Диагностика
1.
• Рекомендуется провести клиническое обследование (анализ жалоб больного, сбор анамнеза и физикальное обследование) перед инструментальным у пациентов с подозрением на хроническое заболевание (ХЗВ): уровень убедительности рекомендаций (УУР) – C, уровень достоверности доказательств (УДД) – 5. Рекомендуется считать обязательным объективным признаком варикозного расширения вен нижних конечностей (ХЗВ клинического класса С2) наличие контурирующихся и видимых в положении стоя узловатых и/или извитых подкожных вен диаметром более 3 мм: УУР – C, УДД – 5. При это не извитые и не имеющие узловатых локальных расширений видимые подкожные вены, иногда контурирующиеся у людей с тонкой кожей и невыраженной клетчаткой, следует считать здоровыми.
• Другие объективные признаки ХЗВ включают телеангиэктазы, ретикулярные вены (расширенные и извитые подкожные вены 1–3 мм в диаметре), отек, трофические расстройства. Указанные проявления могут быть обнаружены в разных сочетаниях при физикальном обследовании, которое проводят в положении стоя (УУР – C, УДД – 5). Выявление варикозной трансформации подкожных вен, телеангиэктаз, ретикулярных вен, как правило, не вызывает затруднений. Отеки нижних конечностей, изменение цвета и структуры кожи, в том числе язвенные поражения, могут быть обусловлены различными причинами, поэтому их выявление при клиническом обследовании требует тщательной дифференциальной диагностики. Клиническая градация классов ХЗВ в зависимости от наличия тех или иных объективных признаков представлена в таблице 1.
• К субъективным симптомам, ассоциированным с ХЗВ, рекомендуется относить следующие (УУР – C, УДД – 5):
– ноющая, тупая боль в ногах;
– ощущение пульсации, пульсирующей боли;
– ощущение стеснения, сдавления в ногах;
– тяжесть в ногах;
– быстрая утомляемость ног;
– ощущение отека;
– судороги икроножных мышц;
– кожный зуд;
– «беспокойство» в ногах (синдром беспокойных ног);
– ощущение покалывания в ногах;
– ощущение жара или жжения в ногах.
Следует учитывать, что перечисленные симптомы не являются патогномоничными.
• Рекомендуется считать относительно характерными для субъективной венозной симптоматики следующие закономерности (УУР – C, УДД – 5):
– усиление симптомов при недостаточной активности мышечно-венозной помпы голени (длительное статическое положение стоя или сидя) или к концу дня;
– регресс симптомов после ходьбы, отдыха в горизонтальном положении или при использовании медицинских компрессионных изделий;
– возможное сезонное изменение интенсивности проявлений венозной недостаточности;
– у женщин молодого и среднего возраста – возможное усиление жалоб во время или перед менструацией.
Необходимо иметь в виду, что описанные жалобы широко распространены в популяции и встречаются вне зависимости от наличия или отсутствия ХЗВ. Распространенность симптомов имеет тенденцию увеличиваться с возрастом вне зависимости от пола. Уровень корреляции между выраженностью указанных симптомов и клиническими проявлениями заболевания вен низок и не имеет прямой диагностической ценности. Также нужно помнить, что иногда боль в нижних конечностях при ходьбе при сохраненной пульсации периферических артерий (венозная перемежающаяся хромота) может быть вызвана затруднением венозного оттока на высоком уровне (нижняя полая или подвздошные вены) по причине перенесенного тромбоза или синдрома Мея – Тернера. Сбор анамнеза позволяет провести дифференциальную диагностику между первичным, вторичным или врожденным варикозным расширением поверхностных вен. Пациентов необходимо опрашивать о перенесенных тромбофлебитах и тромбозах глубоких вен. Также необходимо собирать гинекологический и лекарственный анамнез (в том числе о приеме гормональных препаратов, аллергии и т.д.), учитывать возможную сопутствующую патологию, включая заболевания сердца и почек, которые также могут оказывать влияние на течение ХЗВ.
• Рекомендуется осмотр живота, паховых областей и промежности при наличии жалоб пациента на варикозное расширение вен в этих зонах: УУР – C, УДД – 5. Варикозная трансформация вен в указанных областях может быть признаком обструкции подвздошных вен, нижней полой вены, несостоятельности гонадных вен, синдрома аорто-мезентериального «пинцета» рака почки и др.
• Рекомендуется при пальпации оценить пульсацию магистральных артерий и подвижность голеностопных суставов у пациентов с ХЗВ для исключения сопутствующей патологии: УУР – C, УДД – 5. При выявлении слабой пульсовой волны рекомендовано дообследование пациента.
