АКТУАЛЬНОСТЬ
Остеоартрит (ОА) является одним из значимых скелетно-мышечных заболеваний и представляет собой важную социально-медицинскую проблему современного здравоохранения [1]. За последние десятилетия распространенность ОА значительно выросла. Так, по данным исследования глобального бремени болезней (Global Burden Disease, GBD), в 2017 г. число случаев ОА в мире составило около 300 млн, а в 2019 г. этот показатель достиг уже 527,8 млн человек [2]. С 1990 по 2019 г. частота встречаемости заболевания увеличилась на 13,25%. Показатели заболеваемости ОА варьируют в разных странах. Эпидемиологические исследования GBD, выполненные в 2019 г., определили 3 крупных региона с наибольшей распространенностью болезни: Восточная Азия (137,3 млн человек), Южная Азия (75,6 млн) и Западная Европа (57,0 млн) [3]. Неутешительны статистические данные по ОА и в России. Так, согласно результатам крупного эпидемиологического исследования с участием более 76 тыс. человек, заболевание встречается у 13% населения нашей страны, что превышает данные официальной статистики Минздрава более чем в 5 раз [4].
ОА остается одной из ведущих причин инвалидности во всем мире, значительно увеличивая финансовую нагрузку на здравоохранение и в целом на экономику различных государств [5]. По данным систематического обзора, общие медицинские расходы у пациентов с ОА в 4 раза превышают таковые у лиц без этой патологии (14 521 против 3629 долл. в год на человека) [6].
При отсутствии длительного адекватного лечения пациенты с тяжелым течением ОА подвергаются хирургическим вмешательствам (эндопротезированию, протезированию отдельных структур сустава и т.д.). Согласно недавно опубликованным обзорам, количество операций по замене суставов растет со скоростью 10% в год во всем мире, и 95% таких вмешательств выполняется именно у пациентов с ОА. При этом эндопротезирование и другие хирургические пособия не гарантируют успешного результата. Срок службы эндопротеза ограничен, существуют риски инфекционных и постоперационных осложнений [7]. Кроме этого, у 20% больных ОА после артропластики развивается хроническая послеоперационная боль, которая существенно снижает качество жизни пациентов, а также способствует уменьшению эффективности дорогостоящего хирургического лечения [8].
Таким образом, актуальность проблемы ОА очевидна. В связи с этим проведение профилактических мероприятий, ранняя диагностика ОА, своевременное назначение персонализированных терапевтических интервенций будут способствовать нивелированию этой медицинской проблемы.
Благодаря развитию современных научных технологий, за последние годы были получены новые представления о патогенезе ОА. Ранее он считался дегенеративным заболеванием, связанным с «изнашиванием» хряща. В настоящее же время ОА рассматривается как хроническое заболевание всего сустава, которое характеризуется развитием воспаления, связанного с активацией клеток врожденного иммунитета. В патологический процесс при ОА вовлекается не только хрящ, но и все другие структуры сустава (субхондральная кость, синовиальная оболочка, капсула, связки и периартикулярные мягкие ткани), что позволяет трактовать эту патологию как органное поражение (рис. 1) [9, 10].
