АКТУАЛЬНОСТЬ
В настоящее время наблюдается значительное увеличение числа больных с травмами грудной клетки [1–4]. По данным статистики, травмы груди занимают третье место по распространенности среди всех видов травм и характеризуются высокой летальностью, достигающей 35–45% [3, 4]. В структуре повреждений мирного времени ранения и травмы груди занимают одно из ведущих мест (до 20% всех пострадавших). У 20% всех погибших имеются травмы груди, которые уступают по частоте только нейротравме. У большинства пациентов (почти у 60%) диагностируются одновременные повреждения легких (ушибы и разрывы) и сердца (ушибы) [5, 6]. В связи с этим вопросы тактики ведения таких пациентов могут быть весьма актуальными и для терапевтического звена практического здравоохранения. Помимо всего прочего, пациентам с травмами груди и ушибом легких требуется подбор адекватной медикаментозной коррекции, правильной тактики противовоспалительной и антибактериальной терапии, что диктует необходимость участия в их лечении и динамическом наблюдении врачей терапевтического профиля.
ПАТОГЕНЕЗ ТОРАКАЛЬНОЙ ТРАВМЫ
Закрытые повреждения груди возникают вследствие ушибов грудной стенки, сдавления туловища твердыми предметами, падения с высоты, воздействия взрывной волны и т.п. [3, 4, 6]. По тяжести закрытые травмы груди могут варьировать от сравнительно легких – в виде ушибов и гематом мягких тканей, локальных разрывов мышц без повреждения реберного каркаса, до тяжелых – с травмой внутригрудных органов и множественными переломами ребер [6, 7].
Переломы ребер при закрытых травмах груди являются наиболее частым видом повреждений, который может приводить к разрыву плевры с развитием гемоторакса, а при наличии повреждения легкого – к пневмотораксу [4, 6, 8]. Особенно тяжело протекают множественные двойные (по двум линиям) «окончатые» переломы ребер, при которых часть грудной стенки приобретает парадоксальную подвижность. В этом случае образуется так называемый реберный клапан (передний, боковой, задний): в момент вдоха «клапан», в отличие от остального каркаса грудной стенки, западает, а при выдохе выпячивается. Чем больше и мобильнее «створка», тем сильнее выражены расстройства функций дыхания и кровообращения.
Повреждения внутренних органов (легких, сердца, крупных сосудов, трахеи, бронхов) могут возникать как в результате их травмы обломками ребер, так и независимо от нарушения целости скелета. В механизме этих повреждений при сдавлении важная роль принадлежит внезапному резкому повышению давления в воздухоносных путях и органах, содержащих жидкость.
К своеобразным закрытым повреждениям груди относится так называемая механическая асфиксия: она наблюдается, когда при внезапном сдавлении груди наступает затруднение для оттока венозной крови по системе верхней полой вены из верхней половины тела в правое сердце. Это приводит к выраженному стазу в венозной сети головы, шеи и надплечья, сопровождающемуся разрывом мелких сосудов и образованием мелкоточечных кровоизлияний на коже и слизистых.
При нанесении тяжелым предметом сильного удара по грудной стенке возникает еще один своеобразный вид повреждения – ушиб легкого и/или сердца [5, 6, 8–10]. Морфологическим субстратом ушиба легкого являются разрывы легочной паренхимы с формированием воздушных полостей или внутрилегочных гематом, дистелектазы (сочетание участков ателектаза и эмфиземы), кровоизлияния в легочную паренхиму, имбибиция альвеол кровью, разрушения участков легочной паренхимы.
Контузионные повреждения миокарда (до сих пор обозначаемые термином «ушиб сердца») имеют в своей основе кровоизлияния в миокард, разрывы миокардиальных волокон, хорд, повреждения клапанного аппарата, а также редукцию миокардиального кровообращения из-за нарушения проходимости коронарных артерий [9].
Проникающие ранения груди более опасны для жизни пострадавших в связи с возможным повреждением внутригрудных органов. Колото-резаные раны обычно характеризуются небольшой зоной повреждения. Чаще это слепые ранения без переломов костей грудной клетки.
