Описание клинического случая. Пациентка 36 лет, поступила в отделение ревматологии в июле 2022 г. с жалобами на боли смешанного ритма в грудном отделе позвоночника, утреннюю скованность до 40 мин. Из анамнеза заболевания: боли в позвоночнике с 2011 г., суставной синдром не беспокоил. Самостоятельно принимала НПВП. Осмотрена ревматологом впервые в 2012 г., на основании болей в спине воспалительного ритма, повышенных СОЭ, СРБ, двустороннего сакроилиита по рентгенографии костей таза, отрицательного РФ, выставлен диагноз анкилозирующего спондилита (АС). Назначен сульфасалазин 2 г в сутки, метилпреднизолон 8 мг в сутки, без улучшения. По МРТ крестцово-подвздошных сочленений выявлены признаки остеита. В сентябре 2012 г. пульс-терапия с положительным эффектом. С октября 2012 г. отменен метилпреднизолон и сульфасалазин, принимала только нимесулид 200 мг в сутки с кратковременным эффектом. В связи с активностью заболевания установлены показания к проведению курса ГИБТ. При обследовании у фтизиатра выявлен положительный диаскин-тест, проведен курс противотуберкулезной терапии. После исключения противопоказаний фтизиатром, начат курс терапии препаратом этанерцепт. Проведено 12 введений препарата, но учитывая сохраняющийся болевой синдром, повышенные СОЭ (62 мм/ч) и СРБ (69,5 мг/л) в течение 3 мес. терапии, показана смена препарата в связи с его неэффективностью на препарат голимумаб. Проведено 7 введений, сохранялась высокая лабораторная активность. Ухудшение с ноября 2016 г. – через 2 недели после ОРВИ появились высыпания на коже обеих голеней геморрагического характера, олигоартрит. В связи с признаками геморрагического васкулита назначен метилпреднизолон 16 мг в сутки с положительным эффектом. В апреле 2017 г. для исключения аортита как внескелетного проявления АС проведена МРТ, где выявлены признаки аортоартериита, в связи с чем уточнен и установлен диагноз неспецифического аортоартериита (НАА). В терапии назначен метилпреднизолон 32 мг в сутки с постепенным снижением, метотрексат 15 мг/нед, с положительной динамикой. В 2022 г. отметила усиление болей в позвоночнике, при обследовании повышение СОЭ 25 мм/ч, СРБ 17 мг/л. Проведена коррекция терапии – увеличена доза метотрексата до 20 мг/нед, метипред 4 мг в сутки.
Отличительная особенность данного клинического случая. Приведенный клинический случай демонстрирует сложности диагностики ассоциированных заболеваний в ревматологии – анкилозирующего спондилита и неспецифического аортоартериита.
Трудности в диагностике и лечении данного пациента заключается в дебюте с клиники АС. При этом на фоне противовоспалительной терапии, включая применение ГИБП, сохранялась лабораторная активность, что потребовало исключения аортита как внескелетного проявления АС. В ходе дифференциальной диагностики выставлен диагноз НАА. На фоне подключения цитостатической терапии для лечения системного васкулита состояние пациентки улучшилось.