Лучшее понимание патологических сигнальных путей и ключевых молекул, участвующих в патогенезе ОА, имеет решающее значение для проектирования терапевтических мишеней и разработки эффективных лекарственных препаратов. Сигнальный путь NF-κB является одним из важных звеньев в механизме развития ОА. Ядерный фактор-κB (NF-κB) представляет собой группу факторов транскрипции, пути которых могут активироваться различными видами провоспалительных цитокинов. NF-κB играет решающую роль в воспалении, дифференцировке, пролиферации и выживании клеток. Передача сигналов NF-κB широко вовлечена в патогенез ОА посредством множества паттернов (рис. 2). Механорецепторы, рецепторы цитокинов (фактора некроза опухолиальфа и др.) расположены на поверхности клеточной мембраны хондроцитов. Активация этих рецепторов провоспалительными медиаторами (такими как фактор некроза опухоли-альфа или интерлейкин 1β), фрагментами фибронектина и механическим стрессом индуцирует передачу сигналов NF-κB и перекрестную связь с другими сигнальными путями (Wnt и др.). Передача сигналов NF-κB индуцирует секрецию катаболических ферментов, таких как матриксные металлопротеиназы (MMП: MMП1, MMП2, MMП3, MMП7, MMП8, MMП9, MMП13), ADAMTS4 и ADAMTS5, что приводит к деградации суставного хряща. Кроме того, многочисленные NF-κB-опосредованные цитокины и хемокины, включая рецепторные активаторы (RANKL) фактора некроза опухолиальфа, интерлейкин 1β (ИЛ-1β), ИЛ-6 и лиганды NF-κB (RANK), экспрессируемые в хондроцитах при ОА, могут усиливать выработку ММП, снижать синтез коллагена и протеогликана и действовать по принципу положительной обратной связи, усиливая передачу сигналов NF-κB [11]. Таким образом, для достижения успешных результатов в лечении современные лекарственные средства должны обладать не только симптоматическим эффектом, но и патогенетически влиять на ОА.
Основным клиническим проявлением ОА выступают боли в пораженном суставе на протяжении большинства дней предыдущего месяца, которые, как правило, возникают в результате или на фоне физической активности. При более тяжелом течении болезни, выраженных деструктивных процессах, стойких синовитах боль в суставе может беспокоить пациента в ночное время и во время отдыха (при отсутствии физических нагрузок). Кроме этого, клиническая картина ОА характеризуется следующими симптомами: утренней скованностью сустава менее 30 мин, крепитацией, изменением (гипотрофией, атрофией) периартикулярных мягких тканей, деформацией и дефигурацией (изменение объемов сустава) [1].
Важной отличительной особенностью пациентов с ОА является мультиморбидность [12]. В среднем пациенты с ОА имеют по крайней мере 2 хронических сопутствующих заболевания, что говорит о необходимости тщательного выбора наиболее безопасного лечения ОА [13]. Основные цели лечения ОА включают уменьшение боли, улучшение функции суставов, предотвращение прогрессирования функциональной недостаточности, улучшение качества жизни, сокращение нежелательных явлений от фармакотерапии. Согласно современным рекомендациям зарубежных обществ по изучению ОА, а также российских экспертов в этой области, лечение ОА должно строиться на использовании нефармакологических методов (представление информации о заболевании и обучение больных, рекомендации по снижению массы тела при ее избытке, лечебная физкультура, коррекция биомеханических изменений, физиотерапия, реабилитационные мероприятия), фармакотерапии (парацетамол, нестероидные противовоспалительные препараты, симптоматические средства замедленного действия) и локальной терапии с применением внутрисуставных форм лекарственных препаратов [14, 15].
Основу медикаментозного лечения ОА составляют симптоматические препараты замедленного действия (SYSADOA), которые назначаются сразу после установления диагноза. По данным российских исследований, значимый анальгетический эффект при парентеральном применении SYSADOA наступает через 20 дней. В настоящее время есть серьезные доказательства симптоматического и противовоспалительного действия этих препаратов и их способности замедлять прогрессирование ОА при длительном применении [16].
К представителям этой группы лекарственных средств относится многокомпонентный препарат Алфлутоп®, который содержит биоактивный концентрат мелких морских рыб и предназначен для парентерального применения у пациентов с ОА. В его состав входят сульфатированные гликозаминогликаны (хондроитин-4-сульфат, хондроитин6-сульфат, дерматансульфат, кератансульфат), пептиды, аминокислоты и микроэлементы (Na, K, Ca, Mg, Fe, Cu, Zn). Механизм действия Алфлутопа® связан с ингибицией активации важных сигнальных путей, участвующих в патогенезе ОА, и прежде всего ядерного NF-κB, модулирующего основную цитокиновую активность [17]. В экспериментальных моделях ОА была показана способность препарата подавлять активацию основных провоспалительных цитокинов, таких как ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-1β, которые играют важную роль в развитии воспаления при ОА. Кроме того, Алфлутоп® ингибирует активность сосудистого эндотелиального фактора роста – важного фактора неоангиогенеза в хряще. Препарат обладает и антикатаболической активностью: угнетая экспрессию различных протеаз, гиалуронидазы и аггреканазы, он тем самым способствует усилению синтеза основных компонентов матрикса хряща. В экспериментах in vitro была продемонстрирована антиоксидантная активность Алфлутопа® вследствие активации каталазы и снижения экспрессии активных форм кислорода, в том числе перекиси водорода (одной из самых агрессивных форм кислорода, участвующей в окислении липидов и гибели клеток). Также препарат замедляет синтез внутриклеточной формы перекиси кислорода, тем самым способствуя торможению апоптоза хондроцитов [18].
