ВВЕДЕНИЕ
ВИЧ-инфекция и инфекции, передающиеся половым путем (ИППП), имеют схожие эпидемиологические особенности: это касается как источников инфицирования и путей передачи, так и контингентов людей, подвергающихся риску инфицирования [1, 2]. Тесная взаимосвязь между ВИЧ-инфекцией и другими ИППП была установлена еще в самом начале ее эпидемии [3, 4]. Среди больных ИППП инфицирование ВИЧ происходит в 2–5 раз чаще, чем в общей популяции [5], что обусловлено разрушением защитных барьеров слизистой оболочки и привлечением восприимчивых иммунных клеток (CD4+ Т-лимфоцитов, макрофагов) к очагу воспаления [6]. С другой стороны, наличие ВИЧ способствует присоединению других ИППП, которые у ВИЧ-инфицированных протекают в более тяжелых формах и с трудом поддаются лечению [5].
В России в последние годы наблюдается снижение частоты ИППП в целом. Вместе с тем в разрезе субъектов страны выявляются разнонаправленные тенденции показателей заболеваемости по отдельным нозологическим формам ИППП [7].
Ситуация с ВИЧ-инфекцией в России остается напряженной во всех регионах и характеризуется сохранением высокого уровня заболеваемости [8].
Учитывая общность путей передачи ВИЧ- инфекции и других ИППП, разнонаправленные тенденции заболеваемости этими инфекциями, особый научный интерес представляет изучение взаимосвязи между ними.
Цель исследования – анализ региональных особенностей заболеваемости ВИЧ-инфекцией и ИППП в Саратовской области в 2005–2020 гг.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
За период с 2005 по 2020 г. был проведен ретроспективный эпидемиологический сравнительный анализ эпидемического процесса ВИЧ-инфекции и ИППП на территории Саратовской области. Использовались данные учетных форм № 9 «Сведения о заболеваниях, передаваемых половым путем, грибковых кожных заболеваниях и чесоткой», материалы сборника «Социально значимые заболевания населения России», документы, предоставленные ГУЗ «Саратовский областной центр профилактики и борьбы со СПИД».
В рамках исследования рассчитывались интенсивные показатели заболеваемости ВИЧ-инфекцией, ИППП, сифилисом среди совокупного населения региона и отдельных возрастных групп в пересчете на 100 тыс. человек (0/0000), определялись выявляемость ВИЧ-инфекции среди совокупного населения и групп риска на 1000 человек (0/00). Также оценивались экстенсивные показатели: доля поздних стадий ВИЧ-инфекции среди впервые выявленных пациентов, удельный вес поздних форм сифилиса среди вновь зарегистрированных случаев заболевания, доля ВИЧ-инфицированных среди впервые выявленных пациентов с ИППП.
При обработке данных вычисляли среднюю арифметическую (М) и ее ошибку (m), проводили анализ динамических рядов. Статистическую оценку выполняли c использованием программы Microsoft Office 2010.
РЕЗУЛЬТАТЫ
В Саратовской области наблюдался рост первичной заболеваемости ВИЧ-инфекцией с 24,4 0/0000 в 2005 г. до 58,9 0/0000 в 2018 г. Далее произошел спад показателя – наиболее выраженный в 2020 г. (начало эпидемии новой коронавирусной инфекции COVID-19 в России), когда заболеваемость снизилась на 22,0% (в 2019 г. уменьшение произошло на 9,6%).
В структуре путей передачи ВИЧ-инфекции (по результатам эпидемиологических расследований) на протяжении всего исследуемого периода доминирующие позиции занимал половой путь, на долю которого по итогам 2020 г. пришлось 79,0% случаев. Удельный вес парентерального пути заражения (при внутривенном употреблении наркотических средств) в 2020 г. составил 18,0%.
С 2005 по 2020 г. в Саратовской области определялась тенденция к возрастанию заболеваемости ВИЧ-инфекцией среди лиц старше 30 лет (рис. 1). У 30–39-летних наблюдался подъем показателя в 2005–2015 гг. с последующим его снижением в 2016–2020 гг. Среди лиц старше 40 лет заболеваемость выросла в 2005–2018 гг. и несколько уменьшилась в 2019–2020 гг.
Выявляемость ВИЧ-инфицированных в регионе за 16-летний период снизилась при увеличении числа обследованных лиц. Среднемноголетний показатель выявляемости за 2005–2020 гг. составил 2,8±0,15 0/00.
Рост количества освидетельствований на ВИЧ происходил за счет жителей региона, обследованных по клиническим показаниям и в период беременности, проходящих военную службу, поступающих в военные учебные заведения, на военную службу по призыву и контракту, а также лиц, у которых обследование на ВИЧ входило в стандарт оказания медицинской помощи по нозологии или же тех, кто выразил личное желание пройти это обследование.
