемия и припухлость, резкая болезненность при пальпации и движении суставов, ограничение их функции.

Остеоартроз позвоночника по своей сути является синонимом широко распространенного в нашей стране термина «остеохондроз позвоночника» (от греч. osteon – кость + греч. chondros – хрящ). Дегенеративно-дистрофические заболевания хрящевой ткани – одна из основных причин хронического болевого синдрома в неврологической практике [16, 38]. Такие изменения могут вызывать как грудную спондилодинию (боль в области позвоночника), так и отраженные боли в передних отделах грудной клетки.

Около 50% всех неврологических синдромов обусловлены поражениями позвоночного столба [39–41]. Так, боль в туловище и конечностях невисцеральной этиологии является ведущим симптомокомплексом дорсопатии – группы заболеваний КМСС и СТ [42, 43].

По МКБ-10 дорсопатии делятся на:

а) вызванные деформацией позвоночника, дегенерацией межпозвоночных дисков без их протрузии, смещением позвонков;
б) дорсопатии при дегенерации межпозвоночных дисков с протрузиями, сопровождающиеся болевыми синдромами;
в) симпаталгические синдромы;
г) дорсалгии [40].

Дорсопатии служат наиболее частой причиной первичных вертеброгенных болей. Основными клиническими проявлениями вертеброгенной патологии на грудном уровне являются дорсалгия и пекталгия (или синдром передней грудной стенки). Боль имеет глубокий, ломящий, жгучий, ноющий характер, наиболее интенсивна по ночам, усиливается при вибрации, ротациях туловища, охлаждении, реже при наклонах в сторону. Выпрямление туловища сопровождается чувством утомления спины. Боль в суставах головок и бугорков ребер усиливается при глубоком вдохе. Она локализуется в межреберных промежутках, может сопровождаться затруднением дыхания, особенно вдоха. Продолжительность боли может составлять часы, сутки и более. Провоцирующими ее факторами являются перкуссия по остистым отросткам позвонков, зонам капсул суставов бугорков ребер и вращение туловища. Характерна болезненность грудины в области прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Боль из зоны мечевидного отростка может иррадиировать в подключичные области и по передневнутренним поверхностям рук.

Компрессионные синдромы в грудном отделе позвоночника встречаются достаточно редко и клинически проявляются опоясывающей болью и гипоалгезией в соответствующих дерматомах при компрессии корешка, а при компрессии спинного мозга – болью, проводниковой гипоалгезией и тазовыми спинальными нарушениями. Объективное нарушение чувствительности выражается в виде гиперестезии или гипестезии. Чаще нарушается болевая и тактильная, реже – температурная чувствительность. Мышечно-суставное чувство, как правило, сохраняется.

На протяжении десятилетий в отечественной практике универсальным методом диагностики дорсопатий считалось рентгенографическое исследование. В последние годы широкое распространение получили методы спондилографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Однако следует отметить, что выявляемые дегенеративно-дистрофические изменения в позвоночнике не всегда коррелируют с клиническими проявлениями болезни и часто встречаются у пациентов, не страдающих болью в грудной клетке и спине.

Вертеброгенная БГК отличается от стенокардической боли локализацией, продолжительностью приступов, наличием связи с положением позвоночника, прием нитроглицерина при ней не эффективен. Одним из дополнительных диагностических критериев в пользу костно-мышечно-суставного генеза боли в грудной клетке является хороший эффект от применения нестероидных противовоспалительных препаратов [44, 45].

АНКИЛОЗИРУЮЩИЙ СПОНДИЛИТ

Анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева) – ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся обязательным поражением позвоночника (спондилит) и крестцово-подвздошных суставов (сакроилеит). Основные жалобы пациентов при анкилозирующем спондилите – боли в грудной клетке, нижних отделах спины и ягодицах, усиливающиеся по ночам или в покое и сопровождающиеся утренней скованностью. Боли уменьшаются после физической нагрузки.

При объективном осмотре проводят измерение экскурсии грудной клетки и тест Шобера. При пальпации выявляется болезненность в области остистых отростков позвонков и гребней подвздошных костей, в местах прикрепления пяточного сухожилия, подошвенного апоневроза. Характерный, но поздний признак заболевания – «поза просителя», обусловленная кифозом шейного и грудного отделов позвоночника [16, 46, 47].

