Аллергический ринит (АР) – заболевание, которое характеризуется наличием иммунологически обусловленного (чаще всего IgE-зависимого) воспаления слизистой оболочки носа, вызванного причинно-значимым аллергеном, и клинически проявляется (ежедневно, в течение не менее часа) следующими симптомами: обильной ринореей, затруднением носового дыхания, зудом в полости носа, повторяющимся чиханием и нередко аносмией [1].
АР – самое распространенное в мире аллергическое заболевание: им страдает свыше 40% популяции. [2]. В России в течение последних 20 лет заболеваемость АР возросла в 4–6 раз. По данным Центрального научно-исследовательского института организации и информатизации здравоохранения, в 2016 г. в нашей стране был зарегистрирован 304 691 пациент с АР (207,9 чел. на 100 тыс. населения) [3]. В США распространенность АР составляет 10–30% взрослого населения, в Англии – 24%, в Германии – 13–19,6%.
В разных регионах России распространенность АР колеблется от 12,7 до 24%. Последние десятилетия отмечается тенденция к глобальному росту заболеваемости АР. Не последнюю роль в этом играют внутрижилищные и внешние загрязнители и аллергены. Статистические данные не отражают истинного уровня распространенности АР, поэтому для адекватной оценки частоты АР в разных климатических зонах необходимы крупномасштабные исследования.
Высокая распространенность АР представляет не только медицинскую, но и медико-социальную проблему [4]. АР выступает фактором риска развития бронхиальной астмы (в мире насчитывается 200 млн пациентов с сочетанием этих заболеваний) и способствует развитию других заболеваний ЛОР-органов (синусита, отита, евстахиита, инфекций верхних дыхательных путей) [5].
В соответствии с анализом баз данных 570 964 больных АР, использование ресурсов здравоохранения и связанные с этим расходы для пациентов с круглогодичным АР составляют 1551 долл. в год на человека, для больных сезонным АР – 313. При этом косвенные затраты, связанные с потерей производительности труда, выше тех, которые возникают при бронхиальной астме [6].
АР существенно влияет на качество жизни, работоспособность, способность к обучению и является одной из самых частых причин обращения к врачу. Больные АР и другими аллергическими заболеваниями в первую очередь обращаются за медицинской помощью к врачам первичного звена здравоохранения – участковым терапевтам, семейным врачам, педиатрам. В согласительном документе «Лейкотриены И Ринит Аллергический (ЛИРА)» 2018 г. были закреплены следующие положения относительно диагностики и лечения АР: согласно действующим российским клиническим рекомендациям/протоколам, установить диагноз АР на основании анамнеза, жалоб и клинической картины, назначить лечение может врач любой специальности (педиатр, терапевт, оториноларинголог, аллерголог-иммунолог и др.). Если контроль заболевания не достигнут в течение 1,5–2 нед, рекомендуется пересмотреть терапию и/или решить вопрос о направлении пациента к оториноларингологу и/или аллергологу для подтверждения либо исключения диагноза АР [7]. Таким образом, доступность, качество и эффективность оказания медицинской помощи этой категории пациентов напрямую зависят от знаний и умений врачей первичного звена [8].
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА
Причиной АР служат экзоаллергены: пыльцевые, бытовые, эпидермальные, грибковые. Аллергены пыльцы растений представляют наиболее многочисленную группу и являются причиной развития сезонных аллергических заболеваний. Большинство случаев АР у пациентов, проживающих в средней полосе России, становится следствием сенсибилизации внутридомашними аэроаллергенами. К ним относятся аллергены клещей домашней пыли семейств Pyroglyphidae: Dermatophagoides pteronissinus, farinae и microceras, Euroglyphus, эпидермальные аллергены домашних животных (прежде всего кошек и собак), аллергены насекомых (тараканов) и плесневых грибов [9].
Механизм развития АР представляет собой классический пример немедленной IgE-обусловленной аллергической реакции. В ранней фазе развития аллергической реакции ведущая роль принадлежит гистамину, который повышает проницаемость сосудистой стенки и вазодилатацию, вызывая отек, ринорею, гиперемию. Через несколько часов начинается поздняя фаза аллергической реакции, во время которой активируется клеточный ответ: происходит адгезия циркулирующих нейтрофилов и инфильтрация тканей, при этом активированные воспалительные клетки также высвобождают провоспалительные медиаторы (цитокины, лейкотриены и простагландины), пролонгируя и усиливая аллергический каскад.