2.
Рекомендуется ограничиться клиническим обследованием (без инструментального) у пациента с любым ХЗВ при несомненно ясном диагнозе, если инвазивное лечение (склерооблитерация, термооблитерация, флебэктомия) не планируется: УУР – C, УДД – 5. В результате осмотра, оценки жалоб, анамнестических сведений и пальпации у большинства больных можно определить нозологический вариант ХЗВ и стратегию лечения: следует ли оперировать пациента или достаточно только консервативной терапии. Если инвазивное лечение применяться не будет, отказ от дальнейшего обследования не является ошибкой. Однако при подозрении на вторичный характер варикозного расширения вен ввиду вероятной патологии глубокой венозной системы или вен малого таза рекомендовано назначить плановое прохождение инструментального обследования.
3.
При необходимости уточнения диагноза или при планировании инвазивного лечения у пациентов с ХЗВ рекомендуется провести инструментальное обследование: УРР – C, УДД – 5. К ситуациям, требующим дообследования (инструментального обследования), относятся выявление при физикальном обследовании слабой пульсовой волны артерий, варикозного расширения вен живота, паховых областей, промежности, других признаков сопутствующих заболеваний, подозрения по данным анамнеза на вторичный генез ХЗВ (тромбофлебиты, тромбоз глубоких вен и др.).
4.
В качестве инструментального метода первой линии у пациентов с варикозным расширением вен нижних конечностей при планировании инвазивного лечения рекомендуется дуплексное сканирование (ультразвуковое исследование вен): УРР – C, УДД – 5. Также этот метод может использоваться в случае сомнений в диагнозе ХЗВ при осмотре пациентов с развитой подкожно-жировой клетчаткой. Ультразвуковое исследование вен нижних конечностей для подтверждения диагноза и уточнения тактики лечения может выполнить любой специалист, занимающийся диагностикой и лечением заболеваний вен и имеющий практический опыт выполнения ультразвукового исследования. Результаты ультразвукового сканирования носят вспомогательную роль в абсолютном большинстве случаев. Определение тактики лечения проводят, ориентируясь прежде всего на данные клинического обследования: УРР – C, УДД – 5.
• Выполнение дополнительных инструментальных методов обследования (флебографии, магнитно-резонансной венографии, компьютерной томографической венографии) рекомендуется у пациентов с ХЗВ только при подозрении на вторичный характер варикозной трансформации поверхностных вен, наличие ангиодисплазии или при сочетании первичного варикозного расширения вен конечности и проксимальной венозной обструкции: УРР – C, УДД – 5.
Лечение
1.
• Эластическая компрессия нижних конечностей (компрессионная терапия) играет ключевую роль в консервативном лечении заболеваний вен. Ее использование нацелено на повышение качества жизни за счет уменьшения выраженности или устранения субъективных симптомов ХЗВ, профилактику развития и снижение выраженности отеков, уменьшение проявлений липодерматосклероза, ускорение заживления и профилактику рецидива трофических язв. Показания к ее применению обобщены в таблице 2.
• Перед назначением компрессии у пациентов с ХЗВ всегда нужно оценивать соотношение риска и пользы с учетом возможного негативного влияния на артериальный кровоток и аллергии на компоненты компрессионных изделий. Следует учитывать, что, несмотря на назначения врачей, многие пожилые люди не используют компрессионный трикотаж и в значительной части случаев нуждаются в посторонней помощи для его надевания. Устройства для надевания компрессионного трикотажа значительно улучшают способность пожилых пациентов с ХЗВ успешно использовать компрессионные чулки.
• Противопоказания к компрессионной терапии включают:
– тяжелые формы хронических облитерирующих заболеваний артерий с лодыжечно-плечевым индексом <0,6, или давлением на лодыжке < 60 мм рт. ст., или давлением на большом пальце < 30 мм рт. ст., или транскутанным напряжением кислорода < 20 мм рт. ст.;
– предполагаемое сдавление подкожных артериальных шунтов;
– тяжелая сердечная недостаточность (NYHA IV);
– сердечная недостаточность NYHA III при отсутствии объективных показаний и клинико-гемодинамического мониторинга;
– подтвержденная аллергия на материал компрессионного изделия.
• НЕ рекомендуется отдавать предпочтение какому-либо определенному типу компрессионных изделий для проведения компрессионной терапии у пациентов с ХЗВ (УУР – B, УДД – 2), так как на сегодняшний день недостаточно сравнительных исследований различных видов этих изделий и режимов их применения.