НЕВРОПАТИЧЕСКИЕ БОЛИ

Причиной БГК, связанной с неврологическими заболеваниями, могут быть поражения шейных и грудных нервных корешков, обусловленные болезнями позвоночника, артрозами позвоночно-реберных или поперечно-реберных суставов, анкилозирующим спондилитом, опухолями грудного отдела спинного мозга, остеопорозом позвоночника, опоясывающим лишаем [12–16].

Опоясывающий лишай служит самой частой причиной острых болей в межреберье. Болезнь вызывается вирусом простого герпеса (Herpes Simplex Virus) 3 типа. Поражаются обычно один, редко два симпатических ганглия и связанных с ними периферических нервов. Вначале появляется резкая жгучая боль. Если поражается межреберный нерв, боль распространяется по ходу его от позвоночного столба до средней линии тела. Боль длительная с периодическими усилениями; иногда она возникает за 7–10 дней до высыпания пузырьков и продолжается в течение нескольких месяцев после их исчезновения. Диагностические трудности возникают только при левосторонней локализации опоясывающего лишая и только в начальном периоде болезни, до появления характерной сыпи.

Диагноз «межреберная невралгия» носит синдромный характер, так как причиной опоясывающей боли на уровне грудной клетки служат различные заболевания грудного отдела позвоночника (анкилозирующий спондилит, первичные/метастатические опухоли, остеохондроз, гормональная спондилопатия) или опухоли грудного отдела спинного мозга. У пациентов отмечается боль постоянного или приступообразного характера по ходу межреберных промежутков, усиливающаяся при кашле, чиханье, глубоком вдохе, движении туловища. При обследовании отмечаются болезненность паравертебральных точек, гипер- или гипоалгезия по ходу соответствующего нервного корешка.

БОЛИ СМЕШАННОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ

Наблюдение за пациентами в повседневной практике свидетельствует, что достаточно часто имеются миксты болевых синдромов [12]. В клинической практике выделяются два варианта микстов. Если у пациента имеется ряд причинных факторов развития болевого синдрома, которые дают о себе знать последовательно, следует говорить о болевом синдроме последовательного характера. В ситуации, когда текущий болевой синдром является многокомпонентным, его следует рассматривать как комбинированный. Это необходимо учитывать при интерпретации БГК у пациентов среднего и пожилого возраста, уже имеющих доказанные рентгенологические изменения позвоночника. Ориентация терапевта – врача общей практики только на «доказанную» вертеброгенность болевого синдрома может привести к поздней диагностике ишемической болезни сердца.

В заключение необходимо отметить, что перечисленные синдромы и нозологические формы не являются полным перечнем заболеваний костно-мышечно-суставной системы, в клинической картине которых присутствует БГК, но все же составляют существенную часть патологии, которые необходимо рассматривать терапевту и врачу общей практики при проведении первичной дифференциальной диагностики на амбулаторно-поликлиническом этапе.

Марцевич С.Ю. Острая боль в груди. Consilium medicum. 2000;11:444-7. Marcevich S.Ju. Ostraja bol’ v grudi. Consilium medicum. 2000;11:444-7.

Трухан Д.И., Викторова И.А. Внутренние болезни: Кардиология. Ревматология. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2013. 376 с. Trukhan D.I., Viktorova I.A. Vnutrennie bolezni: Kardiologija. Revmatologija. M.: OOO «Medicinskoe informacionnoe agentstvo», 2013. 376 s.

Трухан Д.И., Тарасова Л.В. Роль врача первого контакта в профилактике, диагностике и лечении ишемической болезни сердца. Справочник поликлинического врача. 2013;12:8-12. Trukhan D.I., Tarasova L.V. Rol’ vracha pervogo kontakta v profilaktike, diagnostike i lechenii ishemicheskoj bolezni serdca. Spravochnik poliklinicheskogo vracha. 2013;12:8-12.

Трухан Д.И., Давыдов Е.Л. Боль в грудной клетке: актуальные вопросы клинической диагностики и лечения стенокардии. Consilium Medicum. 2015;10: 28–33. Trukhan D.I., Davydov E.L. Bol’ v grudnoj kletke: aktual’nye voprosy klinicheskoj diagnostiki i lechenija stenokardii. Consilium Medicum. 2015;10:28–33.