Алфлутоп® в лечении ОА применяется на протяжении многих лет. По данным многочисленных клинических исследований (КИ), проведенных на территории России и в других странах, он зарекомендовал себя как эффективный препарат для лечения ОА. Так, в большом обзоре 37 КИ, проведенном А.Е. Каратеевым в 2020 г., Алфлутоп зарекомендовал себя как препарат с хорошей переносимостью и благоприятным профилем безопасности у пациентов с ОА. В общей сложности в этих КИ, выполненных на высоком методическом уровне, участвовали 3676 человек, в основном пациенты с ОА коленных суставов и неспецифической болью в нижней части спины. Алфлутоп® в рассмотренных КИ продемонстрировал позитивное влияние на основные клинические проявления ОА: в среднем после курсового применения препарата интенсивность боли снижалась на 40–60% по сравнению с исходным уровнем [19]. Немалый интерес представляет и работа коллектива во главе с Л.И. Алексеевой, не только подтвердившая симптоматический эффект препарата Алфлутоп®, но и представившая доказательства его структурно-модифицирующего эффекта при ОА. В двухлетнее многоцентровое слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование вошли 90 пациентов с ОА коленных суставов II–III стадии по Kellgren–Lawrence, которые путем рандомизации были разделены на две группы: 1-я группа (n=45) получала Алфлутоп® 1,0 мл внутримышечно 1 раз/сут в течение 20 дней с 6-месячными перерывами в течение 2 лет (всего 4 курса), 2-я группа (n=45) – инъекции плацебо (0,9% раствор натрия хлорид) по той же схеме. Ответчиками на терапию по критериям OMERACT-OARSI были 73% пациентов из 1-й группы (получавших Алфлутоп®) и только 40% из группы плацебо (p <0,05). При этом значимое снижение интенсивности боли и улучшение функционального состояния суставов были отмечены уже после первого курса терапии и сохранялись в течение всего периода наблюдения (р=0,001). 79% пациентам, получавшим курсовую терапию препаратом Алфлутоп®, удалось снизить суточную дозу нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Оставшийся 21% больных полностью прекратил их прием. Напротив, во 2-й группе (плацебо) только 23% пациента смогли снизить суточную потребность в НПВП. После завершения исследования и применения четырех курсов лекарственного средства Алфлутоп® был проведен анализ структурно-модифицирующего эффекта путем оценки данных рентгенограмм пациентов в динамике. Такие структурные изменения, как появление или увеличение в размерах остеофитов, сужение суставной щели наблюдались значимо реже в группе пациентов, получавших длительную терапию лекарственным препаратом Алфлутоп® (95% доверительный интервал: 1,17–1,99; р <0,05) [20, 21].
