Острый тонзиллофарингит (ОТФ) – острое инфекционное воспаление слизистой оболочки и лимфатических структур ротоглотки (нёбных миндалин, лимфоидных фолликулов задней стенки глотки) [1].
Сам термин ОТФ является объединяющим для острого воспаления нёбных миндалин (острого тонзиллита) и острого воспаления задней стенки глотки (острого фарингита); в подавляющем большинстве случаев у пациентов наблюдается воспаление обеих локализаций (за исключением фарингита у пациента, перенесшего тонзиллэктомию).
В настоящее время предлагается отказаться от термина «ангина», так как ее классификация, основанная на фарингоскопической картине, не коррелирует ни с этиологией, ни с терапевтической тактикой. По этиологии ОТФ может быть вирусным, бактериальным и грибковым. Особо следует выделить стрептококковый ОТФ, поскольку инфицирование бета-гемолитическим стрептококком группы A (БГСА, Streptococcus pyogenes) – единственное показание к назначению системной антибактериальной терапии [1]. Этот бактериальный возбудитель встречается в 5–30% случаев ОТФ и обострений хронического тонзиллофарингита. Реже острый тонзиллит вызывают вирусы (риновирусы, ротавирусы, вирусы парагриппа, вирусы Коксаки), стрептококки групп C и G, Arcanobacterium haemolyticum, Neisseria gonorrhoeae, Corynebacterium diphtheria (дифтерия), анаэробы и спирохеты (ангина Симановского–Плаута–Венсана), крайне редко микоплазмы и хламидии.
В настоящее время принята классификация хронического тонзиллита по Пальчуну–Крюкову, в которой выделяют две его клинические формы: простую и токсико-аллергическую двух степеней выраженности.
Осложнения, такие как паратонзиллит и паратонзиллярный абсцесс, по поводу которых больные, как правило, госпитализируются в инфекционные или ЛОР-стационары, относятся к проявлениям хронического тонзиллита (ТАФ 1 или ТАФ 2) [1].
Самый распространенный симптом ОТФ – боль в горле – встречается у 95% пациентов и становится самой частой причиной обращения за амбулаторной медицинской помощью или самолечения [2]. Острая боль и сильное желание от нее избавиться заставляют пациентов прибегать к самопомощи и применению различных местных лекарственных средств и растительных препаратов от боли в горле. В России представлено большое количество топических препаратов с различным механизмом действия и фармакодинамическими свойствами, предназначенных для применения при инфекционно-воспалительных заболеваниях горла. По данным аналитической компании IQVIA, только за январь–июль 2019 г. было продано свыше 59 млн упаковок лекарственных препаратов этой категории.
Целью местной терапии ОТФ служит быстрое уменьшение выраженности болевого синдрома и воспалительных явлений в полости рта и горла и, как следствие, повышение качества жизни пациента [3]. Местное лечение не может заменить системную антибактериальную терапию при заболеваниях, вызванных бактериальными агентами. По данным ВОЗ, около 10% госпитализаций связано с неправильным назначением лекарственных средств [4].
Предполагается, что вследствие ведущей роли вирусного компонента в ОТФ значение топической противовоспалительной терапии выше, чем местного антибактериального и противогрибкового лечения (особенно антисептических средств). Это объясняется тем, что у последних ограничены фармакокинетические возможности проникновения в очаг воспаления и воздействия на медиаторы воспаления [5].
Лекарственные средства для местного применения представлены как монокомпонентными, так и поликомпонентными препаратами, одновременно совмещающими несколько действующих веществ. Проведенный нами ретроспективный анализ применения лекарственных средств у пациентов, госпитализированных с диагнозом ОТФ, свидетельствует, что наиболее используемые группы топических препаратов – антисептики, различные виды НПВП, комбинации анестетиков и антимикробных средств, растительные средства, «народные» средства.
При проведении анализа выявлена тенденция к различию в длительности болезни, осложнениях и прочих факторов, характеризующих особенности течения заболевания в зависимости от проводимой на догоспитальном этапе местной терапии. В связи с этим нами было принято решение о проведении проспективного наблюдательного исследования, цель которого – на качественно новом уровне оценить влияние различных лекарственных препаратов для местного применения на течение ОТФ.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В проспективное исследование были включены 143 пациента, госпитализированных в Инфекционную клиническую больницу № 1 Департамента здравоохранения г. Москвы в период с июля по октябрь 2018 г. с диагнозом «острый тонзиллофарингит». На основании анамнестических данных пациентов, осмотра инфекциониста и оториноларинголога, а также данных лабораторно-инструментальных исследований пациенты, в зависимости от особенностей течения ОТФ, были разделены на 3 исследуемые группы:
- группа 1 – пациенты с неосложненным течением ОТФ;
- группа 2 – пациенты с развитием паратонзиллярного абсцесса (ПТА);
- группа 3 – пациенты с развитием паратонзиллита.
