Одним из последствий новой коронавирусной инфекции может выступать постковидная депрессия (long COVID-19 depression), которая, по последним данным, поражает до 40% людей, перенесших инфекцию SARS-CoV-2 [6]. Тревога, депрессия, посттравматическое расстройство и симптомы обсессивно-конвульсивного расстройства (ОКР) являются общими для выживших больных после COVID-19, что подчеркивает необходимость диагностики и лечения психических заболеваний у пациентов спустя долгое время после выздоровления от COVID-19 [7]. Метаанализ риска развития психических расстройств (депрессии, тревоги и нарушений сна) в периоде Long-COVID составляет 45% для депрессии, 47% для тревоги и 34% для нарушений сна [16]. Схожие данные приводят Cai X. et al. [5], отмечая, что тяжелобольные пациенты, которым проводятся сложные процедуры, такие как интубации, или те, у кого возникли серьезные осложнения, могут рассматриваться в качестве пациентов с высоким риском посттравматического стрессового расстройства [5].
Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) – одно из наиболее мучительных последствий у пациентов с тяжелым течением COVID-19, особенно госпитализированных в ОРИТ и перенесших интубацию. В постковидном периоде ПТСР часто сопровождается внезапным страхом смерти, чувством нехватки воздуха, трудностями засыпания, ночными кошмарами и флешбэками. Наиболее часто встречаются характерные гнетущие воспоминания или представления, связанные с нехваткой воздуха и другими неприятными ощущениями острого периода [2]. Заболевания, связанные с последствиями COVID-19, или длительного COVID, также включают серьезные когнитивные изменения, в том числе состояние, недавно названное «туманом мозга». Возникающие когнитивные нарушения способствуют распространению вируса, поскольку инфицированные люди демонстрируют сниженное антиинфекционное поведение [8]. Отмечается, что когнитивные жалобы связаны как с тревожными, так и депрессивными симптомами, и не зависят от объективного нейропсихологического статуса; это отражает ведущую роль тревоги и депрессии в выявляемых когнитивных нарушениях. Характерно, что повышение числа соматических симптомов COVID-19 спустя 2 мес после острой фазы заболевания связано с депрессивными, тревожными и посттравматическими симптомами. Полученные авторами данные отражают возможное формирование ипохондрических и нозофобических расстройств [9].
По данным большинства исследований, быстрая истощаемость и утомляемость – наиболее частые жалобы пациентов, перенесших COVID-19. Астения является основным симптомом постковидных психических расстройств, что в целом соответствует результатам наблюдений в периоды прежних коронавирусных эпидемий-пандемий гриппа (1889 и 1892 гг. – русский грипп; 1918–1919 гг. – испанка), при которых часто описывался синдром хронической усталости: наличие сильной усталости, не проходящей после длительного отдыха, головные боли, повышенная сонливость, снижение продуктивности, способности концентрироваться, мышечная слабость [14].
Большое значение в патогенезе психических нарушений при COVID 19 имеет компрометирование митохондрий. Учитывая высокие потребности в энергии и оксигенации в нервной ткани, митохондрии могут служить индикаторами ранней острой нейрональной дисфункции. SARS-CoV-2 способен интегрировать свой геном в митохондрии и нарушать их функцию в плане снижения энергетического метаболизма. Мозг особенно уязвим к гипоксии, поскольку когнитивные нейронные процессы плохо приспосабливаются к гипоксическим условиям. Гипоксия также является провоспалительной реакцией. Поэтому по мере увеличения вирусной нагрузки усиливаются когнитивные нарушения и спутанность сознания, состояние, известное как «туман мозга». Этот продолжающийся каскад нейрональной дисфункции является важным фактором в понимании долгосрочного патогенеза патогенеза повреждений ЦНС, связанных с инфекцией SARS-CoV-2. Возникающие в результате когнитивные нарушения способствуют распространению вируса, поскольку инфицированные люди демонстрируют сниженное антиинфекционное поведение [15].
Выделяют несколько непосредственных механизмов поражения ЦНС и развития постковидных психических нарушений.
1. Коронавирус оказывает прямое воздействие на ЦНС и способен повреждать нейроны, астроциты, перициты и глиальные клетки, что может привести к развитию коронавирусного энцефалита [2].
2. Системное воспаление, как, например, при тяжелом сепсисe и других инфекционных заболеваниях, также оказывает влияние на ЦНС, в том числе в результате нарушения функции жизненно важных органов. При коронавирусной инфекции часто наблюдается развитие «цитокинового шторма», обусловленного чрезмерным иммунным ответом организма на вирусную инфекцию и массивным выбросом провоспалительных интерлейкинов. Это вызывает активацию микроглии, стимуляцию глутаматергической системы и повышенную эксайтотоксичность, которая вызывает повреждение нейронов. В результате такой бурной реакции также меняется проницаемость гематоэнцефалического барьера, иммунные клетки и свободные радикалы проникают в мозг, способствуя развитию оксидативных реакций и нарушению нейротрансмиссии. Имеются предположения о связи этой реакции с развитием депрессии. Отмечается связь между воспалением, депрессией и нейропознанием у пациентов с COVID-19.