Однин из важных вопросов при назначении лекарственного препарата Алфлутоп® – выбор схемы терапии. Согласно инструкции, при генерализованном ОА препарат вводят глубоко внутримышечно по 1 мл/сут (курс лечения при этом составляет 20 инъекций – по 1 инъекции в сутки в течение 20 дней) или по 2 мл через день (курс лечения включает 10 инъекций – по 1 инъекции через сутки в течение 20 дней). В 2019 г. под руководством главного исследователя Л.И. Алексеевой командой исследовательского центра ФГБНУ «НИИР им. В.А. Насоновой» было выполнено многоцентровое проспективное рандомизированное исследование эффективности и безопасности Алфлутопа®, где сравнивались два режима терапии препаратом (альтернирующий и стандартный) у пациентов с ОА коленных суставов. В исследование были включены 130 пациентов с ОА коленных суставов II–III стадии по Kellgren–Lawrence, которые путем рандомизации были распределены в две группы: 1-я группа (n=65) получала Алфлутоп по 2 мл внутримышечно (в/м) через день (всего 10 инъекций), 2-я группа (n=65) находилась на стандартной схеме лечения препаратом – по 1,0 мл в/м ежедневно в течение 20 дней. Значимый терапевтический эффект (снижение боли в коленных суставах при ходьбе, уменьшение всех показателей индекса WOMAC, улучшение качества жизни по опроснику EQ-5D) был зарегистрирован уже через 3 нед терапии в обеих группах (p <0,001) и сохранялся в течение всего периода наблюдения [22]. Таким образом, была подтверждена сопоставимая эффективность двух схем терапии препаратом Алфлутоп®.
В настоящее время одним из важных аспектов в терапии ОА является персонифицированный подход. В назначении терапии необходимо учитывать такие важные моменты, как факторы риска и прогрессирования заболевания, мультиморбидность, а также локализацию ОА. Отличительной особенностью КИ по эффективности Алфлутопа стала выборка пациентов – в основном это были лица с ОА коленных суставов и неспецифической болью в спине. Данных же по эффективности применения Алфлутоп у пациентов с ОА различной локализации (ОА суставов кистей, тазобедренных суставов, генерализованный ОА с вовлечением нескольких групп суставов) значительно меньше. В связи с этим для практического здравоохранения представляют интерес работы, оценивающие эффективность использования этого препарата при локализациях ОА, отличных от коленных суставов. В частности, этому вопросу было посвящено крупномаштабное многоцентровое проспективное обсервационное исследование препарата Алфлутоп, проводившееся с ноября 2021 г. по декабрь 2022 г.
Целью представленного исследования «ИСКРА» (ИСследования: назначение леКарственного препаРата Алфлутоп, раствор для инъекций, при остеоартрите в условиях реальной клинической практики) стало изучение эффективности терапии препаратом Алфлутоп у пациентов с ОА различной локализации и/или болью в нижней части спины (БНЧС) при наличии или отсутствии коморбидных заболеваний.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В 163 клинических центрах (58 городов России) в исследование были включены 22 525 пациентов с ОА, среди которых 61,3% женщин и 38,7% мужчин. 48,4% участников имели ОА коленных суставов, 30,4% – тазобедренных суставов, 12,6% – суставов кистей, 23,2% – ОА других локализаций. БНЧС определялась у 56,1%, генерализованный ОА – у 37,4% пациентов. Больные с генерализованной формой ОА по сравнению с лицами, имеющими ОА одной локализации, были старше, имели бóльшие индекс массы тела (ИМТ), длительность заболевания и более интенсивную боль по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Кроме того, у них чаще выявлялись продвинутые рентгенологические стадии заболевания, коморбидные состояния и необходимость в приеме НПВП. Для анализа были отобраны пациенты с генерализованной формой ОА, а также с ОА кистей и тазобедренных суставов, клиническая характеристика которых представлена в таблице.
Длительность исследования составила от 20 до 31 дня, число визитов – 2: визит 1 (В1) – начало терапии, визит 2 (В2) – в течение 10 дней после завершения 1-го курса лечения. Препарат Алфлутоп® назначался по 1 мл в/м ежедневно № 20 или по 2 мл в/м через день № 10. Эффективность терапии определялась по времени начала наступления клинического эффекта (снижение боли, по мнению пациента), динамике интенсивности боли в анализируемом суставе при движении и/или БНЧС по ВАШ, оценке качества жизни по опроснику EQ-5D и оценке состояния здоровья пациента (ОСЗП) по ВАШ. Дополнительно оценивались приверженность пациентов терапии (комплаентность), потребность в НПВП, удовлетворенность проводимым лечением.