Критериями невключения в исследование были возраст до 18 лет, наличие в анамнезе ожога ротоглотки, проявляющегося гиперемией слизистой оболочки, отеком увули, геморрагической сыпью на мягком нёбе, а также ОТФ, сопровождающийся развитием афтозного стоматита в острой фазе.
При проведении исследования были изучены следующие параметры, связанные с характеристикой пациентов и особенностями течения заболевания: соотношение выборки по возрасту и полу, результаты фарингоскопической картины при осмотре, частота встречаемости осложненных форм течения тонзиллофарингита, проведение системной антибиотикотерапии, частота микробиологической идентификации бактериальных и грибковых возбудителей.
Кроме того, оценивалась структура использования лекарственных средств для местного применения, в том числе количество одновременно применяемых препаратов, частота использования отдельных препаратов и групп.
В исследовании рассматривались следующие группы местных препаратов:
- зарегистрированные в России местные лекарственные средства, которые содержат одно и более действующих веществ, относящихся к различным фармакологическим группам, например, антисептики, НПВП и т.д.;
- растительные средства – препараты с основным компонентом растительного происхождения, например, содержащие ромашку;
- народные средства – препараты, приготовленные пациентом самостоятельно на основе соли, соды и других аналогичных средств.
Для обработки данных использовались методы описательной статистики. Проверка выборок на нормальность распределения осуществлялась при помощи теста Колмогорова–Смирнова. Сравнение производились с применением t-критерия Стьюдента и критерия Уилкоксона для зависимых выборок. Для анализа различия частот признаков в независимых группах использовался критерий Хи-квадрат (χ2) с поправкой Йейтса.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Среди госпитализированных пациентов преобладали молодые люди до 44 лет (92,25%), что коррелирует с зарубежными данными [6]. Осложненное течение тонзиллофарингита наблюдалось у 100 пациентов (70%). Гендерный фактор не оказывал влияния на распределение частоты осложнений в выборке.
При анализе структуры осложнений выделяется их большая встречаемость с левой стороны, нежели с правой (53 vs 37%), что может быть связано с особенностями распыления местных лекарственных препаратов правшами (в большей степени на левую часть горла). Общая структура осложнений ОТФ представлена в таблице 1.
Боль в горле как наиболее распространенный симптом ОТФ встречалась равномерно во всех группах исследования: у 26,04% пациентов в группе 1, у 37,05% – в группе 2, у 30,21% – в группе 3.
Этот факт может свидетельствовать о том, что боль в горле не обязательно служит индикатором развития или наличия осложнений. Исследуемые группы пациентов также не различались значимо по значениям температуры тела на момент госпитализации.
Симптомами, возможно, ассоциировавшимися с наличием осложнений, были затруднение при глотании (19,4 vs 44,78 vs 34,33% в 1-й, 2-й и 3-й группах соответственно) и наличие тризма жевательной мускулатуры (0 vs 78,57 vs 21,43% в 1-й, 2-й и 3-й группах соответственно). Иррадиация боли в ухо ассоциировалась с развитием паратонзиллита или ПТА.
Фарингоскопическая картина оценивалась по нескольким признакам:
- наличию пленок и налетов, которые встречались у 143 пациентов, что соответствует 100% выборки. Распределение типов пленок и налетов представлено на рисунке 1;
- отек также был распространенным симптомом при оценке фарингоскопической картины и встречался у 72 пациентов (50,3%). Следует отметить, что чаще он отмечался у мужчин и реже у женщин (59,09 vs 36,36%);
- аналогичное распределение наблюдалось и при изучении отека нёбных дужек (54,55% у мужчин vs 38,18% женщин);
- немаловажно, что всех пациентов беспокоили боль и напряжение в области подчелюстных лимфатических узлов;
- неблагоприятное осложнение тонзиллита – ПТА – было диагностировано у 50 (35%) пациентов (рис. 2).
Фармакотерапия пациентов оценивалась по структуре применения системных антибиотиков (табл. 2), а также безрецептурных лекарственных средств от боли в горле в формах для местного применения, относящихся к разным фармакологическим группам.