КЛАССИФИКАЦИЯ И КЛИНИКА АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА
АР классифицируется по форме, характеру, тяжести течения, стадии заболевания.
Формы заболевания:
- сезонный АР (САР). Возникает при сенсибилизации к пыльцевым и грибковым аллергенам: пыльце деревьев, злаковых и сорных трав, спорам грибов Cladosporium, Penicillium, Alternaria, Aspergill и др.;
- круглогодичный АР (КАР). Развивается у пациентов с сенсибилизацией к аллергенам клещей домашней пыли, библиотечной пыли, эпидермальным аллергенам животных и птиц, инсектным аллергенам, аллергенам плесневых грибов, пищевых продуктов и лекарственных препаратов при постоянном их приеме, профессиональным аллергенам.
В настоящее время предпочтение отдается классификации заболевания, основанной на международных согласительных документах по АР (табл. 1).
К основным симптомам АР относятся:
- ринорея (водянистые выделения из носа);
- чихание, нередко приступообразное, чаще в утренние часы, пароксизмы чихания могут возникать спонтанно;
- зуд, реже чувство жжения в носу (иногда сопровождается зудом нёба и глотки). Зуд носа может проявляться характерным симптомом – «аллергическим салютом» (постоянным почесыванием кончика носа с помощью ладони движением снизу вверх);
- заложенность носа, характерное дыхание ртом, сопение, храп, изменение голоса;
- снижение обоняния.
Диагноз АР устанавливается на основании наличия у пациента ≥2 следующих симптомов, опо-средованных аллергенами: назальная обструкция, ринорея, чихание или зуд, продолжающиеся более 1 ч в день в течение более 2 нед в году.
Дополнительные симптомы АР включают:
- раздражение, отечность, гиперемию кожи над верхней губой и у крыльев носа;
- носовые кровотечения вследствие форсированного сморкания;
- боль в горле, покашливание (проявления сопутствующего аллергического фарингита, ларингита);
- боль и треск в ушах, особенно при глотании; нарушение слуха (проявления аллергического туботита).
Общие неспецифические симптомы АР:
- слабость, недомогание, раздражительность;
- головная боль, повышенная утомляемость, нарушение концентрации внимания;
- нарушение сна, подавленное настроение;
- редко повышение температуры [9].
ДИАГНОСТИКА АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА
Достоверная диагностика АР зависит от тщательной интерпретации анамнеза, жалоб, результатов физикального общеклинического и аллергологического обследования.
Сбор аллергологического анамнеза имеет первостепенное значение в диагностике АР. Необходимо обращать внимание на продолжительность симптомов заболевания, выявление возможных триггеров, его провоцирующих, ответ на фармакотерапию, наличие сопутствующих заболеваний, семейного анамнеза атопии, влияние на течение заболевания экологических факторов, наличие профессио-нальных вредностей, а также влияние всех этих факторов на качество жизни пациента. Правильно собранный анамнез помогает определить возможные пусковые механизмы в развитии АР и предполагаемые причинно-значимые аллергены [10].
При проведении физикального обследования обращают внимание на затрудненное носовое дыхание, приступообразное чихание, постоянное обильное отделение водянистого секрета из полости носа.
В случае присоединения вторичной инфекции выделяемый секрет может иметь слизисто-гнойный характер.
Аллергологические исследования (проведение специфической аллергологической диагностики) включают постановку кожных проб с аллергенами, определение специфических IgE-антител, выполнение назального провокационного теста со специфическими аллергенами. Все эти методы специальной диагностики проводятся врачами-аллергологами и иммунологами в специально оборудованных аллергологических кабинетах.
К лабораторным исследованиям при диагностике АР относятся цитологическое исследование секрета из полости носа (мазок) на наличие эозинофилов (характерно увеличение относительного количества эозинофилов до 10% и более от общего количества клеток). Общий анализ крови проводят с целью выявления эозинофилии (чаще обнаруживают в период обострения заболевания).