Огнестрельные ранения груди (пулевые, осколочные) отличаются большой тяжестью и обширностью поражений [1–3]. Ранящий снаряд оказывает повреждающее действие на органы и ткани силой не только прямого действия, но и вследствие «бокового удара» с развитием ушиба ткани легкого. При этом происходят разрушения тканевых структур, расположенных не только по ходу, но и на удалении от раневого канала. Нарушение регионарного кровообращения и микроциркуляции в области раны способствует (особенно при обширной зоне первичного некроза тканей) возникновению гнойно-септических осложнений, что требует назначения антибиотиков.
Открытые и закрытые повреждения груди могут протекать с пневмотораксом или гемотораксом, причем скопление воздуха в плевральной полости часто сочетается с внутриплевральным кровотечением [1–4].
В зависимости от характера сообщения плевральной полости с внешней средой различают закрытый, открытый и клапанный пневмоторакс.
Закрытый пневмоторакс образуется, когда раневое отверстие в мягких тканях груди и легком быстро закрывается в результате смещения тканей и их травматического отека; в дальнейшем воздух через него в плевральную полость не поступает. Объем воздуха, попавшего в плевральную полость, может быть значительным или очень небольшим, практически не определяющимся обычными методами исследования.
Расстройства дыхания и кровообращения при закрытом пневмотораксе выражены относительно мало и быстро компенсируются после кратковременного периода острых нарушений, имеющих в значительной мере рефлекторный характер.
При открытом пневмотораксе рана грудной стенки остается открытой. В этом случае всегда возникает цепь неблагоприятных анатомических и функциональных изменений. При вдохе порция воздуха, входя в полость плевры, сдавливает легкое, податливые отделы сердца и полые вены, резко оттесняет средостение в здоровую сторону, а диафрагму книзу. При выдохе воздух выталкивается из плевральной полости наружу; легкое, лишенное эластической тяги грудной клетки, частично расправляется. Появляется парадоксальное дыхание, при котором на вдохе в здоровое легкое попадает часть воздуха, насыщенного углекислым газом, из пораженного легкого, а на выдохе он устремляется в обратном направлении. В итоге из газообмена выключается не только легкое на стороне повреждения, но и заметно уменьшается эффективность дыхательной функции здорового легкого, значительно нарушается общая и легочная гемодинамика, развивается гипоксемия, что в сочетании с раздражением нервных образований средостения при его флотации влечет за собой нарастание функциональных расстройств.
Выраженные расстройства дыхания и кровообращения развиваются также при клапанном пневмотораксе. С каждым вдохом воздух на стороне повреждения нагнетается в плевральную полость через рану грудной стенки или бронха, все больше сдавливая легкое и оттесняя средостение. В результате возникает компрессия легкого, легочных и полых вен, быстро ведущая к тяжелой дыхательной недостаточности и недостаточности кровообращения.
Гемоторакс является следствием повреждения кровеносных сосудов грудной стенки, легкого и средостения. В зависимости от количества излившейся в плевральную полость крови различают малый (в плевральных синусах), средний (до уровня угла лопатки) и большой гемоторакс. К моменту осмотра пострадавшего кровотечение может как прекратиться, так и продолжаться. Расстройства газообмена и сердечной деятельности зависят от объема кровопотери и степени коллапса легкого на стороне поражения.
Необходимо помнить, что при закрытой травме груди (реже при ранениях) эмфизема мягких тканей грудной стенки может появляться в отсутствие пневмоторакса – в случае, когда имеются внутриплевральные сращения. Эмфизема средостения, пневмоперикад, эмфизема клетчаточных пространств шеи, в том числе в ряде случаев с нарушением фонации и проходимости гортани, также могут иметь место вне зависимости от наличия пневмоторакса. Это может быть связано как с наличием внутриплевральных сращений в зоне повреждения легкого, так и с повреждением легочной паренхимы и чаще мелких бронхов без дефекта висцеральной плевры. В последнем случае воздух из зоны повреждения легкого распространяется по перибронхиальной и перивазальной клетчатке в средостение и оттуда на шею. Такого рода патологические состояния объединяются общим названием «газовый синдром». В подавляющем числе случаев наблюдается подкожная эмфизема, распространяющаяся на мягкие ткани. В более редких клинических случаях этот патогенетический механизм может приводить к угрозе жизни в виде эмфиземы в подслизистом слое трахеи и гортани и нарушения проходимости дыхательных путей.