Багишева Н.В., Тарасова Л.В., Трухан Д.И. Боль в грудной клетке. В фокусе – заболевания органов дыхания. Consilium Medicum. 2013;11:37-40. Bagisheva N.V., Tarasova L.V., Trukhan D.I. Bol’ v grudnoj kletke. V fokuse-zabolevanija organov dyhanija. Consilium Medicum. 2013;11:37-40.

Трухан Д.И. Дифференциальный диагноз боли в грудной клетке: в фокусе – заболевания органов пищеварения. Consilium Medicum. 2015;1:63-7. Trukhan. D.I. Differencial’nyj diagnoz boli v grudnoj kletke: v fokuse – zabolevanija organov pishhevarenija. Consilium Medicum. 2015;1:63-7.

Ивашкин В.Т., Трухманов А.С., Драпкина О.М., Сторонова О.А. Эзофагогенные и коронарогенные боли в грудной клетке: проблемы дифференциальной диагностики. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2002;1:68-72. Ivashkin V.T., Truhmanov A.S., Drapkina O.M., Storonova O.A. Jezofagogennye i koronarogennye boli v grudnoj kletke: problemy differencial’noj diagnostiki. Rossijskij zhurnal gastrojenterologii, gepatologii, koloproktologii. 2002;1:68-72.

Маев И.В., Юренев Г.Л. Боли в области сердца, не связанные с кардиальной патологией. Причины, механизмы и тактика врача. Consilium medicum. 2011;1:80-4. Maev I.V., Jurenev G.L. Boli v oblasti serdca, ne svjazannye s kardial’noj patologiej. Prichiny, mehanizmy i taktika vracha. Consilium medicum. 2011;1:80-4.

Трухан Д.И., Тарасова Л.В. Боль в области желудка: вопросы дифференциальной диагностики. Справочник поликлинического врача. 2013;2:7-10. Trukhan D.I., Tarasova L.V. Bol’ v oblasti zheludka: voprosy differencial’noj diagnostiki. Spravochnik poliklinicheskogo vracha. 2013;2:7-10.

Трухан Д.И., Тарасова Л.В., Багишева Н.В. Боль в грудной клетке, связанная с заболеваниями органов пищеварения. Дневник Казанской медицинской школы. 2014;1:49-54. Trukhan D.I.., Tarasova L.V., Bagisheva N.V. Bol’ v grudnoj kletke, svjazannaja s zabolevanijami organov pishhevarenija. Dnevnik Kazanskoj medicinskoj shkoly. 2014;1:49-54

Трухан Д.И., Филимонов С.Н. Дифференциальный диагноз основных гастроэнтерологических синдромов и симптомов. М.: Практическая медицина, 2016. 168 с. Trukhan D.I., Filimonov S.N. Differencial’nyj diagnoz osnovnyh gastrojenterologicheskih sindromov i simptomov. M.: Prakticheskaja medicina, 2016. 168 s.

Трухан Д.И. Дифференциальный диагноз боли в грудной клетке на этапе оказания первичной медико-санитарной помощи: в фокусе – заболевания костно-мышечно-суставной системы. Consilium Medicum. Неврология и ревматология (Прил.). 2015;1:27–33. Trukhan D.I. Differencial’nyj diagnoz boli v grudnoj kletke na jetape okazanija pervichnoj mediko-sanitarnoj pomoshhi: v fokuse – zabolevanija kostno-myshechno-sustavnoj sistemy. Consilium Medicum. Nevrologija i revmatologija (Pril.). 2015;1:27–33.

Мусалатов Х.А., Бровкин С.В., Ченский А.Д. Псевдокардиальный (вертеброкардиальный) синдром (клиника, диагностика, лечение и профилактика). Медицинская помощь. 2001;5:40-2. Musalatov H.A., Brovkin S.V., Chenskij A.D. Psevdokardial’nyj (vertebrokardial’nyj) sindrom (klinika, diagnostika, lechenie i profilaktika). Medicinskaja pomoshh’. 2001;5:40-2.

