Введение
В последние годы наблюдается существенный рост числа пациентов с первичным остеоартритом (ОА), и связано это с в первую очередь с увеличением продолжительности жизни населения и количества лиц с избыточной массой тела [1, 2]. Ведением пациентов с этим заболеванием на амбулаторно-поликлиническом этапе занимаются в первую очередь врачи-терапевты участковые, при необходимости отправляя больных на консультацию к врачу-ревматологу или травматологу-ортопеду.
В последние годы в России разработаны клинические рекомендации по ведению пациентов с ОА, способствующие унифицированному подходу в курации пациентов с этой нозологией на основании комплексного использования медикаментозных и немедикаментозных методов лечения [3–5].
Целью нашего исследования стало изучение уровня осведомленности начинающих врачей-терапевтов участковых по вопросам ведения пациентов с первичным ОА.
Материалы и методы
Проведено анонимное анкетирование 54 врачей-терапевтов участковых г. Чебоксары (49 женщин и 5 мужчин). Специально разработанная анкета включала вопросы по медикаментозному и немедикаментозному лечению первичного ОА. Средний стаж работы по специальности респондентов составил 1,0±0,2 г.
Результаты анкетирования представлены в виде абсолютных и относительных величин.
Результаты и обсуждение
По данным опроса, среднее количество пациентов на приеме у врача-терапевта участкового за неделю – 3,9±1,3 чел.
Ведение пациента с первичным ОА строится на сочетании нефармакологических и медикаментозных методах лечения. Именно такой, комплексный подход способствует достижению наилучших результатов в терапии ОА.
Согласно клиническим рекомендациям по диагностике и лечению ОА, разработанных Ассоциацией ревматологов России, уже при первом обращении пациента к врачу необходимо обеспечить понимание больным своего заболевания и умение управлять им. Речь о таких мерах, как изменение образа жизни, питания, двигательного стереотипа, снижение массы тела, применение физических упражнений, поддерживающих функцию суставов, защита суставов [3].
Обучение пациентов (в отдельных случаях и их родственников) должно быть обязательным компонентом всех терапевтических программ при первичном и вторичном ОА, выполняться с учетом индивидуальных особенностей больного.
За неимением достаточного количества времени у участкового врача-терапевта на приеме часто аспекты, связанные с изменением образа жизни, снижением веса и необходимостью выполнения физических упражнений, либо не обсуждаются («не проговариваются») с пациентом, либо же разъяснения на их счет носят весьма формальный характер. Так, каждый второй (55,6%) начинающий врач в беседе с пациентом не поднимает вопросы, направленные на объяснение сути заболевания, изменение образа жизни и питания, коррекцию двигательного стереотипа. Оставшаяся же часть врачей предпочитает дать больному «брошюру», посвященную этому заболеванию, для последующего самостоятельного прочтения; таким образом, «живое» общение заменяется на пассивный информационный ресурс. Настораживает также тот факт, что каждый четвертый (25,9%) врач в своем заключении не дает рекомендаций пациенту, имеющему избыточную массу тела/ожирение, «похудеть». Это при том, что снижение веса уменьшает боль и улучшает функцию коленных суставов, позитивно влияет на структурные изменения в суставном хряще и биохимические маркеры метаболизма хряща и субхондральной кости [6].
Практически все (98,1%) опрошенные врачи указали, что рекомендуют пациентам с ОА обязательное регулярное выполнение физических упражнений. 33,3% врачей сопровождают свои рекомендации по регулярному выполнению физических упражнений предоставлением пациенту печатных информационных материалов с комплексами лечебной физкультуры, 42,6% рекомендуют воспользоваться интернет-ресурсами, 24,1% дают «советы» на словах.
Только 24,1% анкетированных врачей рекомендуют больным ОА обращение к врачу-реабилитологу, но зачастую без указания четкой маршрутизации.
Как известно, одним из значимых факторов риска и прогрессирования ОА является избыточная масса тела [6]. Как оказалось, рекомендации по снижению массы тела пациентам с ОА дают 74,1% опрошенных врачей. Наряду с нефармакологическими рекомендациями, каждый четвертый врач-терапевт (25,9%) назначает лекарственные препараты, способствующие коррекции избыточной массы тела (метформин, орлистат). Как показали данные анкетирования, не всегда назначаются эффективные дозы метформина (1000 мг/сут вместо рекомендованных 2000 мг/сут). 27,8% врачей включают в план ведения пациентов с ОА консультацию врача-диетолога, однако достаточно часто высказывают сомнения, что больные «доходят» до профильного специалиста.
