ВВЕДЕНИЕ
Одна из особенностей спондилоартритов (СпА) – вовлечение в патологический процесс наряду с опорно-двигательным аппаратом других органов и систем. Самым распространенным внескелетным проявлением СпА выступает увеит (воспаление сосудистого тракта глаза). В популяции пациентов со СпА заболеваемость увеитом, по разным данным, составляет 3–20% [1–2], а среди больных с анкилозирующим спондилитом (АС) встречается у 30–50% [3]. В 90% случаев поражение глаз протекает в виде переднего одностороннего увеита [4–5]. При этом его распространенность возрастает с увеличением длительности заболевания вплоть до 20 лет, а затем достигает стабилизации. Распространенность увеита коррелирует с положительностью по HLA-B27 [4]. Острый увеит может за много лет предшествовать первым проявлениям или дебютировать на фоне малосимптомно протекающего СпА [2, 4, 6].
Наличие увеита относится к факторам риска развития сердечно-сосудистой патологии у пациентов со СпА. Увеит достоверно чаще наблюдается у больных, имеющих другие системные проявления болезни, в частности, изменения со стороны сердечно-сосудистой системы в виде поражения аорты и клапанов, нарушения ритма и проводимости [7].
Увеличение толщины комплекса интима-медиа (ТИМ) сонных артерий служит маркером атеросклеротического поражения сосудов различной локализации. ТИМ сонных артерий рассматривается в качестве независимого прогностического фактора при хронических заболеваниях почек, сахарном диабете, гипертонии, системных воспалительных заболеваниях, таких как системная красная волчанка, болезнь Бехчета, СпА [8–9]. Действительно, в нескольких исследованиях было показано, что ТИМ сонных артерий повышена у больных со СпА даже в отсутствие классических сердечно-сосудистых факторов риска [10–12]. Вместе с тем в настоящее время мало информации о том, как ТИМ общей сонной артерии коррелирует со степенью активности СпА, а также об особенностях изменений этого параметра у пациентов с внескелетными проявлениями заболевания.
Цель настоящего исследования – сравнение ТИМ общей сонной артерии у больных СпА с наличием и без увеитов.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В исследование было включено 69 пациентов со СпА, отвечающих критериям аксиального спондилоартрита Assessment of Spondyloarthritis International Society (2009): 48 из них (69,6%) имели АС, 6 (8,7%) – недифференцированный СпА, 15 (21,7%) – псориатический артрит.
30 (43,5%) пациентов наблюдались у офтальмолога по поводу увеитов, длительность которых составила 10,5 [8; 14,5] лет. На момент вступления в исследование у пациентов с СпА не было выявлено активного увеита. Пациенты с увеитами и без них были сопоставимы по полу, возрасту, длительности заболевания, возрасту начала заболевания, индексу массы тела, уровню систолического и диастолического артериального давления, показателям липидного спектра крови. Для оценки активности болезни у всех пациентов рассчитывались индексы активности BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) и ASDAS (Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score), определялись скорость оседания эритроцитов, уровень С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови (высокочувствительным методом на аппарате Hittachi). По активности заболевания пациенты двух групп были сопоставимы.
Для определения ТИМ сонных артерий выполнялось их ультразвуковое исследование (УЗИ) на комплексе Acuson 128 XP/10. При этом делалось измерение ТИМ правой и левой сонных артерий в трех точках: в области бифуркации общей сонной артерии, в общей и внутренней сонных артериях на 10 мм проксимальнее и 10 мм дистальнее бифуркации.
Статистическая обработка материала проводилась с помощью программ Microsoft Office Exсel 2007 (Microsoft Corp., США) и STATISTICA 8.0 (StatSoft Inc, США). Характер распределения данных оценивался графическим методом и с использованием критерия Шапиро–Уилка. При описании признаков, отличном от нормального распределения, результаты представлены в виде Ме [Q1; Q3], где Me – медиана, Q1 и Q3 – первый и третий квартили. При характере распределения данных, отличном от нормального, применяли непараметрические методы: критерий Манна–Уитни, критерий Вальда–Вольфовица, критерий χ2, критерий Вилкоксона, критерий знаков.
Сравнение достоверности различий количественных значений внутри одной группы рассчитывалось путем определения критерия Вилкоксона. Различия считали достоверными при p <0,05.
Все пациенты подписывали форму информированного согласия на участие в исследовании. Протокол исследования был одобрен этическим комитетом ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Средний возраст пациентов со СпА и наличием увеитов составил 43,5 [37; 50] года, длительность заболевания – 19 [10; 27] лет, возраст начала заболевания – 21,5 [15; 32] года. У больных СпА без увеитов аналогичные показатели равнялись 39,5 [35; 49], 17 [8; 25] и 26,5 [20; 35] лет соответственно (для всех показателей p ≥0,05).
У пациентов с увеитом среднее значение уровня холестерина составило 4,5 [3,8; 5,6] ммоль/л, СРБ – 7,6 [4,8; 19,4] мг/л, у больных без увеита – 4,4 [3,6; 5,4] ммоль/л и 7,4 [3,8; 16,9] мг/л соответственно (для обоих показателей p ≥0,05).