Критерии включения: мужчины и женщины с достоверным диагнозом ОА коленных и/или тазобедренных и/или суставов кистей согласно критериям Американской коллегии ревматологов (ACR) и/или БНЧС; ОА любой рентгенологической стадии по Kellgren–Lawrence; пациенты, соблюдающие указания врача и подписавшие информированное согласие. У больных учитывались следующие сопутствующие заболевания: артериальная гипертония (АГ), ишемическая болезнь сердца (стенокардия напряжения функционального класса 1–2), хроническая сердечная недостаточность (ХСН) Ia–Ib стадии (I–II функциональный класс по NYHA), сахарный диабет 2-го типа, компенсированный углеводный обмен, метаболический синдром, установленный в соответствии с рекомендациями Всероссийского научного общества кардиологов 2009 г. [10].
Критерии невключения: повышенная чувствительность/аллергические реакции к компонентам препарата Алфлутоп®; одновременное участие пациента в клинических испытаниях других лекарственных средств; неудовлетворительное общее состояние или другие причины, по которым пациенту будет трудно совершать визиты в исследовательский центр; отсутствие письменного согласия на участие пациента в исследовании; тяжелые, декомпенсированные или нестабильные соматические заболевания (любые болезни или состояния, которые угрожают жизни больного или ухудшают прогноз основного заболевания, а также делают невозможным проведение клинического исследования).
Для проведения статистической обработки результатов применялось программное обеспечение STATISTICA 12.0 (StatSoft, США). Проводился анализ на нормальность распределения переменных с помощью тестов Колмогорова– Смирнова, Шапиро–Уилка и частотный анализ. Использовались методы описательной статистики с вычислением минимальных, максимальных и средних значений переменных, стандартных отклонений, медианы и интерквартильного размаха (Ме [25-й; 75-й перцентили]), а также параметрические (t-тест Стьюдента) и непараметрические (тест Вилкоксона, χ2) критерии. Различия считались статистически значимыми при р <0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Эффективность препарата при остеоартрите суставов кистей
На фоне проводимой терапии лекарственным препаратом Алфлутоп® у пациентов с ОА суставов кистей отмечалось значимое снижение интенсивности боли (В1 – 52 [33; 70] и В2 – 14 [2; 30] мм, р <0,0001; рис. 3), улучшение качества жизни по EQ-5D (В1 – 0,59 [0,52; 0,76] и В2 – 0,88 [0,78; 1] баллов, р <0,0001; рис. 4) и ОСЗП (В1 – 60 [40; 73] и В2 – 83 [70; 95] мм, р <0,0001; рис. 5). Соответственно медиана снижения боли по ВАШ составила 62,3%, а ОСЗП по ВАШ – 28,6%. Хороший ответ на терапию (уменьшение боли на 50% и более, n=2674) был выявлен в 73,5% случаев, снижение боли по ВАШ менее 40 мм – у 87,6% пациентов.
В настоящем исследовании анальгетический эффект пациенты отмечали на 9-й [5; 10] день терапии препаратом Алфлутоп®, что еще раз подтверждает его значимое симптоматическое действие. Медиана оценки удовлетворенности лечением составила 90 [70; 100] мм, позитивный эффект от терапии, по мнению пациентов, был зафиксирован в 98,6% случаев. Выраженное улучшение, которое наблюдалось у большинства больных, привело к снижению потребности в НПВП: если в начале терапии препараты этого класса получали 53,6% лиц, то в конце лечения – 49,8% (отношение рисков (ОР) 1,08 [1,02; 1,14], p=0,01). Наблюдалась высокая приверженность пациентов к терапии – 97,4±9,97%; в 95,3% случаев комплаентность была выше 80%.