• Компрессионные изделия НЕ рекомендуются в качестве средства профилактики рецидива варикозного расширения вен после проведенного лечения у пациентов с ХЗВ: УУР – С, УДД – 3. Систематический обзор литературы показал, что на сегодняшний день нет убедительных доказательств замедления прогрессирования варикозного расширения вен нижних конечностей в результате проведения компрессионной терапии.
2.
• Для фармакологического уменьшения выраженности венозных симптомов у пациентов с ХЗВ рекомендуется применение следующих флеботропных лекарственных средств (УУР – А, УДД – 1): гесперидин + диосмин, диосмин, кальция добезилат, очищенная микронизированная флавоноидная фракция (МОФФ), рутозиды, конского каштана обыкновенного семян экстракт, иглицы колючей корневищ экстракт + гесперидин метилхалкон + аскорбиновая кислота.
• В систематических обзорах рандомизированных контролируемых исследований (2003 и 2017 гг.) доказана эффективность препарата, содержащего иглицы колючей корневищ экстракт + гесперидин метилхалкон + аскорбиновую кислоту, в отношении боли, судорог, тяжести, ощущения отека, утомляемости, парестезий, зуда.
• По данным систематического обзора плацебо-контролируемых рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) с двойным ослеплением 2018 г., а также систематического обзора 2017 г. по применению МОФФ у пациентов с ХЗВ, установлена эффективность этого препарата в отношении боли в ногах, тяжести, ощущения отека, судорог, парестезий, жара/жжения и функционального дискомфорта. В проспективном международном многоцентровом несравнительном исследовании RELIEF (2022) эффективность МОФФ продемонстрирована в отношении боли, ощущении отека, судорог, а также в улучшении качества жизни по веноспецифическому опроснику CIVIQ.
• В Кохрейновском систематическом обзоре с метаанализом (2012) показана эффективность конского каштана обыкновенного семян экстракта в отношении венозной боли и зуда.
• Сводные данные об эффективности широкого круга флеботропных средств (ФЛС) против различных субъективных симптомов ХЗВ были обобщены в зонтичном обзоре систематических обзоров 2022 г. Они отражены в таблице 3.
• Кроме вышеперечисленных ФЛС, для фармакологического уменьшения выраженности венозных симптомов у пациентов с ХЗВ рекомендуется применение сулодексида: УРР – В, УДД – 2. Сведения об эффективности этого препарата в отношении венозных симптомов приведены в систематическом обзоре с метаанализом данных сравнительных и несравнительных исследований (2020). Установлена эффективность сулодексида в уменьшении боли, судорог, чувства тяжести, отеков. В проспективном многоцентровом несравнительном наблюдательном исследовании ALLEGRO (2020) показана эффективность сулодексида против 11 венозных симптомов у пациентов с ХЗВ С3–С4.
• В жаркое время года у пациентов с субъективными симптомами ХЗВ рекомендуется рассмотрение монотерапии препаратами гесперидина + диосмина без назначения компрессионной терапии: УУР – В, УДД – 3.
• Пероральные ФЛС рекомендуются как безопасные средства устранения симптомов ХЗВ: УУР – А, УДД – 1. Рекомендуется назначать указанные производителем дозировки ФЛС и придерживаться рекомендуемой производителем продолжительности лечения (УУР – С, УДД – 5), поскольку превышение стандартных суточных доз не всегда повышает клинический эффект этих препаратов, но увеличивает частоту нежелательных побочных реакций. Вместе с тем ряд исследований свидетельствует, что в отдельных клинических ситуациях увеличение дозы ФЛС может повышать его терапевтическую эффективность. Доза и режим назначения веноактивного препарата могут быть изменены после документального обоснования и получения информированного согласия пациента.
• ФЛС целесообразно назначать в виде монотерапии, поскольку при одновременном приеме двух и более лекарственных препаратов этой группы доказательства усиления терапевтического эффекта отсутствуют, но в то же время возрастает вероятность развития нежелательных реакций.
• НЕ рекомендуется применение ФЛС у пациентов с бессимптомным течением ХЗВ и без венозной недостаточности: УУР – А, УДД – 1. В отсутствие субъективной симптоматики ХЗВ, но при наличии венозной недостаточности использование ФЛС может быть направлено на уменьшение проявлений последней (венозного отека, липодерматосклероза, венозной язвы).
3.