Путилина М.В. Некоторые аспекты диагностики и лечения вертеброгенной боли в груди. Фарматека. 2008;11:30-5. Putilina M.V. Nekotorye aspekty diagnostiki i lechenija vertebrogennoj boli v grudi. Farmateka. 2008;11:30-5.

Шмырев В., Васильев А., Васильева В. Синдром торакалгий в клинической практике. Врач. 2009;12:66-9. Shmyrev V., Vasil’ev A., Vasil’eva V. Sindrom torakalgij v klinicheskoj praktike. Vrach. 2009;12:66-9.

Трухан Д.И., Филимонов С.Н., Викторова И.А. Клиника, диагностика и лечение основных ревматических заболеваний. СПб.: СпецЛит, 2014. 159 с. Trukhan D.I., Filimonov S.N., Viktorova I. A. Klinika, diagnostika i lechenie osnovnyh revmaticheskih zabolevanij. SPb.: SpecLit, 2014. 159 s.

IASP Committee on Taxonomy, 2012 Международная ассоциация по изучению боли IASP. URL: http://www.iasp-pain.org.

Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summary. The task force of the management of stable angina pectoris of the European Society of Cardiology. Eur. Heart. J. 2006;27:1334-81.

Виноградов А.В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней: Справочное руководство для врачей. М.: Медицинское информационное агентство, 2001. 606 с. Vinogradov A.V. Differencial’nyj diagnoz vnutrennih boleznej: Spravochnoe rukovodstvo dlja vrachej. M.: Medicinskoe informacionnoe agentstvo, 2001. 606 s.

Рачин А.П., Якунин К.А., Демешко А.В. Миофасциальный болевой синдром. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. 120 с. Rachin A.P., Jakunin K.A., Demeshko A.V. Miofascial’nyj bolevoj sindrom. M.: GJeOTAR-Media, 2011. 120 s.

Тревелл Дж. Г., Симонс Д.Г. Миофасциальные боли. В 2 т. Т. 1. М.: Медицина, 1989. 256 с. Trevell Dzh. G., Simons D.G. Miofascial’nye boli. V 2 t., t 1. M.: Medicina, 1989. 256 s.

Вознесенская Т.Г. Миофасциальные болевые синдромы. Consilium Medicum. 2002;8. URL: http://con-med.ru/magazines/consilium_medicum/consilium_medicum-08-2002/. Voznesenskaja T.G. Miofascial’nye bolevye sindromy. Consilium Medicum. 2002;8. URL: http://con-med.ru/magazines/consilium_medicum/consilium_medicum-08-2002/

Трухан Д.И. Выбор нестероидного противовоспалительного препарата с позиций профилактики НПВП-гастропатии и лекарственной безопасности. Consilium Medicum. 2014;8:14-9. Trukhan D.I. Vybor nesteroidnogo protivovospalitel’nogo preparata s pozicij profilaktiki NPVP- gastropatii i lekarstvennoj bezopasnosti. Consilium Medicum. 2014;8:14-9.

Караулов С.А., Бойков В.П., Караулова Е.М., Чермаков К.С. Острый болевой синдром в области плечевого сустава. Медицинская сестра. 2014;1:18-21. Karaulov S.A., Bojkov V.P., Karaulova E.M., Chermakov K.S. Ostryj bolevoj sindrom v oblasti plechevogo sustava. Medicinskaja sestra. 2014; 1:18-21.

Трухан Д.И., Филимонов С.Н. Болезни сердечно-сосудистой системы: клиника, диагностика и лечение. СПб: СпецЛит, 2016. 319 с. Trukhan D.I., Filimonov S.N. Bolezni serdechno-sosudistoj sistemy: klinika, diagnostika i lechenie. SPb: SpecLit, 2016. 319 s

Насонов Е.Л., Соловьев С.К., Хитров А.Н., Антелава О.А. Новые аспекты фармакотерапии идиопатических воспалительных миопатий. РМЖ. 2006;8:627-9. Nasonov E.L., Solov’ev S.K., Hitrov A.N., Antelava O.A. Novye aspekty farmakoterapii idiopaticheskih vospalitel’nyh miopatij. RMZh. 2006; 8:627-9.

Булдакова Ю.Р., Головизнин М.В. К вопросу о дифференциальной диагностике идиопатических воспалительных миопатий. РМЖ. 2016;20:1385-8. Buldakova Ju.R., Goloviznin M.V. K voprosu o differencial’noj diagnostike idiopaticheskih vospalitel’nyh miopatij. RMZh. 2016;20:1385-8.