Определенными особенностями характеризуется течение травматической болезни при сочетанном характере имеющихся повреждений, сопровождающихся повреждениями груди. В этих ситуациях легкие представляют собой не только плацдарм для реализации местного типического патологического раневого процесса, а в последующем – и местных осложнений, но также служат одной из первых мишеней при развитии висцеральных воспалительно-инфекционных осложнений. Наиболее грозное осложнение торакальной травмы – развитие острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС).
Основные факторы патогенеза, которые определяют состояние организма, развившееся в результате ранения или закрытой травмы груди, можно сгруппировать следующим образом:
- боль на стороне повреждения;
- кровопотеря и шок;
- нарушение внутриплеврального равновесия (в том числе сдавление полых и легочных вен кровью и воздухом, гемоперикард);
- нарушение проходимости дыхательных путей;
- механическое повреждение легочной ткани и миокарда;
- сочетанный характер повреждения и общая тяжесть повреждения;
- выраженность системной воспалительной реакции организма на механическое повреждение;
- эффективность лечебных мероприятий.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
В обобщенном виде классификация повреждений груди и ушиба легких [6, 7] приведена в таблицах 1 и 2.
Формулировка диагноза предусматривает описание механизма, характера повреждений грудной стенки и органов грудной полости, детализацию особенностей нарушений внутриплеврального равновесия, а также характеристику осложнений. Кроме того, при формулировке диагноза следует указывать тяжесть повреждения и тяжесть состояния, основываясь на шкалах, принятых в хирургии повреждений. При этом детальная характеристика повреждений имеет значение для определения лечебной тактики, а оценка тяжести состояния и травмы позволяет определить эффективность лечебных мероприятий, спрогнозировать исход и в значительной степени осложнения.
Пример формулировки диагноза у пациента с ранением груди при его поступлении в стационар: огнестрельное (пулевое) множественное проникающее сквозное ранение груди с повреждением левого легкого и сердца, гемопневмоторакс и напряженный пневмоторакс слева, гемоперикард, тампонада сердца, ушиб левого легкого, ушиб сердца, огнестрельный перелом лопатки и 5–7 ребер слева, подкожная эмфизема, пневмомедиастинум, шок 2 ст.
КЛИНИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Обобщенно клинические проявления повреждений груди можно представить в виде соотношения местных симптомов повреждения, проявлений нарушений внутриплеврального равновесия (гемо- и пневмоторакс) и признаков внутреннего кровотечения [6, 8].
Все повреждения грудной клетки имеют ряд общих диагностических признаков:
- наличие анамнестических данных и местных признаков повреждения (рана при открытых повреждениях, признаки повреждения мягких тканей и костного каркаса при закрытой травме);
- боль различной интенсивности на стороне повреждения, усиливающаяся при вдохе, кашле, изменении положения тела, нередко с резким ограничением дыхательных движений, особенно при повреждении скелета;
- одышка и затрудненное дыхание, также усиливающиеся при движениях, что вместе с болью заставляет пострадавшего принимать вынужденное положение;
- различные по тяжести изменения гемодинамики;
- кровохарканье различной интенсивности и продолжительности;
- эмфизема в тканях грудной стенки, средостения и смежных областях;
- смещение средостения в сторону, противоположную месту ранения;
- другие физикальные изменения, обусловленные локализацией и особенностями механизма повреждения.
Часть из этих признаков отмечается у абсолютного большинства пострадавших (боль, одышка), другие встречаются значительно реже (эмфизема, кровохарканье).