Среди таких групп, как пациенты с ИППП и потребители инъекционных наркотиков (ПИН), отмечалось уменьшение количества обследований. Среди этих же категорий граждан среднемноголетний показатель выявляемости ВИЧ-инфекции оказался значительно выше среднеобластного (2,8±0,15 0/00): так, среди ПИН он составил 33,6±4,8 0/00, у пациентов с ИППП – 3,7±0,3 0/00. У мужчин, практикующих секс с мужчинами (МСМ), среднемноголетняя выявляемость ВИЧ также оказалась значительно выше (85,2±42,3 0/00) среднеобластных показателей. Обращает на себя внимание тот факт, что в динамике имелись выраженные колебания выявляемости ВИЧ среди МСМ в Саратовской области за исследуемый период времени.
Из всех впервые выявленных в 2013–2020 гг. в Саратовской области ВИЧ-инфицированных 30–34% пациентов находились в стадии вторичных заболеваний 4А, 4Б или 4В.
Первичная заболеваемость ИППП в Саратовской области в 2005–2020 гг. имела однонаправленную тенденцию к снижению: показатель за этот период уменьшился в 5 раз (с 473,3 0/0000 в 2005 г. до 91,4 0/0000 в 2020 г.).
Заболеваемость сифилисом снизилась в 3 раза, при этом в период с 2012 по 2015 г. отмечался некоторый ее рост (рис. 2). Кроме этого, в динамике было определено, что среднемноголетний показатель заболеваемости сифилисом в Саратовской области был выше, чем по России в целом: 46,5±4,2 против 37,4±4,7 0/0000.
Исследование первичной заболеваемости сифилисом в разных возрастных группах позволило установить тенденцию к снижению показателя среди пациентов 18–29 и 30–39 лет и отсутствие тенденции к росту или снижению у лиц старше 40 лет. Среднемноголетний показатель первичной заболеваемости у 30–39-летних составил 85,6±10,7 0/0000, у лиц старше 40 лет – 37,1±1,6 0/0000 (рис. 3).
Кроме этого, за исследуемый период времени вырос удельный вес поздних форм сифилиса среди впервые выявленных случаев болезни (рис. 4).
Доля ВИЧ-инфицированных Саратовской области среди впервые выявленных пациентов с ИППП в период с 2005 по 2020 г. была неодинакова и колебалась в пределах 1,0–3,5%. Среднемноголетний показатель за 2005–2020 гг. составил 1,85±0,2% (рис. 5).
ОБСУЖДЕНИЕ
В Саратовской области в 2005–2020 гг. наблюдалась однонаправленная тенденция к росту заболеваемости ВИЧ-инфекцией преимущественно среди лиц старше 30 лет. Снижение первичной заболеваемости у 30–39-летних с 2016 г. может свидетельствовать о некоторой стабилизации эпидемической ситуации в отношении ВИЧ-инфекции в этой когорте. Резкое падение заболеваемости ВИЧ-инфекцией как среди совокупного населения, так и среди разных возрастов в 2020 г. в большей степени связано с уменьшением объема обследований на ВИЧ-инфекцию в этот период из-за перепрофилирования многих медицинских учреждений для борьбы с COVID-19.
Передача вируса в 2005–2020 гг. преимущественно осуществлялась половым путем, при этом значимость парентерального пути сохранялась на высоком уровне (18,0%).
Высокая выявляемость ВИЧ среди групп риска (ПИН, пациенты с ИППП, МСМ) свидетельствует о наличии напряженной эпидемической ситуации в этой среде. Выраженные колебания этого показателя среди МСМ в большей степени говорят о недостоверности получаемых данных. Реальные масштабы передачи ВИЧ, как и других ИППП, среди МСМ в России изучены недостаточно. В России из-за существующей стигматизации и дискриминации гомосексуалистов пациенты не рассказывают врачам о своих однополых контактах, реже обращаются за медицинской помощью и пользуются профилактическими услугами [5]. Согласно биоповеденческому исследованию, проведенному в 2017 г. фондом «Открытый институт здоровья населения», пораженность ВИЧ- инфекцией среди МСМ находилась в пределах от 7 до 23% [5]. Распространенность бессимптомных форм ИППП, по результатам другой работы, опубликованной в 2020 г., в этой когорте составила 40,3% [9].
Хорошо известно, что наличие воспалительных процессов, эрозий и язв слизистых оболочек, формирующихся при ИППП, способствует передаче ВИЧ и повышает вероятность инфицирования при незащищенных половых контактах [1, 5, 6, 10]. С другой стороны, наличие ВИЧ-инфекции может способствовать присоединению ИППП за счет опосредуемого ВИЧ изменения количественных показателей и функционального состояния иммунной системы [5, 6]. Поэтому для формирования и реализации эффективных противоэпидемических мер крайне важно оценивать группы риска передачи ВИЧ-инфекции и других ИППП, причем не только по отдельности, но и во взаимосвязи друг с другом, поскольку циркуляция вируса происходит как внутри, так и между группами.