Сайфутдинов Р.Г., Ахунова Р.Р., Ахметзянова Е.Ф., Газизова Л.Р., Хабиева А.Л. Первичный идиопатический дерматомиозит (клинический случай). Дневник казанской медицинской школы. 2017;2(16):111-6. Sajfutdinov R.G., Ahunova R.R., Ahmetzjanova E.F., Gazizova L.R., Habieva A.L. Pervichnyj idiopaticheskij dermatomiozit (klinicheskij sluchaj). Dnevnik kazanskoj medicinskoj shkoly. 2017;(16):111-6.

Драпкина О.М., Чернова Е.М., Корнеева О.Н. Статины и миопатия: молекулярные механизмы. URL:https://medi.ru/info/565. Drapkina O.M., Chernova E.M., Korneeva O.N. Statiny i miopatija: molekuljarnye mehanizmy. URL:https://medi.ru/info/565

Статины. Консенсусное заявление EAS по проблеме мышечных болей. URL:http://medspecial.ru/for_doctors/3/25870/. Statiny. Konsensusnoe zajavlenie EAS po probleme myshechnyh bolej. URL:http://medspecial.ru/for_doctors/3/25870/

Трухан Д.И. Рациональная фармакотерапия в кардиологии сквозь призму коморбидности и лекарственной безопасности. Справочник поликлинического врача. 2015;1:26-31. Trukhan D.I. Racional’naja farmakoterapija v kardiologii skvoz’ prizmu komorbidnosti i lekarstvennoj bezopasnosti. Spravochnik poliklinicheskogo vracha. 2015;1:26-31.

Трухан Д.И., Филимонов С.Н. Клиника, диагностика и лечение основных эндокринных и гематологических заболеваний. Учебное пособие. Новокузнецк: ООО «Полиграфист», 2015. 119 с. Trukhan D.I., Filimonov S.N. Klinika, diagnostika i lechenie osnovnyh jendokrinnyh i gematologicheskih zabolevanij. Uchebnoe posobie. Novokuzneck: OOO «Poligrafist», 2015. 119 s.

Чернова Т.Г., Головюк А.Л. Синдром Титце. Хирургия. 2009;10:65-8. Chernova T.G., Golovjuk A.L. Sindrom Titce. Hirurgija. 2009;10:65-8.

Шестерня П.А., Васильева А.О., Шкиль Л.М., Онищенко С.Б., Михайлова К.О., Никитина М.А. Синдром Титце – междисциплинарный клинический случай. Сибирское медицинское обозрение. 2017;2:112-6. Shesternja P.A., Vasil’eva A.O., Shkil’ L.M., Onishhenko S.B., Mihajlova K.O., Nikitina M.A. Sindrom Titce - mezhdisciplinarnyj klinicheskij sluchaj. Sibirskoe medicinskoe obozrenie. 2017;2:112-6.

Трухан Д.И., Багишева Н.В. На приеме пациент с болью в грудной клетке: в фокусе — заболевания костно-мышечно-суставной системы. Справочник врача общей практики. 2016;2:10-7. Trukhan D.I., Bagisheva N.V. Na prieme pacient s bol’ju v grudnoj kletke: v fokuse — zabolevanija kostno-myshechno-sustavnoj sistemy. Spravochnik vracha obshhej praktiki. 2016;2:10-7.

Трухан Д.И., Деговцов Е.Н. Выбор анальгетика для купирования болевого синдрома при костно-мышечных повреждениях (травмы, растяжения связок и вывихи суставов) и воспалительных изменениях (тендиниты, бурситы) на этапе оказания первичной медико-санитарной помощи. Хирургия. 2016;1:13-7. Trukhan D.I., Degovcov E.N. Vybor anal’getika dlja kupirovanija bolevogo sindroma pri kostno-myshechnyh povrezhdenijah (travmy, rastjazhenija svjazok i vyvihi sustavov) i vospalitel’nyh izmenenijah (tendinity, bursity) na jetape okazanija pervichnoj mediko-sanitarnoj pomoshhi. Hirurgija. 2016;1:13-7.

