Важнейшим фактором, влияющим на возникновение и развитие патологии, включая цереброваскулярные заболевания, является устойчивость организма к изменениям окружающих факторов среды и внутреннего гомеостаза [1]. Сопряжение нейроваскулярной единицы, функционирование эндотелия, ауторегуляция мозгового кровотока направлены на то, чтобы осуществлять феномен функциональной гиперемии мозга и таким образом осуществлять адекватное, целесообразное кровообращение мозга, обеспечивающее выполнение функций и поставленных задач в процессе жизнедеятельности. Именно адаптация к изменяющимся обстоятельствам (внешним и внутренним) [2] определяет стрессоустойчивость, пластичность мозга, способность выдерживать перенапряжение, восстанавливаться после сосудистых событий, травм, гипоксии, токсических воздействий, метаболических дисфункций.
Жизнеопределяющая функция организма – его способность адаптироваться к изменяющимся обстоятельствам [3], быстро и гибко перестраиваться, восстанавливаться после стрессов и повреждений (в том числе травм, оперативных вмешательств), переносить хроническое физическое и эмоциональное перенапряжение.
Нередко хроническая ишемия мозга (ХИМ) формируется на фоне достаточного кровоснабжения головного мозга при интактных брахиоцефальных сосудах. И часто, наоборот, на фоне гемодинамически значимого атеросклеротического поражения магистральных артерий головы (стеноз ≥70%) признаки ХИМ не обнаруживаются ни клинически, ни при нейровизуализации [4]. Такие обстоятельства обусловлены пластичностью мозговой ткани, ее способностью к адаптации, связанной с ауторегуляцией мозгового кровообращения [5].
Разработка новых терапевтических стратегий цереброваскулярных заболеваний и других патологий направлена на изучение возможностей влиять на адаптационные способности мозга, повышать его стрессоустойчивость.
Внедрение в практику новых препаратов, повышающих адаптивные возможности мозга и тем самым предупреждающих развитие и прогрессирование ХИМ, служит приоритетным направлением фармакологических исследований. Однако изучение новых свойств у ранее известных лекарственных средств, демонстрация их активности в повышении стрессоустойчивости мозга, улучшении ауторегуляции мозгового кровообращения и сопряжении нейроваскулярной единицы позволяет использовать имеющийся терапевтический арсенал более разнообразно, расширять показания к их назначению и тем самым повышать эффективность борьбы с возникновением и прогрессированием цереброваскулярной патологии, когнитивных нарушений [6, 7].
Целью нашего исследования стало изучение влияния нейрометаболических препаратов (на примере Церебролизина) на способность к адаптации и повышение стрессоустойчивости мозга у больных с ХИМ.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Существуют нейрофункциональные маркеры, объективизирующие состояние метаболизма мозга и демонстрирующие его изменения при развитии патологии, а также изменения на фоне проводимой терапии. Нейрофизиологические показатели-маркеры позволяют адекватно оценить эффективность лекарственного воздействия, реабилитационный потенциал и прогноз к выздоровлению. К таким нейрофункциональным маркерам относится уровень постоянных потенциалов мозга (УПП) – сверхмедленных потенциалов головного мозга милливольтного диапазона, интегрально отражающих мембранные потенциалы гематоэнцефалического барьера (ГЭБ), глии, нейронов [8]. УПП коррелирует с активностью метаболизма мозга, его энергетической активностью [9].
Измерение УПП производится с помощью электрофизиологического метода «Нейроэнергокартирование» (НЭК) на аппаратно-программном комплексе (АПК) для индикации, регистрации и анализа медленной электрической активности мозга «Нейроэнергокартограф» по 12 стандартным отведениям. В начале исследования регистрируют фоновый уровень УПП, который записывают в течение 5 мин. Затем проводят функциональные афферентные пробы: трехминутную гипервентиляцию (реакция метаболизма мозга на физический стресс, демонстрирующая способность организма обеспечивать акты жизнедеятельности) с постгипервентиляционным периодом (3 мин), в течение которого показатели УПП при хорошей адаптации организма должны восстановиться к исходному, фоновому уровню (способность организма восстанавливать и удерживать гомеостаз). Проводится тест свободных литеральных ассоциаций (или тест быстрой словесности), когда пациента просят называть как можно больше слов на определенную букву в течение 3 мин (стрессоустойчивость и способность адекватно реагировать на эмоциональные и когнитивные стрессы). По величине отклонений УПП от исходного значения при проведении афферентных проб определяется вид адаптивной реакции. На фоне гипервентиляции нейрометаболизм должен увеличиться в 1,4–1,9 раза (адекватная реакция), при проведении теста быстрой словесности – в 1,2–1,5 раза. Кроме адекватной реакции, возможны ригидная реакция (отсутствие изменений УПП), извращенная реакция (снижение УПП ниже фонового), чрезмерная реакция (чрезмерное повышение УПП более чем в 1,9 раз). По степени восстановления метаболизма мозга в постгипервентиляционном периоде (ПГВП) оценивается состояние адаптации в поддержании гомеостаза: полное восстановление к фоновым значениям УПП (адекватная реакция), отсутствие восстановления (ригидная реакция), снижение УПП ниже фонового значения (чрезмерная реакция), дальнейшее нарастание уровня УПП (извращенная реакция).