Обязательным инструментальным исследованием при подозрении на АР служит передняя риноскопия. В случае наличия заболевания отмечается значительное количество водянистого секрета, резкий отек носовых раковин, ярко-красный цвет слизистой оболочки в период обострения САР, серый или цианотичный цвет при КАР, наличие характерной «мраморности» слизистой оболочки (симптом Воячека).
Дополнительные инструментальные исследования:
- рентгенологическое исследование полости носа и придаточных пазух носа;
- компьютерная томография полости носа и придаточных пазух носа;
- риноманометрия;
- эндоскопическое исследование полости носа;
- аппликационная проба с раствором адреналина гидрохлорида 0,1% для демонстрации обратимости назальной обструкции [1].
Проводится оценка наличия у пациента сопутствующих заболеваний (астмы, синусита, ларингита, хронического фарингита, среднего отита, снижения слуха, головной боли), качества жизни (влияния болезни на учебу, работу, сон и социальную активность). Изменение качества жизни больных АР оценивают с помощью специальных вопросников RQLQ (Rhino conjunctivitis quality of life questionnare – вопросник для оценки качества жизни при риноконъюнктивитах) и WPAI-S (Alergic-specific work productivity and activity impairment questionnaire – вопросник по аллергенспецифическому нарушению работоспособности) [11].
В последние годы в клинической практике широко применяется визуальная аналоговая шкала (ВАШ); в 2007 г. Bousquet P.J. et al. предложили ее в качестве простого инструмента для оценки контроля AР. ВАШ АР (рис. 1) представляет собой горизонтальную линию длиной 100 мм, имеющую вербальные дескрипторы (словосочетания) на каждом конце, чтобы выразить крайности ощущений. Пациенты с AР отмечают точку на линии, которая наилучшим образом соответствует выраженности их симптомов или статусу контроля AР. ВАШ АР отвечает на вопрос: «В целом насколько симптомы АР беспокоят вас сегодня?» от «Совсем не беспокоят» до «Выраженно беспокоят». Как видно из рисунка 1, у ВАШ АР есть две стороны: сторона пациента и доктора. Отметка на стороне доктора позволяет сразу оценить уровень контроля АР. ВАШ АР была валидизирована следующим образом [12, 13]:
- хорошо контролируемый АР – ВАШ <20 мм;
- частично контролируемый АР – ВАШ >20 мм <50 мм;
- неконтролируемый АР ВАШ ≥50 мм.
Врачи всех специальностей, участвующие в лечении АР, могут использовать ВАШ и ориентироваться в необходимости увеличить или снизить терапию [12].
Диагноз АР часто основан на клинических симп-томах и эмпирической эффективности антигистаминных препаратов и интраназальных глюкокортикостероидов (ИнГКС), однако верифицированный диагноз АР можно поставить только после специфического аллергологического обследования, которое служит и дифференциально-диагностическим приемом в отношении неаллергического ринита [14].
Существует несколько видов неаллергических/неинфекционных ринитов: гормональный, медикаментозный, неаллергический эозинофильный, ринит, индуцированный пищей, ирритантный, атрофический, эмоциональный и идиопатический/вазомоторный (рис. 2).
Как показали результаты исследований последних лет, у более чем 47% (47,0–62,5%) больных с симптомами ринита, ранее диагностированного как неаллергический или идиопатический, наблюдается локальная (в назальной слизистой оболочке) гиперпродукция аллергенспецифических IgE и положительный назальный провокационный тест с такими аллергенами, как клещ домашней пыли, Alternaria alternata, пыльца злаковых трав. Пациенты с локальным АР имеют клинический фенотип круглогодичного или сезонного АР (как правило, среднетяжелого/тяжелого течения), Th2-профиль воспаления в слизистой оболочке носа, но отрицательные кожные пробы с аллергенами и отсутствие аллергенспецифических IgE в сыворотке крови. Диагностика локального АР проводится с помощью назальных провокационных тестов с аллергенами [15, 16]. Эта форма АР называется локальной.
