Описание случая. Пациентка А. 29 лет с жалобами на снижение толерантности к физической нагрузке, слабость, годом ранее перенесла острый инфаркт миокарда (ОИМ), диагностированный на стадии постинфарктного кардиосклероза; зарегистрирован уровень общего холестерина (ОХС) 13,3 ммоль/л, липопротеидов низкой плотности (ХСЛНП) – 11,5 ммоль/л. На фоне регулярного приема розувастатина 40 мг/сут уровень ОХС достиг 7,3 ммоль/л, ХСЛНП – 4,8 ммоль/л. Спустя 10 месяцев – повторный ОИМ. При коронароангиографии – окклюзия правой коронарной артерии, стеноз до 75% передней нисходящей артерии; выполнено ЧКВ. У родственников первой и второй линий родства – умеренная выраженная гиперхолестеринемия и ранние сердечно-сосудистые события. При осмотре – липоидная дуга роговицы, некоторое утолщение ахилловых сухожилий. При ультразвуковом исследовании выявлены участки атеросклеротического стеноза сонных артерий до 45%. Оценка вероятности гетерозиготной семейной гиперхолестеринемии (геСГ) по шкале DLCNC соответствовала фенотипически определенному заболеванию (8 баллов). Больная отнесена к категории очень высокого сердечно-сосудистого риска. Дополнительно начат прием эзетимиба 10 мг/сут; ХСЛНП снизился до 3,6 ммоль/л (целевой уровень <1,4 ммоль/л). На фоне дополнительного применения эволокумаба 420 мг однократно ежемесячно уровень ХСЛНП через 3 мес достиг 0,9 ммоль/л, ОХС – 1,6 ммоль/л. В течение последующего года неблагоприятных событий не было, признаков непереносимости гиполипидемической терапии не отмечено. Молекулярно-генетический анализ позволил идентифицировать два ранее описанных генетических варианта: 1) NP_000518.1:p.Leu401His в гене LDLR, ответственный за развитие СГ с аутосомно- доминантным типом наследования; 2) NP_000375.2:p.Gln4494del – редкий вариант в гене APOB, имеющий вероятную связь с заболеванием.
Отличительные особенности данного случая. Таким образом, больная является двойной гетерозиготой по описанным патогенным вариантам LDLR/APOB. С ее согласия проведено информирование родственников о наличии повышенного риска СГ и рекомендовано проведение каскадного семейного скрининга. Интерес представляет не только редкое сочетание мутаций, но и яркий фенотипический результат их взаимодействия. В данном случае – это высокие исходные концентрации ОХС и ХСЛНП, характерные для гомозиготных форм СГ, тяжелое поражение коронарного сосудистого русла, ранний ОИМ, отсутствие сформировавшегося ксантоматоза, низкая чувствительность к липидмодифицирующей лекарственной терапии. Для достижения целевого уровня ХСЛНП потребовалась комбинация трех классов липидснижающих средств.