Дополнительно был проведен сравнительный анализ двух групп: в 1-ю вошли больные, у которых был достигнут хороший эффект терапии (снижение боли на 50% и более, n=1968), во 2-ю – лица с менее значимым ответом на лечение (n=706). Было установлено, что пациенты 2-й группы были старше (58 [49; 65] и 62 [53; 70] лет соответственно, р <0,0001), имели бóльшую длительность заболевания (48 [24; 84] и 60 [24; 120] мес соответственно, р <0,0001), более выраженную интенсивность боли в суставах кистей по ВАШ (50 [30; 70] и 60 [40; 70] мм соответственно, р <0,0001), худшие показатели по EQ-5D (0,59 [0,52; 0,76] и 0,59 [0,52; 0,69] баллов соответственно, р <0,0001) и ОСЗП (60 [40; 80] и 52 [40; 65] мм по ВАШ соответственно, р <0,0001). У них чаще диагностировались III и IV рентгенологические стадии ОА, АГ (ОР 1,48; 95% ДИ: 1,33–1,65; p <0,0001), ИБС (ОР 1,19; 95% ДИ 1,02–1,14; p <0,0001), ХСН (ОР 2,03, 95% ДИ: 1,65–2,5; p <0,0001) и метаболический синдром (ОР 1,2; 95% ДИ: 1,01–1,42; p=0,04). В группе «безответных» пациентов превалировали лица мужского пола (p=0,004) и имеющие приверженность терапии менее 80% (ОР 2,4; 95% ДИ: 1,7–3,4; p <0,0001).
Таким образом, полученные результаты демонстрируют значительное уменьшение интенсивности боли, улучшение качества жизни и ОСЗП у большинства пациентов с ОА суставов кистей, получивших один курс лечения лекарственным препаратом Алфлутоп®. Менее значимый ответ на терапию ассоциировался с мужским полом, возрастом, длительностью ОА, более продвинутыми рентгенологическими стадиями, интенсивностью боли, меньшими показателями ОСЗП, качества жизни, наличием сопутствующих заболеваний и низкой комплаентностью.
Эффективность препарата Алфлутоп® при остеоартрите тазобедренных суставов На фоне терапии у большинства пациентов с ОА тазобедренных суставов существенно улучшилось состояние: медиана интенсивности боли уменьшилась на 57,1 [33,3; 75] % – c 60 [41; 70] до 20 [10;40] мм (рис. 6), показатель ОСЗП вырос на 40 [14,3; 100] % – c 50 [30; 65] до 80 [60; 90] мм по ВАШ (рис.7). Более половины пациентов (63,6%) имели хороший ответ на терапию – снижение боли при движении ≥50% от исходного уровня.
Положительный эффект от лечения отметили 97% пациентов. При этом оценка удовлетворенности лечением составила 80 [60; 90] мм, а начало наступления эффекта было отмечено на 9-й [6; 10] день. 83,3% пациентов достигли значимого терапевтического результата – снижения боли в тазобедренных суставах менее 40 мм по ВАШ. Качество жизни (EQ-5D) также значительно улучшилось – с 0,52 [0,06; 0,69] до 0,8 [0,69; 1,0] баллов (рис. 8). Потребность в НПВП снизилась с 67,9 до 64,9% (ОР 1,09; 95% ДИ: 1,04–1,15; p <0,0001).
Важно также отметить высокую комплаентность пациентов, которая составила 96,34±11,7%. При этом приверженность лечению выше 80% наблюдалась у 93,2% исследованных лиц.
При сравнительном анализе пациентов с диагнозом ОА тазобедренных, получавших препарат Алфлутоп®, было установлено, что с менее значимым ответом на терапию (снижение боли менее 50%) ассоциировались возраст, женский пол, бóльшая длительность заболевания, худшие значения по EQ-5D, III и IV рентгенологические стадии (ОР 1,19; 95% ДИ: 1,02–1,14; p < 0,0001), наличие ИБС (ОР 1,43; 95 ДИ: 1,33–1,55; p <0,0001), ХСН (ОР 1,61; 95 ДИ: 1,42–1,83; p <0,0001), ожирение (ОР 1,09; 95% ДИ: 1,01–1,18; p <0,0001), а также более низкая комплаентность (ОР 1,82; 95% ДИ: 1,52–2,18; p <0,0001).