По сравнению с АР обсуждение неаллергических компонентов ринита как воспалительного заболевания в литературе, клинической практике, руководствах по лечению представлено в меньшей степени. Как у специалистов, так и врачей первичной медико-санитарной помощи остаются неудовлетворенные потребности в простых инструментах оценки диагноза, дифференциального диагноза и выбора терапии для пациентов с неаллергическими ринитами (НАР). В настоящее время НАР в основном диагностируется путем исключения AР в соответствующих клинических условиях.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА РИНИТОВ
Рассмотрим сравнительно четко определяемые фенотипы ринита, а также их возможное сочетание с тем или иным эндотипом.
Инфекционный ринит
Острый инфекционный ринит при острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) проявляется заложенностью носа, ринореей, чиханием. Назальные симптомы преобладают на второй–третий день и уменьшаются к пятому дню заболевания.
Неаллергический ринит с синдромом эозинофилии (НАРЭС)
НАРЭС характеризуется наличием выраженной назальной эозинофилии, отсутствием положительного аллергологического анамнеза, отрицательными результатами кожного тестирования. В клинической картине отмечают персистирующие симптомы ринита, слабо выраженное чихание и зуд, склонность к образованию назальных полипов, отсутствие адекватного ответа на терапию антигистаминными препаратами (АГП), хороший эффект при использовании ИнГКС. Повышенное содержание эозинофилов в анализе крови и назальном секрете позволяет выделить среди больных неаллергическим ринитом тех, у кого заболевание обусловлено нарушениями метаболизма арахидоновой кислоты. У таких пациентов ринит часто служит предвестником развития аспириновой триады – тяжелого полипозного риносинусита, бронхиальной астмы и непереносимости аспирина.
Неинфекционный неаллергический ринит
Неинфекционный неаллергический ринит (ННАР) – гетерогенная группа назальных патологических состояний с симптомами ринита. Он подразделяется на следующие субфенотипы:
- идиопатический ринит (вазомоторный);
- ринит, связанный с приемом пищи;
- гормональный ринит;
- сенильный ринит;
- атрофический ринит;
- ринит, вызванный лекарствами.
По данным разных исследователей, в целом примерно половина взрослых пациентов с ринитом (20–70%) рассматривается как больные ННАР [17]. В мире неаллергическим ринитом страдает более 200 млн человек. Диагностика проводится на основании анамнеза заболевания с исключением эндоназальной инфекции и признаков аллергенной сенсибилизации.
Идиопатический ринит (вазомоторный)
Это одна из наиболее распространенных форм неаллергических ринитов, встречающаяся до 70% случаев. До 50% пациентов с ННАР не имеют четкой этиологии, лежащей в основе их симптомов, и являются так называемыми пациентами с идиопатическим ринитом (ИР). Ключевая особенность таких пациентов – наличие назальной гиперреактивности. Диагноз ставится методом исключения другой патологии, и необходимы дальнейшие исследования для определения специфических эндотипов с пригодными для использования биомаркерами.
Назальные симптомы при ИР могут запускаться различными факторами (при эпизодическом фенотипе), в том числе табачным дымом, запахами, изменениями климата, барометрического давления, температуры, относительной влажности, автомобильными выхлопными газами, неспецифическими раздражителями, алкоголем. Характерна постоянная заложенность носа, усиливающаяся при перепадах температуры, влажности воздуха и при резких запахах. Существует гиперсекреторный вариант ИР с персистирующей ринореей, при котором возникает незначительный зуд в носу, чихание, головные боли, аносмия, синуситы. Наследственность по аллергическим заболеваниям не отягощена, также не характерна сенсибилизация к аллергенам. При риноскопии, в отличие от АР, для которого характерны цианоз, бледность и отек слизистой оболочки, выявляют гиперемию и вязкий секрет [20].
Ринит, связанный с приемом пищи
Эта форма ринита развивается как рефлекторная реакция на возбуждение вкусовых окончаний при гиперреактивном состоянии неадренергической нехолинергической нервной системы. Характеризуется водянистой ринореей, появляющейся после приема горячей или острой пищи.
Гормональный ринит
Эта форма ринита подразделяется на:
- ринит беременных;
- ринит, связанный с менструальным циклом, в том числе периодом менопаузы;
- специфические эндокринные расстройства, такие как гипотиреоидизм и акромегалия.