Отметим, что системные антибиотики использовались примерно с одинаковой частотой во всех группах исследования. Вместе с антибиотикотерапией следует оценивать и результаты микробиологического анализа возбудителей ОТФ (табл. 3).
Среди результатов микробиологического анализа обращает на себя внимание доминирующее значение S. viridans, особенно у лиц молодого возраста, что коррелирует с численностью этой возрастной группы в целом в выборке.
При обработке полученных данных нами проводился анализ структуры назначений локальных средств от боли в горле, в том числе оценка взаимосвязи между назначением отдельных действующих веществ или их комбинаций с особенностями клинического течения ОТФ. В среднем на одного пациента приходилось 2,48±1,27 препарата для местного применения. В общей сложности около 70% пациентов применяли от 2 до 4 топических средств от боли в горле одновременно.
Заслуживает внимания и тот факт, что увеличение одновременно применяемых локальных средств от боли в горле имеет высокую положительную корреляцию с количеством осложнений в этих группах (R=0,991, p <0,005). Удельный вес осложнений максимален в группе приема двух лекарственных препаратов. Также отмечена положительная корреляция с увеличением количества местных средств и продолжительностью заболевания: коэффициент корреляции R=0,5244 (p <0,005). Наиболее распространенные лекарственные препараты для местного применения при боли в горле и частота их назначения представлены на рисунке 3.
В большинстве случаев выбор лекарственного препарата для местного применения осуществлялся больными самостоятельно (122 пациента, или 85%). В остальных случаях назначения были сделаны врачами амбулаторного звена.
Среди врачей бытует мнение, что антисептические средства, входящие в состав многих препаратов от боли в горле, предотвращают развитие бактериальных осложнений на фоне вирусной инфекции, что определяет их пре-имущественный выбор перед препаратами других классов. Вместе с тем ранее по результатам ретроспективного анализа была выдвинута гипотеза, что применение антисептических средств не только не предотвращает развитие осложнений и не влияет на микробный состав условно-патогенной флоры, но и может быть связано с большей продолжительностью болезни, чем, например, при использовании местных противовоспалительных препаратов комбинированного действия [7]. Анализ результатов приводимого исследования поддерживает эту гипотезу (табл. 4).
Аналогичная тенденция была выявлена при сравнении длительности болезни в группе пациентов, у которых применялись различные антисептические действующие вещества в виде монопрепаратов, по сравнению с группой пациентов, получавших различные лекарственные средства на основе противовоспалительных средств с комбинированным действием (бензидамин) (табл. 5).
Следует подчеркнуть, что ПТА, который рассматривается как осложненная форма течения заболевания, был выявлен в 98% случаев в группе антисептических лекарств (монопрепаратов), в то время как в группе комбинированных противовоспалительных средств его частота была заметно ниже (67%).
При присоединении к первичной вирусной инфекции бактериальной условно-патогенной флоры наиболее распространенным бактериальным возбудителем был S. viridans: он был выявлен у 128 пациентов (89,5% выборки). При этом частота встречаемости этого бактериального возбудителя в группе с антисептическими средствами составила 37%, тогда как в группе с противовоспалительными средствами с комбинированным действием аналогичный показатель составил лишь 5%.
Добавим, что частота назначений амоксициллина и амоксициллина в комбинации с клавулановой кислотой была сопоставима в группах антисептиков и противовоспалительных средств комбинированного действия: 17 и 48 vs 33 и 33% соответственно. Это говорит об отсутствии связи между снижением частоты встречаемости S. viridans при применении противовоспалительных средств комбинированного действия и большей частотой назначения системных противомикробных препаратов.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Определена структура назначений местных препаратов с различным механизмом действия, применяемых при боли в горле на догоспитальном этапе. Наиболее часто использовались антисептические и топические формы НПВП, при этом во всех группах в среднем применялось одновременно более двух местных препаратов.
Выбор того или иного лекарственного средства может влиять на общую длительность болезни и увеличивать продолжительность госпитализации пациентов. Так, в пилотном ретроспективном исследовании на небольшой выборке минимальная общая продолжительность болезни наблюдалась при применении у пациентов препаратов на основе бензидамина.
Полученные данные говорят о высокой актуальности этого исследования, так как приведенные результаты могут повлиять на формирование дополнительных критериев оценки эффективности местной фармакотерапии у пациентов с ОТФ на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи.