Планомерное клиническое обследование, включающее сбор сведений о механизме травмы, осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию, изучение характера и локализации ран, должно быть направлено в первую очередь на диагностику проникающего ранения груди и выявление жизнеугрожающих последствий ранения (травмы). К достоверными признакам, достаточным для диагностики проникающего ранения груди, относятся наличие открытого пневмоторакса (присасывающей воздух раны), характер раневого канала (проекция входного и выходного отверстий), подкожная эмфизема в окружности раны, симптомы пневмо- или гемоторакса, кровохарканье.
Достоверным симптомокомплексом ранения сердца является локализация раны (поле Грекова ограничивается сверху вторым ребром, снизу – левым подреберьем и эпигастральной областью, слева – средней подмышечной линией, справа – правой парастернальной линией), крайне тяжелое общее состояние, наличие большого гемоторакса и/или признаков тампонады сердца (сочетание артериальной гипотензии, повышения центрального венозного давления – набухания шейных вен – и глухости сердечных тонов при хорошо выслушиваемых дыхательных шумах – триада Бека). Более точная диагностика возможна при выполнении экстраплевральной субксифоидальной перикардиотомии (фенестрации перикарда) или пункции перикарда.
Торакоабдоминальный характер ранения следует предполагать при проникающих ранениях груди ниже шестого ребра.
Клинические проявления при незначительной контузии легких могут отсутствовать. Пациенты часто не придают значения болевому синдрому при ограниченном поверхностном повреждении легкого, принимая его за признак ушиба грудной стенки или перелома ребра. Боль локализуется на стороне поражения, усиливается при глубоком вдохе, нажатии на грудную стенку, наклонах и движениях туловища. Интенсивность болевого синдрома зависит от площади и глубины ушиба. Кровохарканье возникает в течение первых суток после травмы, может быть однократным или повторяющимся в течение 1–7 дней.
Другие специфичные симптомы серьезного повреждения респираторной системы – признаки «шокового» легкого. Пострадавшего беспокоят прогрессивно нарастающая одышка, тахикардия, снижение артериального давления.
Клиническая картина закрытых повреждений сердца определяется морфологической основой повреждения. При ушибах легкого наблюдаются крепитация над зоной поражения, снижение сатурации, указывающее на развитие дыхательной недостаточности.
Типичными видами закрытых повреждений сердца [9] являются повреждения перикарда, клапанного аппарата, камер сердца, коронарных артерий, миокарда. Последствиями травмы сердца становятся инфаркты и разрывы миокарда, остро возникающие нарушения ритма, гемоперикард. В ответ на травму возникает снижение показателей сердечного выброса. В свою очередь, нарушение сократительной способности миокарда с длительной гипоперфузией органов и тканей может вскоре вызвать декомпенсацию одной или нескольких систем организма, что приводит к летальному исходу у пострадавшего. Из клинических проявлений стоит отметить возникновение любых патологических шумов при аускультации сердца. Грубый пансистолический шум митральной регургитации указывает на разрыв сосочковой мышцы, а наличие громких шумов может свидетельствовать о повреждении клапанов. К осложнениям ушиба сердца относят развитие желудочковых нарушений ритма, острую сердечную недостаточность, тромбоз коронарных артерий и инфаркт миокарда, дилатацию правого желудочка, кардиогенный шок, развитие аневризмы стенки желудочка, хроническую сердечную недостаточность.
ДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Диагностика повреждений груди основывается на полученных при осмотре анамнестических и клинических данных, дополненных результатами лучевого и инструментального обследования, фибробронхоскопии и плевральной пункции. Основная цель обследования состоит в своевременной диагностике жизнеугрожающих нарушений (повреждения внутренних органов, пневмоторакса, гемоторакса, тампонады сердца, реберного клапана и др.).
При ушибах легкого наблюдаются крепитация над зоной поражения, снижение сатурации, указывающие на развитие дыхательной недостаточности.