Полученные результаты подтверждают, что Алфлутоп® отличается хорошей эффективностью не только при ОА коленных суставов, суставов кистей, но и при поражении тазобедренных суставов. Применение препарата у пациентов с поражением тазобедренных суставов существенно снижает боль, улучшает качество жизни и ОСЗП, уменьшает потребность в НПВП. Менее значимое снижение боли наблюдалось у более возрастных больных, с продвинутыми рентгенологическими стадиями ОА, худшим качеством жизни, при наличии ожирения, сердечно-сосудистых заболеваний (ИБС и ХСН), а также у лиц женского пола, менее приверженных терапии.
Эффективность препарата Алфлутоп® при генерализованной форме остеоартрита
После одного курса применения препарата Алфлутоп® у пациентов с генерализованным ОА отмечалось статистически значимое снижение интенсивности боли по ВАШ (рис. 9). Так, если исходно медиана уровня боли составила 70 [55; 80] мм, то на втором визите – 25 [10; 40] мм (р <0,0001); процент улучшения (Ме) составил 57,1 [33,3; 75] %.
На фоне терапии выраженная отмечалась положительная динамика показателей по EQ-5D (рис. 10) и ОСЗП (рис. 11): 0,52 [-0,02; 0,59] и 0,76 [0,62; 1,0] баллов (р <0,0001) и 50 [30; 60] и 80 [60; 90] мм (р <0,0001) соответственно. У пациентов наблюдался высокий уровень комплаентности – 96,7±11,5%.
У подавляющего большинства пациентов с генерализованной формой ОА был установлен значимый эффект терапии ОА – 97,1%; оценка удовлетворенности лечением составила 80 [69; 90] мм, начало наступления эффекта отмечалось на 9-й [6; 11] день. Доля пациентов с уменьшением боли ≥50% по сравнению с исходным уровнем составила 64,5%. Больные, не достигнувшие такого симптоматического эффекта, были старше (65 [59; 71] и 68 [62; 74] лет соответственно, р <0,0001), имели бóльшие длительность ОА (84 [60; 120] и 120 [60; 180] мес соответственно, р <0,0001) и ИМТ (28,4±4,5 и 29,9±5,3 кг/м2 соответственно, р <0,0001), а также худшие показатели по EQ-5D (0,52 [0,06; 0,59] и 0,52 [0,07; 0,59] баллов соответственно, р <0,0001). У них чаще диагностировались III и IV рентгенологические стадии (оценивался наиболее болезненный сустав; ОР 1,32; 95% ДИ: 1,19–1,48; p <0,0001), ИБС (ОР 1,21; 95% ДИ: 1,07–1,37; p=0,003), ХСН (ОР 1,61; 95% ДИ: 1,33–1,95; p <0,0001) и ожирение (ОР 1,4; 95% ДИ: 1,23–1,58; p <0,0001). Стоит обратить внимание, что они были менее привержены лечению (ОР 2,3; 95% ДИ: 1,56–3,38; p <0,0001), кроме того, среди «неответчиков» на терапию превалировали лица женского пола (ОР 1,08; 95% ДИ: 1,02–1,16; p=0,02).
Таким образом, результаты этого исследования продемонстрировали значимый терапевтический эффект препарата Алфлутоп® у пациентов с генерализованным ОА. У подавляющего большинства лиц с этой формой заболевания наблюдалось значимое снижение интенсивности боли, а также улучшение ОСЗП и качества жизни. Женский пол, возраст, высокий ИМТ, бóльшая длительность заболевания, меньшая приверженность терапии, худшее качество жизни, III и IV рентгенологические стадии ОА, наличие сопутствующих заболеваний (ожирение, ИБС, ХСН) ассоциировались с меньшей удовлетворенностью пациентов проводимой терапией.