На протяжении всего исследуемого периода наблюдалось снижение заболеваемости ИППП по всем нозологическим формам.
В России наиболее развита система диагностики сифилиса, поэтому анализ был выполнен именно в отношении этого заболевания [11, 12]. Более высокую заболеваемость сифилисом в Саратовской области можно объяснить как активным внедрением в практику медицинских организаций с 2006 г. современных серологических тестов при проведении скринингового обследования (в рамках реализации приказа Минздрава России от 26.03.2001 № 87 «О совершенствовании серологической диагностики сифилиса») [13], так и научной деятельностью сотрудников Саратовского ГМУ им. В.И. Разумовского по изучению данного заболевания [14, 15] в клинике кожных и венерических болезней университета с целенаправленным выявлением больных с различными формами течения сифилиса. Все это в конечном итоге могло привести к большему выявлению соответствующих пациентов.
Нами были обнаружены некоторые схожие тенденции в отношении эпидемического процесса ВИЧ-инфекции и сифилиса: циркуляция возбудителей (ВИЧ и T. Pallidum) среди лиц старше 40 лет, высокий удельный вес поздних стадий болезни среди впервые выявленных случаев. Такие данные в большей степени свидетельствуют о позднем выявлении пациентов как с ВИЧ-инфекцией, так и сифилисом, которые заразились инфекцией в более раннем возрасте.
Позднему выявлению пациентов с ИППП также может способствовать недоучет пациентов, обратившихся в частные клиники. Учет новых случаев ИППП происходит при помощи составления экстренного извещения, которое оформляется при обращении больного в любую медицинскую организацию, работающую по профилю дерматовенерологии и имеющую право подавать такие сведения в соответствующие органы [16,17]. Однако не все медицинские учреждения своевременно передают эту информацию [16, 17]. К тому же в частных клиниках услуги являются платными, и пациенты могут отказываться от выполнения предложенных им исследований.
Особую проблему представляет учет пациентов с ИППП и ВИЧ-инфекцией. Данные о сочетанной инфекции ИППИ и ВИЧ представлены в статистической отчетной форме № 9 «Отчет о заболеваниях, передаваемых половым путем, грибковых кожных заболеваниях и чесоткой», где указана информация о новых случаях ИППП с ВИЧ без детализации по полу и возрасту, стадии ВИЧ-инфекции. В связи с этим реально оценить влияние одной группы пациентов на другую без выполнения специализированного исследования нельзя. Исходя из имеющихся данных, мы определили тенденцию к росту доли ВИЧ-инфекции среди пациентов с впервые выявленными случаями ИППП, при этом выраженные колебания показателя могут указывать на недостоверность данных, обусловленную в том числе недостаточным охватом тестирования на ВИЧ групп риска (ИППП, МСМ).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
1. В 2005–2020 гг. наблюдалась тенденция к росту первичной заболеваемости ВИЧ-инфекцией совокупного населения Саратовской области преимущественно среди лиц старше 30 лет. При этом с 2016 г. определяется снижение данного показателя для 30–39-летних. Основными путями передачи вируса оставались половой и парентеральный.
2. Для ИППП в регионе выявлена однонаправленная тенденция к снижению первичной заболеваемости в 2005–2020 гг. При этом в разрезе отдельных нозологий, в частности сифилиса, были определены некоторые тенденции, свойственные именно Саратовской области. В частности, среднемноголетние показатели первичной заболеваемости сифилисом в регионе превышали аналогичные по России в целом. Это может быть связано как с увеличением охвата тестированием населения области на сифилис в рамках научно-исследовательской работы сотрудников Саратовского ГМУ им. В.И. Разумовского, так и с широким использованием с 2006 г. различных по чувствительности серологических диагностических тестов медицинскими организациями области.
3. Уменьшение количества обследований на ВИЧ-инфекцию среди пациентов с ИППП, ПИН и МСМ при сохранении ее высокой выявляемости в этих группах свидетельствует о напряженной эпидемической ситуации в данной когорте пациентов.
4. В Саратовской области в 2005–2020 гг. были выявлены общие закономерности, свойственные ВИЧ-инфекции и сифилису: преобладание поздних форм заболеваний, высокая вовлеченность в эпидемический процесс лиц старше 40 лет.
5. Недостаточность общих нормативно-правовых документов, подходов к диагностике ВИЧ и ИППП при сочетанной патологии существенно затрудняют проведение полного эпидемиологического анализа. Для улучшения системы эпидемического надзора в области ИППП и ВИЧ необходима оптимизация нормативно-правовой базы.