При беременности гормональный ринит проявляется триадой симптомов – назальной обструкцией, прозрачной ринореей, чиханием. Наиболее часто его первые признаки появляются в конце I триместра беременности, могут сохраняться на протяжении всей беременности и исчезают в течение нескольких недель после родов.
Вероятные причины этого состояния:
- высокий уровень эстрогенов, ингибирующий ацетилхолинэстеразу и, как следствие, повышение ацетилхолина в сыворотке крови, проявляющийся отеком и гиперемией слизистой оболочки полости носа;
- застой в сосудах носа из-за увеличения объема циркулирующей крови. Ингибирующее действие прогестерона на тонус гладкомышечных клеток сосудов может усиливать заложенность носа.
Сенильный (старческий) ринит
Клинически характеризуется отчетливо выраженной ринореей, не связанной со специфическим пусковым фактором, и считается результатом холинергической гиперреактивности.
Патофизиология этого состояния не ясна, возможно, его развитие связано с возрастными изменениями в соединительной ткани (атрофией коллагена и ослаблением хряща перегородки) и/или с сосудистой недостаточностью (обусловливающей сокращение назального кровотока).
Атрофический ринит
Характеризуется образованием в носу большого количества сухих корок, ощущением сухости, легкой травматизацией слизистой носа.
Выделяют следующие триггерные факторы атрофического ринита:
- недостаток витаминов, железодефицитные состояния, профессиональные вредности (работа в жарких, сухих помещениях, различные виды пыли);
- генетические факторы (чаще у женщин) в сочетании с атрофическим фарингитом и атрофическим гастритом;
- излишне радикальные вмешательства на структурах носа.
Риниты, вызванные лекарственными препаратами
Лекарственные средства способны провоцировать появление симптомов ринита как одного из проявлений генерализованной IgE-опосредованной аллергической реакции. Индуцированный лекарственными веществами ринит можно подразделить на четыре подтипа:
- связанный с системным лекарственным лечением (местная воспалительная реакция);
- нейрогенный тип;
- идиопатический тип;
- медикаментозный ринит – отдельный фенотип, вызываемый чрезмерным использованием деконгенстантов.
При непереносимости аспирина и НПВП ринит развивается в результате избыточного синтеза цистеиниловых лейкотриенов, что является следствием нарушенного обмена арахидоновой кислоты по циклооксигеназному пути и блокады циклооксигеназы-1. Именно цистеиниловые лейкотриены вызывают эозинофильное воспаление в слизистой респираторного тракта у этих пациентов.
Нейрогенный тип опосредован сосудистыми эффектами альфа- и бета-адренергических антагонистов, которые снижают симпатический тонус (клонидин, доксазозин, метилдопа, гуанетедин и т.п.), а также избирательными ингибиторами фосфодиэстеразы-5 (силденафил, адалафил, варденафил).
Идиопатический тип лекарственно-индуцированного ринита вызывается несколькими различными классами препаратов (ингибиторами АПФ, блокаторами кальциевых канальцев, антипсихотическими средствами и т.п.); механизм их действия до конца не ясен.
Медикаментозный ринит вызван продолжительным использованием местных альфа-адренергических сосудосуживающих препаратов, возможно, вследствие гипоксии носовой слизистой и по механизму обратной нейрональной связи. Он характеризуется как вазопаралитическое состояние сосудов кавернозной ткани слизистой оболочки полости носа, возникающее при использовании назальных деконгестантов свыше 5–7 дней с развитием «синдрома рикошета». При медикаментозном рините отмечается положительный ответ на терапию ИнГКС, которые необходимы для успешной отмены препаратов, вызывающих это заболевание [19].
ЛЕЧЕНИЕ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА
Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (АRIA) 2016 позиционирует новую парадигму в обеспечении современного медицинского лечения – прецизионную (высокоточную) медицину. Прецизионная медицина – модель медицины, нацеленная на индивидуализацию (персонализацию) медицинского обслуживания, ориентированная на нужды конкретного пациента в процессе принятия медицинских решений, выполнения практических мероприятий и/или выборе медицинских продуктов. Исходя из понимания механизмов заболевания, прецизионная медицина обычно объединяет аспекты диагностики и лечения для выбора оптимальной стратегии ведения больного. Использование принципов прецизионной медицины при ведении пациентов – одна из основных проблем и задач в развитии системы здравоохранения будущего.