Так, нейрокогнитивные нарушения, тяжесть депрессивной психопатологии, а также скорость обработки, связанная с вербальной памятью и беглостью речи, психомоторной координацией, коррелируют с базовым индексом системного иммунного воспаления (SII). Выявленные нарушения и биомаркеры указывают на этиопатогенез постковидной депрессии, аналогичной ведущей воспалительной гипотезе большого депрессивного расстройства (MDD). Рассматривается также иммуновоспалительная гипотеза большого депрессивного расстройства, основанная на обнаружении взаимной связи между иммунной и нервной системами [11].
3. Еще один механизм поражения ЦНС и развития постковидных психических нарушений – цереброваскулярные нарушения, выступающие следствием повреждения вирусом эндотелия сосудов и развивающейся дисфункции гемостаза. В результате могут развиваться геморрагический нейроваскулит c некротизирующей геморрагической энцефалопатией и гиперкоагуляция с микротромбозом сосудов головного мозга, который приводит к ишемическим инсультам [2].
4. Когнитивная дисфункция, включая нарушения исполнительной функции и памяти, а также астения и дисрегуляторный синдром с лобной симптоматикой при тяжелом течении заболевания могут быть вызваны респираторной и/или цируляторной гипоксемией. Выявлены гипоксические повреждения, микроокровения и воспаления нейронов в различных областях мозга, в частности в стволе головного мозга. Последний содержит множество различных ядер и отделов, которые регулируют различные физиологические процессы – дыхательные, сердечно-сосудистые, желудочно-кишечные и неврологические. Таким образом, нейроны с высокой метаболической потребностью в кислороде становятся дисфункциональными, что влечет за собой нарушения когнитивных функций. Гипометаболизм в парагиппокампальной извилине, таламусе и некоторых участках белого вещества может быть вторичным результатом гипоксического повреждения этих областей, вызывающего потерю памяти и когнитивные дисфункции [16].
5. Пациенты, перенесшие тяжелую форму COVID-19, подвергаются сильному стрессу, связанному со страхом смерти и инвалидизации, потерей близких и физическими страданиями.
6. Особенное значение имеют побочные эффекты лекарственной терапии COVID-19, в частности, при использовании ГКС, интерферонов.
Возможные патогенетические механизмы формирования психических нарушений у больных, перенесших COVID-19, представлены на рисунке.
Таким образом, патогенез психических нарушений в постковидном периоде носит мультифакторный и полиорганный характер, обусловленный системными (регуляторными, тканевыми и органными) патологическими нарушениями функционирования целостного организма. Основой обнаруживаемых тканевых и органных нарушений являются метаболические нарушения на клеточном и субклеточном уровнях, обусловленные, в частности, поражением митохондрий, ускорением перекисного окисления липидов и развитием окислительного стресса. Данные патогенетические механизмы психических расстройств во многом схожи с метаболическими и полиорганными поражениями, обусловленными радиационным поражениям у ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС [1]. Кроме этого, следует учитывать побочные эффекты фармакотерапии COVID-19, в частности использование ГКС, интерферона, гидроксихлорохина, антиинтерлейкиновых моноклональных антител.
Психофармакотерапия
К ведущим расстройствами в периоде Long-COVID у больных, перенесших COVID-19, относися астеноневротический симптомокомплекс, характеризующийся выраженной астенией и когнитивной дисфункцией (нарушениями памяти, внимания, исполнительских функций), к которым нередко присоединяются затяжная тревожно-депрессивная симптоматика и проявления ПТСР [2]. Астенические расстройства тесно связаны с метаболическими нарушениями на клеточном уровне, в частности с поражением митохондрий и развивающимся оксидантным стрессом. Для облегчения астенических и когнитивных нарушений рекомендуются средства из группы нейрометаболических стимуляторов (прежде всего антиоксидантов, акто- и ангиопротекторов), а также препаратов, стимулирующих нейропластичность и обладающих антиоксидантными и нейропротективными свойствами. Препаратами выбора здесь служат адеметионин (Гептрал), эссенциальные фософолипиды (Эссенциале Форте), ноотропные средства (Церебролизин), показавшие хороший эффект в терапии астенических расстройств среди участников аварии на Чернобыльской АЭС, подвергшихся радиационному воздействию [1]. С этой же целью может быть рекомендован мельдоний (Милдронат), обладающий антиоксидантным эффектом. Получены обнадеживающие результаты применения мультифункционального гормона эритропоэтина для коррекции когнитивной дисфункции [4].
Депрессивные расстройства
Всемирная федерация биологической психиатрии рекомендует препараты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС). В частности, выявлено, что применение флувоксамина в острой фазе COVID-19 было ассоциировано со значительно меньшим числом астенических, тревожно-депрессивных и когнитивных жалоб больных в постковидном периоде [13]. В лечении резистентных депрессий может быть эффективной неинвазивная стимуляция мозга: транскраниальная стимуляция постоянным и переменным током [3, 10].