ОБСУЖДЕНИЕ
Результаты проведенного крупномасштабного многоцентрового наблюдательного исследования еще раз подтвердили высокую эффективность Алфлутопа® у пациентов с ОА. В целом полученные нами данные по эффективности терапии этим препаратом согласуются с результатами выполненных ранее исследований. В большинстве из них принимали участие пациенты с поражением коленных суставов. При этом в литературе встречается лишь небольшое количество работ по изучению эффективности лекарственного препарата Алфлутоп® при ОА мелких суставов кистей, тазобедренных суставов и генерализованном ОА. Одним из таких исследований стала работа Г.В. Лукиной с соавт., в котором была изучена эффективность препарата у пациентов не только с ОА коленных, но и мелких суставов кистей и тазобедренных суставов. В нем участвовало 45 пациентов: в 1-ю группу (n=15) были включены лица преимущественно с узелковой формой ОА и/или ОА тазобедренных суставов, получавшие 2 курса лечения (в/м введение по 1 мл/сут в течение 3 нед.), во 2-ю и 3-ю (n=30) – пациенты с ОА коленных суставов, которым назначалось комбинированное внутрисуставное и внутримышечное введение препарата Алфлутоп®. По результатам этой работы применение препарата ассоциировалось с уменьшением уровня боли по ВАШ и улучшением функционального состояния в анализируемых суставах [23].
Достоинством нашей работы стала оценка эффективности терапии у пациентов с различной локализацией ОА. У пациентов как с локальными формами заболевания, так и генерализованным ОА на фоне терапии лекарственным препаратом Алфлутоп® был выявлен значимый анальгетический эффект. При этом более 60% включенных лиц с разными формами ОА отметили снижение интенсивности болей в анализируемых суставах более чем на 50% (рис. 12).
Стоит отметить быстроту наступления симптоматического эффекта при применении препарата. Так, в каждой группе пациентов ОА анальгетический эффект развивался уже на 9-й день терапии. Этот факт немаловажен для пациентов с ОА, особенно в условиях мультиморбидности и приема большого количества лекарственных препаратов по поводу сопутствующих заболеваний. Наступление быстрого анальгетического эффекта способствует сокращению регулярного применения НПВП и снижению рисков обострения коморбидных заболеваний. В нашей работе на фоне одного курса применения лекарственного препарата Алфлутоп® значимо снизилась потребность в НПВП у пациентов как с локальными, так и с генерализованной формой ОА (р <0,05). Необходимо особо отметить результаты сравнительного анализа в группах пациентов с разной локализацией ОА, достигших на фоне терапии лекарственным препаратом Алфлутоп® снижения уровня боли в суставах более чем на 50%, и больных, у которых терапевтический эффект оказался менее выражен (снижение боли менее чем на 50%). Наличие таких факторов, как более старший возраст, бóльшая длительность заболевания, более тяжелое течение ОА (III, IV рентгенологические стадии), худшие показатели качества жизни по EQ-5D и сопутствующие заболевания (ожирение, ИБС, ХСН) ассоциировались с менее выраженным терапевтическим успехом (снижение боли менее чем на 50%). Из других моментов стоит отметить, что женщины с ОА тазобедренных суставов и генерализованной формой ОА, имевшие низкую приверженность к терапии, не достигали снижения уровня боли в анализируемых суставах на фоне проводимого лечения. В целом комплаентность большинства пациентов, участвовавших в исследовании, была высокой (более 80%). Однако низкая приверженность к лечению, которая определялась у небольшого количества больных, была одним из факторов недостижения значимого терапевтического эффекта с использованием исследуемого препарата. Таким образом, полученные данные необходимо учитывать в курации пациентов с ОА при применении препарата Алфлутоп®.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ОригинальныйлекарственныйпрепаратАлфлутоп® уже на протяжении 30 лет успешно применяется в нашей стране в лечении ОА. Производство препарата отвечает стандартам надлежащей производственной практики (GMP), его применение позволяет контролировать клиническое течение ОА. На фоне терапии препаратом у пациентов с локальной и генерализованной формами ОА отмечается значимое уменьшение интенсивности болей в суставах, улучшение качества жизни, снижение потребности в применении НПВП, что является одним из важных критериев в курации больных, особенно в условиях мультиморбидности. Таким образом, использование Алфлутопа® в клинической практике целесообразно для лечения пациентов не только с ОА коленных суставов, но и ОА суставов кистей, тазобедренных суставов и с генерализованным ОА.