В настоящее время существует четыре принципа прецизионной медицины (4П):
- Персонализованная медицина.
- Прогностическая медицина.
- Профилактическая медицина.
- Предполагающая вовлеченность пациента в процесс лечения [20].
Согласно концепции персонализированного подхода, план лечения АР следует обсуждать с пациентом. Обязательным условием при выборе тактики остается учет клинической формы и тяжести патологии, а также социальных, поведенческих и психологических моментов, существенных для пациента.
Цель лечения – полный контроль над симптомами АР. Основными принципами этого контроля являются:
- предотвращение или сокращение контакта с аллергенами и триггерами;
- применение фармакотерапии;
- проведение аллергенспецифической иммунотерапии;
- обучение пациента.
Элиминационные мероприятия
Степень тяжести и течение АР определяются концентрацией аллергенов в окружающем воздухе. Элиминация аллергенов уменьшает выраженность проявлений АР и потребность в медикаментозном лечении. Однако в большинстве случаев полное исключение контакта с аллергеном по практическим или экологическим причинам невозможно. Тем не менее все возможные меры по уменьшению контакта с ним должны быть предприняты как первый шаг в лечении АР. Особое внимание рекомендуется уделять этим мероприятиям, когда существуют серьезные ограничения для применения фармакологических препаратов (беременность, ранний возраст, сопутствующие патологии) [9].
Общеизвестные элиминационные мероприятия включают использование специальных фильтров, ежедневную влажную уборку, исключение контакта с домашними животными, переезд на время цветения причинно-значимых растений в другую климатическую зону, удаление из рациона перекрестно реагирующих продуктов.
К числу приемов, нацеленных на элиминацию аллергена, исключение его контакта со слизистой полости носа, относится ирригационная терапия, которая включает различные методы промывания носа и орошения буферными и солевыми растворами.
Обучение пациентов
Важную роль в комплексном ведении АР играют образовательные программы для пациентов. Доказано, что обучение больных способно изменить течение заболевания за счет улучшения контроля состояния и качества жизни. Пациенты должны быть проинформированы о природе заболевания, причинах и механизмах ринита, симптомах и доступных методах лечения. Необходимо предоставить им информацию о способах элиминации или ограничении контакта с аллергеном, лекарственной терапии.
Иммунотерапия аллергенами
Иммунотерапия аллергенами – это лечение возрастающими концентрациями и дозами аллергена, вводимого чаще всего подкожно или сублингвально. Иммунотерапия аллергенами имеет принципиальные преимущества перед всеми другими методами терапии, так как действует не на симп-томы заболевания, а видоизменяет характер реагирования организма на аллерген, вмешивается собственно в патогенез заболевания и поэтому влияет на все патогенетические звенья аллергической реакции.
Эффективность иммунотерапии аллергенами выражается в уменьшении продолжительности обострения и выраженности симптомов, снижении потребности в медикаментах как базисной, так и симптоматической терапии. Такое лечение проводится только под наблюдением врача – аллерголога-иммунолога [21].
Фармакотерапия
Медикаментозная терапия занимает важнейшее место в контроле над симптомами АР. Объем фармакотерапии и выбор лекарственного средства зависят от многообразия клинических симптомов заболевания и наличия соматической патологии.
Для лечения АР с позиций доказательной медицины могут использоваться следующие группы лекарственных препаратов:
- пероральные и топические антигистаминные средства;
- топические и оральные кортикостероиды (последние – коротким курсом в случае очень тяжелого АР);
- стабилизаторы мембран тучных клеток (интраназальные кромоны);
- интраназальные и оральные деконгестанты;
- интраназальные антихолинергические средства;
- антилейкотриеновые препараты.
Не рекомендуется применять:
- антигистаминные препараты 1 поколения для базисного приема в связи с седативным эффектом, негативным влиянием на когнитивные функции, астму и другие сопутствующие заболевания;
- системные (внутримышечные, пролонгированные) ГКС [22].