В лечении пациентов с ОА врачи-терапевты часто (66,7%) используют физиотерапевтические методы лечения, отдавая предпочтение импульсной магнитотерапии, ультразвуковой терапии, лазеротерапии.
64,8% опрошенных врачей рекомендуют пациентам с ОА различные ортопедические приспособления, в частности бандажи на коленные суставы/эластичные наколенники, готовые ортопедические стельки, трости.
Вызывает беспокойство, что 3,7% начинающих врачей в своей клинической практике для лечения больных ОА не используют симптоматические препараты медленного действия (Symptomatic Slow Acting Drugs for Osteoarthritis – SYSADOA), тогда как, согласно клиническим рекомендациям, курация соответствующих пациентов уже на первом этапе лечения предполагает обязательное назначение препаратов этой группы, наряду с широким использованием немедикаментозных методов терапии [3]. 53,7% опрошенных врачей отдают предпочтение пероральным формам выпуска, 33,3% преимущественно используют препараты для парентерального введения,13,0% не высказали своего предпочтения в выборе пути введения препарата из группы SYSADOA. Настораживает тот факт, что 14,8% молодых врачей назначают пероральные SYSADOA коротким курсом – в среднем в течение 1,2±0,3 мес, а 18,5% начинающих терапевтов затруднились указать продолжительность приема этих лекарственных препаратов. Кроме того, 55,6% врачей-респондентов, отдающих предпочтение парентеральным формам препаратов из группы SYSADOA, вовсе ограничивают использование препарата 2–4 нед, в то время как рекомендуемая продолжительность курсовой терапии парентеральными препаратами для достижения терапевтического эффекта составляет 6–8 нед регулярного применения. 9,3% врачей при проведении интермиттирующего лечения SYSADOA назначают курс терапии этими препаратами только 1 раз в год.
При выборе препарата из группы SYSADOA опрошенные врачи отдают предпочтение в первую очередь хондроитина сульфату (75,9%) или фиксированной комбинации хондроитина сульфата с глюкозамина гидрохлоридом/сульфатом (61,1%). Сравнительно реже назначается глюкозамин в режиме монотерапии (20,4% случаев). Биологически активные многокомпонентные концентраты для парентерального введения в своей клинической практике использует каждый четвертый врач-терапевт (24,1%). Препараты растительного происхождения, зарегистрированные как лекарственные препараты для лечения ОА, назначают только 11,1% опрошенных. Такое же количество врачей (11,1%) в ведении пациентов с ОА коленных суставов прибегают к внутрисуставному введению препаратов гиалуроновой кислоты, предварительно отправляя больных на консультацию к врачу травматологу-ортопеду. За редким исключением (9,2%), врачи-терапевты не используют в своей клинической практике биологически активные добавки «для суставов». 27,8% респондентов при выявлении реактивного синовита коленного сустава рекомендуют внутрисуставное введение препаратов из группы локальных стероидов, в частности бетаметазона.
Больше половины опрошенных врачей (61,1%) высказали сомнение в том, что пациенты с ОА четко соблюдают данные им рекомендации. Свое мнение они мотивируют тем, что терапия SYSADOA в большинстве случаев сопряжена с финансовыми затруднениями и необходимостью длительного приема лекарственных средств. В отдельных случаях врачи-респонденты предполагают, что низкая приверженность больных к лечению, вероятно, обусловлена медленным появлением и нарастанием симптом-модифицирующего действия SYSADOA (влияние на боль), а также недооценкой со стороны пациентов тяжести своего состояния.
Выводы
Таким образом, несмотря на существующие клинические рекомендации по ведению пациентов с ОА, начинающие врачи-терапевты участковые только в 44,4% случаев дают разъяснения пациенту по изменению образа жизни, снижению веса и необходимости выполнения физических упражнений. Только 3/4 опрошенных врачей (74,1%) при курации пациентов с ОА, страдающих избыточной массой тела/ожирением, дают рекомендации по снижению массы тела. 66,7% и 64,8% врачей в своей клинической практике используют физиотерапевтические методы лечения и ортопедические приспособления соответственно. За редким исключением (3,7%), врачи-терапевты широко используют в терапии ОА препараты из группы SYSADOA; при этом настораживает тот факт, что каждый третий врач назначает эти лекарственные средства коротким курсом, что не позволяет достичь терапевтического эффекта.