Всем пациентам с повреждениями груди выполняются рентгенография груди в стандартных проекциях (если позволяет состояние раненого – в положении сидя или стоя), скрининговое ультразвуковое исследование. В настоящее время широкое распространение получила компьютерная томография (КТ): при повреждениях груди она позволяет уточнить объем внутригрудных повреждений и должна выполняться в обязательном порядке (при наличии возможностей) в отсутствие жизнеугрожающих последствий повреждения, требующих неотложных операций. При наличии показаний рекомендовано также использовать КТ с контрастированием сосудов легких.
Бронхоскопия выполняется у пациента при наличии кровохарканья или легочного кровотечения, подозрении на повреждение трахеи и бронхов, ушиб легкого, для санации трахеобронхиального дерева, а также для интраоперационного мониторинга положения эндотрахеальной трубки, состояния бронхов при выполнении резекции легкого.
При подозрении на ранение пищевода показана эзофагоскопия.
В числе лабораторных данных, помимо общеклинического анализа крови (определение анемии), целесообразно мониторировать уровень биологических маркеров воспаления – С-реактивного белка (СРБ) и прокальцитонина (ПКТ). Их повышение (СРБ более 50 мг/л, ПКТ более 0,5 нг/мл) позволяет верифицировать бактериальные осложнения и своевременно назначить антимикробную терапию.
Диагностическая торакоскопия при повреждениях груди служит составным элементом лечебной тактики и может выполняться у раненых и пострадавших в виде манипуляции, предшествующей дренированию плевральной полости под местным обезболиванием.
Обязательный компонент обследования больных с подозрением на ушиб сердца – электрокардиография (ЭКГ). На ЭКГ выявляются различные нарушения проводимости (атриовентрикулярные блокады, блокады ножек пучка Гиса), экстрасистолия, предсердная или желудочковая тахикардия, изменения конечной части желудочкового комплекса снижение вольтажа зубцов R, признаки перегрузки различных отделов сердца, чаще правых. В случае формирования обширной зоны некроза могут регистрироваться глубокие деформированные зубцы Q.
При УЗИ могут определяться зоны гипокинезии миокарда, повреждения клапанного аппарата, разрывы хорд. Определенную диагностическую значимость при контузионных повреждениях миокарда имеют показатели активности миокардиальной фракции креатинфосфокиназы, лактатдегидрогеназы, трансаминаз, а также тропониновый тест.
К основным задачам при ведении пациента с повреждением груди на догоспитальном этапе и при транспортировке в лечебное учреждение относятся устранение напряженного пневмоторакса дренированием, герметизация грудной стенки при открытом пневмотораксе наложением оклюзионной или герметизирующей повязок, временная остановка наружного кровотечения. Наиболее важной является своевременная диагностика напряженного пневмоторакса, поскольку среди умерших от ранений груди до 30% составляют раненые с этим патологическим состоянием.
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Общая принципиальная схема лечения пострадавших с повреждениями груди включает [1-4]:
- раннее и полноценное дренирование плевральной полости;
- восполнение кровопотери;
- эффективное поддержание проходимости дыхательных путей;
- устранение боли;
- герметизацию и стабилизацию грудной стенки;
- антимикробную и другую комплексную терапию, целенаправленную профилактику осложнений;
- оперативные вмешательства (торакотомия или торакоскопия по показаниям).
Показаниями для оперативного лечения являются:
- тампонада сердца в результате кровотечения в полость перикарда (ранение, разрыв или ушиб сердца, повреждение устья магистрального сосуда);
- тотальный гемоторакс (повреждение сердца или легкого, разрыв магистрального сосуда, кровотечение из межреберных сосудов, травма живота с повреждением диафрагмы и кровотечением в плевральную полость);
- напряженный пневмоторакс (разрыв легкого, обширное повреждение бронхов, повреждение трахеи);
- разрыв аорты или ее крупной ветви;
- «окончатый» перелом ребер с флотацией грудной стенки;
- разрыв диафрагмы;
- повреждение или перфорация пищевода;
- инородные тела в грудной полости.
В каждой из групп пострадавших с повреждениями груди при сохранении принципиальной схемы лечения имеются свои характерные особенности.