Ступенчатая терапия АР, предложенная ARIA-2008, получила дальнейшее развитие в позиционной статье Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии, посвященной ринитам у детей [23], и в документе PRACTALL – статье, посвященной фенотипам и эндотипам ринитов, в которой обсуждается концепция лечения АР на основании контроля симптомов (рис.3, табл. 2) [24]. Данная ступенчатая терапия включена в Национальные клинические рекомендации по АР [29].
Для достижения контроля предлагается терапия, состоящая из четырех ступеней. Каждая из них включает различные варианты фармакологической терапии в зависимости от выраженности симптомов АР (см. рис. 3) [24]. Принцип ступенчатого подхода к лечению АР, как и при бронхиальной астме, заключается в увеличении объема терапии/переходе на ступень вверх (step-up) в отсутствие контроля симптомов АР и снижении объема терапии/переходе на ступень вниз (step-down) при достижении и поддержании контроля над симптомами АР. При отсутствии эффекта рекомендуется увеличить дозу ИнГКС до максимально разрешенной, а при необходимости назначить короткий курс деконгестантов (до 5–7 дней) или системных ГКС (преднизолон по 20–40 мг/сут per os коротким курсом) [22].
В настоящее время единого определения контроля ринита, равно как и инструмента для его оценки, не существует. Однако несколько вопрос-ников (RCAT – Тест по оценке контроля ринита, VAS – Визуальная аналоговая шкала и др.), предназначенных для этих целей, активно изучаются [12, 20, 25].
Большинство разработанных вопросников основано на оценке дневных и ночных симптомов, степени их влияния на работоспособность, способность к обучению и сон, а также требуемой терапии и необходимости в ее увеличении. Период оценки контроля симптомов АР колеблется от одной до четырех недель, предшествующих консультации. Приведенные в таблице критерии (симптомы и качество жизни) предлагается оценивать за последние четыре недели. Любое отклонение от приведенных критериев указывает на потерю контроля; в этом случае, а также при увеличении потребности в препаратах «спасения» (деконгестантах, пероральных ГКС) может быть рассмотрена терапия step-up (cтупень вверх). Безусловно, полезны объективные тесты для оценки назального дыхания: измерение назальной пиковой скорости вдоха, риноманометрия и очень простой для применения в обычной клинической практике тест «дыхание с закрытым ртом» (см. табл. 2).
Не следует забывать, что сопутствующие АР заболевания (бронхиальная астма, риносинусит, синдром обструктивного апноэ/гипопноэ сна) также могут влиять на контроль симптомов.
Гетерогенность различных фенотипов аллергического и неаллергического ринита требует персонализированного подхода к лечению. В настоящее время мы вступили в эру прецизионной медицины. Она подразумевает комплексное персонализированное лечение каждого пациента, учитывает не только физические и генетические факторы развития заболевания, но и в первую очередь превентивные. Прецизионная медицина основывается на фенотип-специфических алгоритмах терапии [26]. Алгоритмы терапии АР в последние годы предлагаются многими экспертами и профессиональными сообществами, в том числе на основании оценки ВАШ [27, 28]. Ниже предлагается алгоритм терапии АР в зависимости от тяжести симптомов, оцененных с использованием именно этой шкалы (рис. 4) [12].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
АР не относится к числу тяжелых инвалидизирующих заболеваний, но становится частой причиной существенного снижения качества жизни больных, фактором риска развития бронхиальной астмы, хронического риносинусита, среднего отита у детей. При наблюдении и лечении пациента с АР важно получить надежную и сопоставимую информацию, касающуюся тяжести симптомов до, во время и после лечения. Современная концепция лечения АР основывается на контроле симптомов, оценить который возможно с использованием простого валидизированного инструмента – ВАШ.
Согласно концепции персонализированного подхода, план лечения АР следует обсуждать с пациентом. Обязательным условием при выборе тактики лечения остается учет клинической формы и тяжести патологии, а также социальных, поведенческих и психологических аспектов, существенных для пациента. Современная фармакотерапия АР, рекомендованная национальными и международными согласительными документами, является высокоэффективной, безопасной и подчинена четкому алгоритму действий, соблюдение которого позволяет достичь контроля симптомов АР и сохранить хорошее качество жизни пациентов.