• С целью быстрого купирования веноспецифичных симптомов у пациентов с наличием ХЗВ рекомендуется использовать местные (наружные) лекарственные формы: УУР – С, УДД – 4. Среди всех топических средств наиболее изученным является комбинированный препарат на основе гепарина, эсцина и эссенциальных фосфолипидов, демонстрирующий значительное улучшение кожной микроциркуляции у пациентов с ХЗВ. В рамках отдельных наблюдательных исследований его применение (изолированно или в комплексе с пероральными ФЛС и компрессионной терапией) ассоциировалось с достоверным снижением интенсивности веноспецифичных симптомов (тяжести, утомляемости, боли, судорог, ощущения отечности), уменьшением объема голени и повышением качества жизни. Следует учитывать, что, возможно, терапевтический эффект местных лекарственных препаратов связан с испарением летучих компонентов (локальная гипотермия) и массажем во время нанесения и втирания препарата.
• НЕ рекомендуется применение местных (наружных) лекарственных форм у пациентов с бессимптомным течением ХЗВ: УУР – С, УДД – 5.
4.
• Для фармакологического уменьшения венозных отеков у пациентов с ХЗВ рекомендуется применение лекарственных средств на основе диосмина, рутозидов, препарата, содержащего иглицы колючей корневищ экстракт + гесперидин метилхалкон + аскорбиновую кислоту: УУР – А, УДД – 1.
• Эффективность препарата, содержащего иглицы колючей корневищ экстракт + гесперидин метилхалкон + аскорбиновую кислоту, в отношении отека показана в двух систематических обзорах РКИ (2003 и 2017), МОФФ, диосмина и рутозидов – в систематическом обзоре с метаанализом (2012). Для МОФФ дополнительные данные об эффективности в отношении венозного отека получены в проспективном международном многоцентровом несравнительном исследовании RELIEF (2002). Кроме вышеназванных ФЛС, установлена эффективность в отношении венозного отека конского каштана обыкновенного семян экстракта, в пользу которой говорят данные Кохрейновского систематического обзора с метаанализом (2012).
• В зонтичном обзоре систематических обзоров (2022) показана эффективность в отношении венозного отека препарата, содержащего иглицы колючей корневищ экстракт + гесперидин метилхалкон + аскорбиновую кислоту, МОФФ, конского каштана обыкновенного семян экстракт, гидроксиэтилрутозидов.
• Для фармакологического уменьшения венозных отеков у пациентов с ХЗВ рекомендуется применение сулодексида: УУР – В, УДД – 2 [1]. Эффективность сулодексида в отношении этого проявления венозной недостаточности показана в систематическом обзоре с метаанализом (2020), а также в проспективном многоцентровом несравнительном наблюдательном исследовании ALLEGRO (2020).
5.
• Для фармакологического уменьшения выраженности трофических нарушений у пациентов с ХЗВ рекомендуется применение препаратов на основе диосмина (МОФФ или гесперидин + диосмин): УУР – А, УДД – 1. Эффективность препаратов, содержащих диосмин, в отношении выраженности трофических расстройств показана в Кохрейновском обзоре (2020) с умеренным качеством доказательств. Эти данные подтверждаются дополнительным анализом чувствительности с исключением исследований с использованием компрессии. Также в ранее выполненном метаанализе 7 РКИ было установлено достоверное уменьшение гиперемии кожи и трофических изменений на фоне приема МОФФ (2018).
• Для фармакологического уменьшения выраженности трофических нарушений у пациентов с ХЗВ рекомендуется также применение сулодексида: УУР – В, УДД – 2. Систематический обзор с метаанализом по влиянию сулодексида на некоторые симптомы и проявления ХЗВ свидетельствует о его эффективности в отношении нарушения окраски кожи в зоне трофических расстройств (2020). В проспективном многоцентровом несравнительном наблюдательном исследовании ALLEGRO была подтверждена эффективность сулодексида в отношении индурации и гиперпигментации кожи (2020).
6.
• Для фармакологического ускорения заживления венозных трофических язв у пациентов с ХЗВ рекомендуется применение МОФФ или сулодексида перорально (250 или 500 ЛЕ 2 раза/сут.) в дополнение к компрессионной терапии: УУР – А, УДД – 1.
• В Кохрейновском систематическом обзоре (2016) на основании метаанализа данных 4 РКИ показано увеличение частоты заживления венозных язв при добавлении к местной терапии сулодексида. Данные об эффективности этого лекарственного средства в отношении ускорения заживления венозных также содержатся в зонтичном обзоре систематических обзоров (2022).
• По результатам метаанализа 5 РКИ применение МОФФ на протяжении 6 мес. в дополнение к стандартной терапии повышало шанс на заживление венозной трофической язвы на 32%, а также достоверно сокращало средний срок заживления с 21 до 16 нед. (2005).
• Рекомендуется рассмотреть целесообразность продленного назначения пероральных ФЛС пациентам с симптомами хронической венозной недостаточности (ХЗВ С3–С6) вплоть до ликвидации или уменьшения ее проявлений: УУР – С, УДД – 4.