Пострадавшим с закрытым пневмотораксом при общем удовлетворительном состоянии производят дренирование плевральной полости с последующей активной аспирацией вакуумной системой. Во время активной аспирации необходимо обеспечить постоянную проходимость дыхательных путей, своевременное устранение ателектаза, нередко препятствующего полному расправлению легкого. По показаниям выполняют хирургическую обработку ран, вводят анальгетики, проводят дыхательную гимнастику.
В случаях гемоторакса и гемопневмоторакса особенности лечения во многом зависят от тяжести состояния раненого и объема кровопотери. Общим является обязательное дренирование плевральной полости широкопросветными дренажными трубками диаметром 12–15 мм.
У раненых с малым гемотораксом при незначительных и кратковременных нарушениях дыхания и кровообращения лечебные мероприятия включают пункцию или дренирование плевральной полости, назначение обезболивающих препаратов, антибиотиков и дыхательной гимнастики. Инфузионная терапия по показаниям в объеме 500–800 мл.
В случаях среднего и большого гемоторакса, кроме дренирования полости плевры, настойчиво удаляют содержимое дыхательных путей в связи с частым избыточным скоплением секрета в трахеобронхиальном дереве и используют вдыхание увлажненного кислорода. Большинство пострадавших со средним гемотораксом нуждается во внутривенном вливании преимущественно плазмозамещающих жидкостей, реже крови (только в день поступления). Целесообразно использовать солевые растворы, 5% раствор глюкозы, низкомолекулярные декстраны с общим объемом жидкостей 1300–1500 мл.
При большом гемотораксе с объемом кровопотери более 1000–1500 мл инфузионно-трансфузионные средства вместе с комплексом респираторной терапии играют особенно важную роль. При поступлении больного с большой кровопотерей проводятся инфузии до 2000–2500 мл жидкости, включая обязательные гемотрансфузии. Внутривенное введение плазмозамещающих жидкостей необходимо и в последующие 2–3 cут, общим объемом 4500–5500 мл.
Объем хирургической помощи раненым с открытым пневмотораксом зависит от характера повреждения. Большинству раненых и пострадавших показано оперативное вмешательство с целью закрытия раневого дефекта грудной стенки, восстановления внутриплеврального равновесия. Операция носит характер неотложной, а у значительной части пациентов может быть составной частью противошоковых мероприятий. Содержание хирургического пособия заключается в первичной хирургической обработке раны грудной стенки, восстановлении герметичности грудной стенки за счет местных тканей, дренировании плевральной полости. К мероприятиям периоперационной интенсивной терапии относятся контроль герметизма раны груди, регионарное обезболивание, эффективное поддержание проходимости дыхательных путей, ингаляция увлажненного кислорода.
Пострадавшие с клапанным пневмотораксом также нуждаются в оказании неотложной реаниматологической помощи. С целью декомпрессии и устранения смещения средостения дренируют плевральную полость одним или двумя дренажами. По показаниям проводят инфузионную терапию, назначают медикаментозные средства. Однако устранить клапанный механизм только дренированием полости плевры удается в редких случаях, и проводимые мероприятия являются подготовительным этапом для необходимой в таких ситуациях торакотомии.
ЛЕЧЕНИЕ ЗАКРЫТЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ГРУДИ, ЛЕГКОГО И СЕРДЦА
В случаях ушиба грудной клетки достаточно применения ненаркотических анальгетиков в сочетании с регионарной блокадой. При единичных переломах ребер в место перелома вводят 10–20 мл 1% раствора новокаина, а при множественных повреждениях (в том числе при реберном клапане) прибегают к региональному обезболиванию в виде блокад: паравертебральной, загрудинной, субплевральной, эпидуральной. В ряде случаев полезным может быть внутриплевральное введение анестетика, не уступающее по эффективности эпидуральной блокаде и технически более простое.
Лечение ушиба сердца в целом сходно с интенсивной терапией острого коронарного синдрома. Оно определяется выявляемыми клиническими симптомами и результатами ЭКГ, эхокардиографии, лабораторных анализов и других методов, включая ангиографию.