У больных СпА с наличием увеита индекс ASDAS равнялся 3,4 [2,8; 4,0], индекс BASDAI – 5,3 [3,8; 6,5], у пациентов без увеитов – 3,3 [2,7; 3,9] и 5,4 [3,9; 6,8] соответственно (для обоих показателей p ≥0,05).
Лечение на момент исследования у больных СпА с наличием увеитов и без таковых было сопоставимо.
Средняя ТИМ сонных артерий у всех пациентов со СпА составила 0,67 [0,57; 0,82] мм. У пациентов, имеющих увеит, этот параметр был равен 0,74 [0,58; 0,96] мм, а у пациентов без увеитов – 0,6 [0,55; 0,65] мм (р=0,003). Утолщение ТИМ сонных артерий более 0,9 мм и наличие атеросклеротических бляшек было выявлено у 13 (43,3%) пациентов с наличием увеитов и у 7 (17,95%) больных без увеитов (р=0,041; χ2 = 4,14; рис.).
ОБСУЖДЕНИЕ
УЗИ сонных артерий, измеряющее ТИМ, служит неинвазивным методом выявления субклинического атеросклероза. Измерение ТИМ имеет прогностическую ценность с точки зрения сердечно-сосудистых событий независимо от наличия традиционных факторов риска [13–14]. ТИМ общей сонной артерии взаимосвязана с длительностью воспалительного заболевания, лабораторными показателями активности процесса, отражающими воспаление, возрастом и традиционными факторами риска кардиоваскулярных заболеваний [15–16]. Van Sijl A.M. et al., проанализировав данные 22 исследований, в которых сравнивалась ТИМ сонных артерий у пациентов с ревматоидным артритом (РА) и лиц контрольной группы, подтвердили увеличение сердечно-сосудистого риска у пациентов с РА при увеличении ТИМ. В связи с этим авторы считают целесообразным исследование ТИМ при обследовании пациентов с данной патологией [15].
В исследовании Ristic G.G. et al. было установлено, что пациенты с РА и субклиническим атеросклерозом чаще были положительными по ревматоидному фактору. Установлена значимая ассоциация активности фактора Виллебранда и субклинического атеросклероза у больных РА с низким сердечно-сосудистым риском, обнаружены взаимосвязи между активностью фактора Виллебранда и маркерами воспаления, активностью заболевания, что указывает на патофизиологическую связь между РА и поражением эндотелия. Взаимосвязь между активностью фактора Виллебранда и РА может быть проявлением процесса, способствующего ускорению атеросклероза при этом заболевании [16].
Кардиологическое сообщество предполагает, что оценка каротидной ТИМ должна быть частью медицинского обследования пациентов с повышенным сердечно-сосудистым риском, а ревматологи рекомендуют пациентам с РА и другими воспалительными заболеваниями суставов проходить УЗИ сонных артерий [17].
В ходе нашего обследования пациентов со СпА выявлено, что у трети из них имеется утолщение ТИМ сонных артерий или наличие атеросклеротической бляшки. Наши результаты подтверждают данные других исследований, в которых у пациентов со СпА чаще наблюдалось утолщение каротидной ТИМ и наличие бляшек, чем у лиц контрольных групп [11, 18]. По данным исследования Skare T.L. et al., при однофакторном анализе более высокая ТИМ отмечалась у больных СпА с большей продолжительностью заболевания, с высокими уровнями триглицеридов и у пациентов пожилого возраста. Авторами было установлено, что пациенты со СпА имеют более высокую степень субклинического атеросклероза, чем лица контрольной группы, что подтверждает клинические данные о повышенном сердечно-сосудистом риске среди пациентов с ревматическими заболеваниями [11]. В нашем исследовании продемонстрировано, что при СпА с наличием увеита чаще встречается утолщение ТИМ сонных артерий. Эти результаты согласуются с данными, полученными А.А. Годзенко с соавт., которые показали, что поражение сердца у больных АС достоверно чаще выявляется при наличии увеита и артрита периферических суставов, увеит и периферический артрит достоверно чаще наблюдаются у больных с изменениями сердца, а нарушения проводимости достоверно чаще имеет место у пациентов с увеитом, чем у пациентов без увеита. Авторами установлено, что эхокардиографические изменения аорты и клапанов сердца также достоверно чаще обнаруживались у пациентов с увеитом, чем у пациентов без этого заболевания [7].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
У пациентов со СпА, имеющих увеит, чаще отмечается увеличение ТИМ сонных артерий, при этом сторона поражения сонных артерий соответствует стороне локализации увеита. Следовательно, у больных с СпА, особенно при развитии увеита, целесообразно контролировать не только активность заболевания на фоне проводимой терапии, но и такой маркер сердечно-сосудистого риска, как ТИМ, поскольку наличие увеита можно рассматривать как фактор риска ускоренного развития атеросклероза.