7.
• У пациентов, имеющих язвы и трофические нарушения, для устранения ассоциированных с этими формами ХЗВ симптомов в дополнение к ФЛС рекомендуется использовать нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), антигистаминные средства системного действия, антибактериальные препараты: УУР – С, УДД – 5.
• НПВП применяют при венозных язвах, сопровождающихся выраженным болевым синдромом, который свидетельствует о поражении фасции, сухожилий и надкостницы. Обычно их назначают в виде раствора для инъекций или в свечах. Антигистаминные средства назначают при наличии зуда кожи и других признаков аллергического дерматита или экземы, вплоть до полного их исчезновения. Показанием к антибактериальной терапии служат признаки острого инфекционного воспаления мягких тканей, окружающих трофическую язву, или высокая степень ее бактериальной контаминации при наличии синдрома системной воспалительной реакции. В случае отсутствия системного ответа на инфекционно-воспалительный процесс в зоне изъязвления следует отдавать предпочтение местной санации гнойного очага с использованием растворов антисептиков, интерактивных повязок, физических средств.
8.
• В дополнение к компрессионной терапии и системной фармакотерапии для заживления трофических язв рекомендовано применение местного лечения у пациентов с ХЗВ С6 (открытой венозной язвой): УУР – С, УДД – 1. Целесообразно использовать современные раневые покрытия, адаптированные к стадии раневого процесса, создающие сбалансированную влажную среду, оптимальную для регенераторных процессов. Выбор конкретных лечебных средств зависит от особенностей раневого процесса, состояния тканей, окружающих трофическую язву. Выбор перевязочного средства требует обязательного учета фазы течения раневого процесса и степени экссудации: на всех фазах раневого процесса с малой и средней экссудацией рекомендованы атравматические сетчатые повязки; на 1–2-й фазах со средней или выраженной экссудацией – губчатые, альгинатные повязки; на 2-й фазе с малой и средней экссудацией – гидроколлоиды; на 2–3-й фазах с минимальной экссудацией – гидрогели; на 2–3-й фазах с малой экссудацией – коллагеновые повязки. Поверх раневого покрытия обязательно следует наложить компрессионный бандаж.
• Также у пациентов с ХЗВ С6 (открытой венозной язвой) для заживления трофических язв рекомендовано применение мази с сульфатиазолом серебра: УУР – В, УДД – 3. При этом НЕ рекомендовано применение для этих целей современных антисептиков (УРР – С, УДД – 3), так как они не эффективны в очищении венозных язв и обладают цитотоксичным действием. К дополнительным методам местного лечебного воздействия на трофические язвы относят лазерное облучение, вакуумную обработку раны, ее биологическую санацию и лечение в управляемой абактериальной среде.
9.
• Коррекция образа жизни может сопровождаться ослаблением симптомов ХЗВ. Рекомендации по изменению образа жизни у соответствующих пациентов включают:
– ежедневную ходьбу, желательно в середине дня или до/после работы (в компрессионном трикотаже, если он рекомендован врачом);
– отдых с приподнятыми ногами во время перерывов и по возможности элевацию ножного конца кровати на 10–20 см (кроме пациентов с хронической сердечной недостаточностью, легочной гипертензией, заболеваниями периферических артерий и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы);
– уход за кожей ног (увлажнение кожи для предотвращения высыхания и растрескивания кожи);
– холодный душ (особенно в теплое время года);
– ношение свободной одежды, не препятствующей движениям и дыханию;
– ортопедическую коррекцию при дисморфизме стопы, ношение удобной обуви на низком каблуке (< 3 см) со стелькой;
– исключение инсоляций, сауны, горячих ванн.
• При длительном пребывании в положении сидя полезно периодически устраивать разгрузочные паузы с возвышенным положением нижних конечностей, пользоваться ножным тренажером, расположенным под офисным столом.
• Особое значение для пациентов имеет контроль веса, поскольку ожирение является фактором риска развития ХЗВ и, возможно, варикозного расширения вен нижних конечностей. В ретроспективном исследовании эффективности хирургического лечения ХЗВ с оценкой тяжести заболевания по шкале VCSS и качестве жизни по шкале CIVIQ значительно худшие результаты были отмечены у пациентов с индексом массы тела (ИМТ) ≥ 35 кг/м2. При этом у пациентов с ИМТ ≥ 46 кг/м2 результаты лечения были настолько плохими, что авторы советуют прежде чем предлагать лечение варикозного расширения вен, рассмотреть возможность снижения веса.