Трухан Д.И., Тарасова Л.В., Клинышков И.А. Хондропротекторы в комплексной терапии остеоартроза: в фокусе внимания – терафлекс. Consilium Medicum. Неврология и ревматология. 2014;1:48-52. Trukhan D.I., Tarasova L.V., Klinyshkov I.A. Hondroprotektory v kompleksnoj terapii osteoartroza: v fokuse vnimanija – terafleks. Consilium Medicum. Nevrologija i revmatologija. 2014;1:48-52.

Цурко В. Дорсопатии: факторы риска, механизмы и анатомические источники боли, терапия ксефокамом рапидом. Врач. 2005;12:55-8. Curko V. Dorsopatii: faktory riska, mehanizmy i anatomicheskie istochniki boli, terapija ksefokamom rapidom. Vrach. 2005;12:55-8.

Бойцов И.В. Дорсопатии: основные методы диагностики и терапии (обзор литературы). Справочник врача общей практики. 2013;6:48-58. Bojcov I.V. Dorsopatii: osnovnye metody diagnostiki i terapii (obzor literatury). Spravochnik vracha obshhej praktiki. 2013;6:48-58.

Никифоров А.С., Авакян Г.Н., Мендель О.И. Остеохондроз позвоночника и его осложнения. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2012;8:108-11. Nikiforov A.S., Avakjan G.N., Mendel’ O.I. Osteohondroz pozvonochnika i ego oslozhnenija. Zhurnal nevrologii i psihiatrii im. S.S. Korsakova. 2012; 8:108-11.

Манвелов Л.С., Тюрников В.М. Поясничные боли (этиология, клиника, диагностика и лечение). РМЖ. 2009; 20:1290-4. Manvelov L.S., Tjurnikov V.M. Pojasnichnye boli (jetiologija, klinika, diagnostika i lechenie). RMZh. 2009;20:1290-4.

Котова О.В., Воробьева О.В. Остеохондроз как причина дорсопатии. Consilium medicum. Неврология. 2012;2:80-3. Kotova O.V., Vorob’eva O.V. Osteohondroz kak prichina dorsopatii. Consilium medicum. Nevrologija. 2012;2:80-3.

Ревматология. Национальное руководство. Под ред. Е.Л. Насонова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. 720 с. Revmatologija. Nacional’noe rukovodstvo. Pod red. E.L. Nasonova. M., GJeOTAR-Media, 2008. 720 s.

Трухан Д.И. Нестероидные противовоспалительные препараты сквозь призму коморбидности и лекарственной безопасности: в фокусе – амтолметин гуацил. Consilium Medicum. 2015;2:27-33. Trukhan D.I. Nesteroidnye protivovospalitel’nye preparaty skvoz’ prizmu komorbidnosti i lekarstvennoj bezopasnosti: v fokuse – amtolmetin guacil. Consilium Medicum. 2015;2:27-33.

Бочкова А.Г. Анкилозирующий спондилит. Справочник поликлинического врача. 2006;5:43-8. Bochkova A.G. Ankilozirujushhij spondilit. Spravochnik poliklinicheskogo vracha. 2006; 5:43-8.

Сайфутдинов Р.Г., Ахунова Р.Р., Сибгатуллин Т.Б., Семенова О.М. Анкилозирующий спондилит (клинический случай). Дневник казанской медицинской школы. 2015;1(7):58-71. Sajfutdinov R.G., Ahunova R.R., Sibgatullin T.B., Semenova O.M. Ankilozirujushhij spondilit (klinicheskij sluchaj). Dnevnik kazanskoj medicinskoj shkoly. 2015;1(7):58-71.

Dmitry I. Trukhan, MD, associate professor of internal medicine and outpatient therapy Department of Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education Omsk state medical university of the Ministry of Healthcare of Russia, pulmonologist. Address: 644043, Omsk, 12 Lenina Str. Tel.: +73812744427. E-mail: dmitry_trukhan@mail.ru
Natalya V. Bagisheva, PhD, assistant of internal medicine and outpatient therapy Department of Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education Omsk state medical university of the Ministry of Healthcare of Russia, pulmonologist. Address: 644043, Omsk, 12 Lenina Str. Tel.: +73812744427. E-mail: ppi100@mail.ru