25 пациентам с ХИМ в возрасте от 40 до 65 лет было проведено обследование неврологического статуса, нейропсихологическое тестирование когнитивных функций [10] и эмоционально-личностного статуса. Для верификации диагноза всем пациентам было проведено МРТ-исследование, ультразвуковое сканирование брахиоцефальных сосудов. Кроме того, было выполнено НЭК (измерение УПП) с функциональными пробами. После курса применения Церебролизина (внутривенное медленное введение в дозе 10 мл на 10 мл физиологического раствора) НЭК повторили.
При интерпретации полученных данных по результатам НЭК обращали внимание на изменение (увеличение) фонового метаболизма, увеличение процента адекватной реакции на гипервентиляцию (модель физического стресса) и тест быстрой словесности (модель когнитивного, эмоционального стресса), на увеличение процента полного восстановления в постгипервентиляционном периоде (адекватное восстановление гомеостаза).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Особенности реактивности нейрометаболизма по нейрофункциональному показателю УПП целесообразно учитывать при подборе терапии, например, при сопутствующей ХИМ головной боли напряжения или многочисленных вертеброгенных, позных или других мышечно-тонических синдромах, когда в генезе патологического состояния лежит и мышечное и эмоциональное напряжение. Если в ходе проведения НЭК определяется более выраженная реакция при тесте быстрой словесности и небольшая реакция при гипервентиляции, значит, для этого пациента эмоциональный стресс более значим, и в дополнение к нейрометаболической терапии следует сделать акцент на коррекцию эмоционально-личностного статуса. Если зафиксирована более яркая реакция при гипервентиляции и умеренная при тесте быстрой словесности, значит, в дополнение к нейрометаболической терапии стоит активнее назначать физические методы лечения: массаж, методики остеопатии и мануальной терапии, ЛФК, ИРТ и т.п.
Важным терапевтическим направлением в настоящее время считается использование препаратов, способных улучшать адаптивные реакции организма. Задачей нашего исследования было выяснить, как терапия нейрометаболическим и нейротофическим препаратом Церебролизин влияет на способность к адаптации, повышение стрессоустойчивости организма.
Как видно на рисунке 1, курс применения Церебролизина активизировал фоновый метаболизм мозга (УПП): если до лечения усредненный УПП был 7 мВ, то после лечения – 14 мВ. Улучшились и показатели стрессоустойчивости: если до лечения адекватная реакция на гипервентиляцию (умеренное повышение УПП в 1,4–1,9 раз) наблюдалась у 11 пациентов, то после лечения – у 18. Адекватная реакция на тест быстрой словесности (умеренное увеличение УПП в 1,3–1,5 раз) до лечения определялась у 11 человек, после – у 21. До лечения полное восстановление УПП в постгипервентиляционном периоде (адекватное восстановление гомеостаза) наблюдалось у 4 человек, после – у 11.
Таким образом, нейротрофический препарат Церебролизин объективно и заметно улучшает адаптивные возможности мозга, повышает его стрессоустойчивость. Курс лечения Церебролизином не только активизирует фоновый метаболизм мозга, но и улучшает, оптимизирует реактивность мозга (сосудов головного мозга) на физический (гипервентиляция) и эмоциональный стресс (тест быстрой словесности) как проявление адекватного обеспечения актов жизнедеятельности (рис. 2, 3). Было выявлено также улучшение процессов восстановления и поддержания внутреннего гомеостаза (восстановление УПП в постгипервентиляционном периоде).
Учитывая, что нейротрофическая терапия оказывает нейропротективное действие, активизирует нейропластичность, нейрогенез и нейрорегенерацию, способствует функциональному сохранению структур нервной системы, ее назначение (Церебролизин) целесообразно при любых проявлениях дезадаптации в рамках ХИМ [11, 12].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Возможности адаптации к стрессу определяют способность организма поддерживать жизнедеятельность во всех ее проявлениях, в том числе в виде сопряжения нейроваскулярной единицы, обеспечения функциональной гиперемии, оптимизации ауторегуляции мозгового кровообращения. Изменения адаптации в поддержании жизнедеятельности и внутреннего гомеостаза у пациентов с ХИМ достаточно выражены и во многом определяют развитие и прогрессирование патологии.
При ХИМ вследствие хронической гипоперфузии мозговой ткани замедляется клеточный метаболизм, нарушается гомеостаз и происходит повреждение нервных клеток мозга. Нейротрофический препарат Церебролизин активирует фоновый метаболизм в головном мозге и вследствие этого восстанавливает гомеостаз ткани мозга. Поэтому Церебролизин является патогенетически обоснованным препаратом выбора для профилактики ХИМ.
В представленном наблюдении было показано повышение адаптационных возможностей мозга и стрессоустойчивости (оптимизация реактивности сосудов мозга на физический и эмоциональный стресс). Благодаря такому механизму действия Церебролизин можно рассматривать и как препарат выбора для лечения астенических состояний при психоэмоциональных нарушениях вследствие хронического стресса, в том числе при синдроме эмоционального выгорания.Особенности реактивности метаболизма мозга по УПП необходимо учитывать при назначении комплексной лекарственной терапии. При преобладании нарушения адаптации на эмоциональный стресс следует делать акцент в терапии на психокоррекцию. При преобладании же дезадаптации на физический стресс целесообразно отдавать предпочтение физическим методам воздействия и миорелаксации.