Экстренная медицинская помощь при закрытых травмах сердца на догоспитальном этапе и в стационаре должны выполняться по следующим направлениям: 1) купирование болевого синдрома; 2) борьба с нарушениями ритма и проводимости; 3) нормализация гемодинамики; 4) восстановление сократительной функции миокарда; 5) улучшение метаболизма мышцы сердца.
Принципы лечения ушиба легкого включают адекватное обезболивание (нестероидные противовоспалительные препараты), купирование острой дыхательной недостаточности (оксигенотерапия, методы респираторной поддержки), применение антикоагулянтов (в отсутствие признаков продолжающегося кровотечения), санацию дыхательных путей с помощью муколитиков, ингаляционного введения будесонида (при наличии отека и обструктивных нарушений), использование антибиотиков при наличии показаний (для оценки бактериальных осложнений необходим мониторинг количества лейкоцитов, палочкоядерных нейтрофилов, уровней СРБ и ПКТ) [6, 10]. При обширных повреждениях и размозжениях легочной паренхимы в 50–60% случаев развивается ОРДС. Летальность в данном случае составляет 10–40% [6, 10]. В случае развития ОРДС возможно применение низких доз глюкокортикостероидов (1–2 мг/кг).
Купирование острой дыхательной недостаточности выполняется посредством ингаляции увлажненного кислорода через назальные катетеры, в случае нарастания дыхательных расстройств применяют другие методы респираторной поддержки, включая ИВЛ.
Основой лекарственной терапии ушиба легкого служит применение антикоагулянтов в лечебных дозах [10]. В случае присоединения бактериальных осложнений проводится антимикробная терапия (показания – лейкоцитоз более 12×109/л, палочкоядерных нейтрофилов более 10%, уровень СРБ более 50 мг/л и/или ПКТ более 0,5 нг/мл). Рекомендуется стартовое применение цефтриаксона (не менее 2 г/ сут), также могут назначаться цефотаксим, амоксициллин + клавулановая кислота, цефоперазон + сульбактам, цефепим, цефепим + сульбактам. При неэффективности терапии модификация лечения должна основываться на результатах микробиологической диагностики и получении результатов чувствительности микроорганизмов.
Также назначение антибиотиков может быть рассмотрено с целью антибиотикопрофилактики при установке плеврального дренажа. В этом случае применяются цефалоспорины I–II поколения длительностью не более 24 ча для снижения частоты инфекционных осложнений. Введение антибиотиков дольше 24 ч не уменьшает риск развития инфекции области хирургического вмешательства, но способствует селекции резистентных штаммов.
Возможность применения ингаляционных глюкокортикостероидов (ГКС), бронхолитической терапии, средств с антиоксидантной активностью (N-ацетилцистеина, эрдостеина) до настоящего времени обсуждается и требует дополнительных исследований. В целом алгоритм комплексной терапии при ушибе легких включает [10]:
- адекватное обезболивание (НПВП);
- купирование острой дыхательной недостаточности (оксигенотерапия и другие методы респираторной поддержки – высокопоточная оксигенотерапия, неинвазивная ИВЛ, ИВЛ);
- антикоагулянтную терапию (эноксапарин и др.);
- при ОРДС – применение низких доз ГКС (1–2 мг/кг в течение 5 дней);
- санацию дыхательных путей (муколитики, будесонид, короткодействующие бронхолитики ингаляционно в режиме небулайзерной терапии);
- применение антибиотиков в случае признаков бактериальной инфекции (мониторинг СРБ, ПКТ).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В настоящее время весьма актуальной является проблема дальнейшего наблюдения и реабилитации больных с травмами груди, ушибом легкого, так как по результатам современных исследований в ранний период выздоровления после проникающих ранений груди с повреждением легких диагностируется снижение жизненной емкости легких при сохранении общей емкости легких и индекса Тиффно в пределах нормальных значений, увеличение объема невентилируемого пространства в легких, а также нарушения диффузионной способности легких [11–12]. Данные наблюдения свидетельствуют о необходимости создания и внедрения в практику программ медицинской реабилитации пациентов с последствиями ушиба легких.