Тревожные расстройства
Согласно рекомендациям Всемирной федерации биологической психиатрии, хроническое лечение тревожных расстройств основано на применении препаратов из группы СИОЗС, тогда как бензодиазепины должны использоваться в течение первых недель при лечении кратковременного расстройства или по мере необходимости. Мониторинг приема бензодиазепинов в таком контексте важен также для того, чтобы избежать респираторных побочных эффектов, которые могут вызывать средства этого класса.
Обсессивно-компульсивное расстройство
Большинство пациентов с этим расстройством также можно лечить с помощью СИОЗС. Альтернативой может служить трициклический антидепрессант кломипрамин. Важным ограничительным моментом при назначении этих средств является повышенный риск развития у молодых людей и других уязвимых пациентов «активации», возбуждения, дисфорических состояний, вновь возникающих либо нарастающих суицидальных мыслей. Поэтому в отношении приема указанных антидепрессантов существует рекомендация, описываемая формулой «начинать с малого и идти медленно».
Посттравматическое стрессовое расстройство
Здесь Всемирная федерация биологической психиатрии рекомендует прием СИОЗС эсциталопрама/флувоксамина, а также трициклического антидепрессента амитриптилина. Бензодиазепины могут быть использованы в коротком периоде, для коррекции нарушений сна.
Нарушения сна
Целевая группа Европейской академии когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) предложила свои практические рекомендации по лечению нарушений сна, вызванных пандемией COVID-19. В качестве второй линии терапии, если КПТ не эффективна или недоступна, могут быть назначены некоторые медикаментозные средства – бензодиазепины либо Z-препараты (золпиден, зопиклон) для кратковременного использования или седативные антидепрессанты (агомелатин, доксепин, миртазапин, тразодон, тримипрамин) [10].
Использование нейролептиков
Следует соблюдать осторожность при использовании нейролептиков в терапии психических нарушений у больных с COVID 19, так как оно связано с риском депрессии активности ЦНС, увеличения интервала QT, инфекционных и тромбоэмболических осложнений, а также с вероятностью ошибочного принятия побочных эффектов психотропных препаратов за симптомы COVID-19, что может приводить к диагностическим просчетам [10].
Психотерапия
Стратегия психотерапии включает информирование пациентов о заболевании, а также методы релаксации, визуализации, арт-терапии и др. Они направлены на снятие симптомов тревоги и депрессии, развитие эффективных стратегий совладания со стрессом, вызванным болезнью, страхом смерти и другими фобиями, восстановление смысложизненных ориентаций, сопровождение в случае утраты близкого. В целом психотерапия проводится в рамках представленного психического расстройства.
Общие рекомендации для пациентов с постковидным синдромом и психическими нарушениями
1. Создание и поддержание определенного режима, включая здоровый баланс труда и отдыха, сна, приема пищи, проведение лечебных и реабилитационных мероприятий. Помимо общеукрепляющего эффекта, это способствует снижению уровня тревоги.
2. Вербализация чувств. Проговаривание переживаний, чувств, эмоций во время болезни и текущих событий способствует снижению тревоги, отреагированию стресса и восстанавливает защитные силы организма.
3. Бережное отношение к себе. Пациенту рекомендуется избегать сверхнагрузок, ставить перед собой небольшие цели и задачи, обращаться за помощью к близким в случае необходимости. Он ни в коем случае не должен обвинять себя, если обнаруживает, что что-то привычное стало трудновыполнимым. Наоборот, нужно посочувствовать себе и дать возможность просто переждать, пережить этот период.
4. Умеренные физические нагрузки. Необходимо включить тело в процесс переживания стресса, вызванного болезнью, используя доступные методы релаксации, прогулки, плавание, массаж.
5. Краткосрочное планирование. Пациенту следует строить планы на ближайшее время, учитывая те аспекты, которые находятся в зоне его личного контроля.
6. Обеспечение себе доступа к источникам социально-психологического комфорта. Следует заниматься хобби, общением с друзьями и близкими в различных формах, просмотром фильмов, чтением и любыми другими делами, которые приятны и доставляют удовольствие.
7. Управление беспокойством. Пациенту не следует игнорировать свое беспокойство, нужно пытаться оценивать, насколько оно реалистичное или гипотетическое. Желательно отвести для беспокойства определенное время в течение дня (20–30 мин), что позволит взять его под собственный контроль, записывать тревожные мысли. Целесообразно практиковать медитации.
8. Работа с когнитивными функциями (память, внимание). Для восстановления когнитивных функций полезно использование когнитивных тренингов, доступных в Интернете.
Добавим, что в наибольшей степени в помощи психиатра, психотерапевта нуждаются пациенты с постковидным синдромом, которые имели тяжелое течение коронавирусной инфекции (госпитализацию в ОРИТ), психические расстройства до инфицирования, страдают сопутствующими тяжелыми соматическими нарушениями, одновременно переживают утрату близкого.
