Практически все страны мира встречаются с рядом организационных, клинических и психологических проблем, обусловленных COVID-19, которые связаны с недостатком знаний и новыми вызовами для системы здравоохранения. Так, на начальном этапе развития пандемии многие столкнулись со следующими трудностями в организации медицинской помощи пациентам с COVID-19:
- резким увеличением нагрузки на врачей первичного звена на фоне недостатка средств индивидуальной защиты (СИЗ);
- недостатком мощностей лабораторных служб для масштабного тестирования и отсутствием надежных лабораторных тестов;
- определением того, какие пациенты нуждаются и будут нуждаться именно в госпитальной помощи, а также в помощи отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и какую часть от всех инфицированных они составляют;
- быстрым увеличением числа нуждающихся в интенсивной терапии пациентов и превышением их количества над имеющимися ресурсами ОРИТ;
- отсутствием информационных технологий, позволяющих оперативно оценивать масштабы проблемы с возможностью быстрого прогнозирования ситуации для системы здравоохранения.
В последующем все страны отрабатывали подходы к профилактике и лечению пациентов с симптомами COVID-19, проводили исследования наиболее перспективных диагностических и терапевтических средств против этой болезни, включая моноклональные антитела, более селективные иммунодепрессанты и вакцины. В настоящее время выполняются научно и этически обоснованные клинические исследования, которые по-прежнему остаются «золотым стандартом» оценки эффективности лечения и профилактики для пациентов [1, 2]. Помимо непосредственного воздействия, пандемия COVID-19 оказывает серьезное влияние на доступность и подходы к оказанию медицинской помощи при других заболеваниях из-за угрозы распространения инфекции и невозможности быстрой надежной дифференциации и разделения потока больных с острыми (неинфекционными и инфекционными) и хроническими заболеваниями. Все это привело к стремлению и врачей, и пациентов минимизировать риски.
ПРОБЛЕМЫ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ФОНЕ ПАНДЕМИИ COVID-19 ПРИ ДРУГИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Хотя правительства в большинстве стран не вводили каких-либо ограничений или запретов на получение медицинской помощи лицам, страдающих другой (не COVID-19) патологией, в ряде стран часть плановых операций (в том числе коронарного шунтирования, стентирования, операции по протезированию, часть онкологических операций) и других методов лечения были не рекомендованы или запрещены (например, в части штатов США) в период максимальной занятости коек пациентами с COVID-19 [3]. Призывы властей оставайться дома и рекомендации не посещать медицинские учреждения, если в этом нет крайней необходимости, привели к значительному снижению обращений пациентов, не страдающих COVID-19 [3]. По некоторым оценкам, объем обращений в отделения неотложной помощи США снизился на 50% или, возможно, даже больше по сравнению с прошлым годом [4]. В соответствии с докладом Strata Decision Technology (анализ включал более 2 млн пациентов в 228 больницах 40 штатов) с марта по апрель 2020 г. число посещений медучреждений уменьшилось даже в связи с опасными для жизни заболеваниями: кардиологическими – на 57%, патологией молочной железы – на 55%, онкологическими – на 37% [5].
Отмечено значительное снижение обращений к врачам по разным причинам, включая травмы, острую патологию желудочно-кишечного тракта, бронхолегочной и сердечно-сосудистой системы. Сообщается, что пациенты поступают в больницы в более тяжелом состоянии из-за того, что люди откладывают обращение за необходимой медицинской помощью, и не исключается, что часть пациентов умирает от этих состояний дома [6, 7].
Пандемия COVID-19 привела к значительному сокращению скрининга на выявление рака. Согласно отчету Epic Health Research Network, частота проведения обследований с целью обнаружения рака молочной железы, шейки матки и толстой кишки уменьшилась на 86–94% по сравнению с предыдущими годами [8].
В ряде клинических рекомендаций по тактике ведения пациентов с хроническими заболеваниями врачам по возможности предложено отложить консультации больных, включая онкологических, и проведение противоопухолевой терапии; целью этого провозглашается уменьшение взаимодействия пациентов с представителями системы здравоохранения и снижение риска заражения [9–15].
Таким образом, серьезные проблемы с оказанием медицинской помощи пациентам коснулись практически всех пациентов с острой фазой COVID-19, периодом реконвалесценции и дальнейшего восстановления, а также страдающих хроническими неинфекционными заболеваниями. Некоторые патологии могут не нести непосредственного риска смерти, но длительные задержки в лечении способны ухудшить состояние пациента, что в конечном итоге связано с увеличением угрозы развития осложнений и смерти. Новая реальность привела к стремлению врачей и пациентов минимизировать риски c помощью применения надежных СИЗ и создания рекомендаций по предотвращению заражения, а также к более широкому применению дистанционных технологий (телемедицинские контакты врача и пациента по телефону, по видеосвязи, обмен короткими сообщениями по электронной почте или через чат с помощью мессенджеров) при оказании консультативной и диагностической помощи.
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ, СВЯЗАННЫЕ С ПАНДЕМИЕЙ
Страх заразиться и заболеть COVID-19 при посещении больницы или других мест, неопределенность в отношении будущего, новые реалии работы на дому или временная безработица, домашнее обучение детей, одиночество или теснота, отсутствие физического контакта с близкими, друзьями и коллегами – это лишь самые распространенные состояния, с которыми люди столкнулись во время пандемии. Депрессии, бессонница, злоупотребление алкоголем и применение наркотиков, суицидальное поведение, тревожные расстройства существовали задолго до пандемии, но COVID-19 способствует их появлению, усиливает или провоцирует рецидивы [16]. Согласно результатам онлайн-анкетирования 1957 русскоговорящих респондентов в возрасте старше 18 лет, в период с марта по апрель 2020 г. у 99,8% опрошенных было выявлено сочетание нескольких типов тревожных переживаний, связанных с COVID-19, а показатель стресса был повышен до уровня средней интенсивности. До 35% респондентов высказали опасения, ассоциированные с тревожным дистрессом (Cohen’s d = 0,16–0,39): речь о «риске изоляции» и «возможном отсутствии лекарств для ежедневного приема». Особенно эти изменения были выражены у пациентов с аффективными расстройствами, у лиц в возрасте ≤20 лет и у женщин [17]. По данным А.П. Воробьева с соавт., в ходе открытого опроса 448 респондентов в системе MeDiCase, предназначенной для дистанционной оценки вероятности заражения новой коронавирусной инфекцией, 64,2% пациентов, распознанных системой как люди с COVID-19, имели признаки тревоги и депрессии [18].
Эффекты пандемии, по данным Cosic K. et al., аналогичны тем, которые наблюдаются в районах, пострадавших от ураганов или других крупных бедствий. Однако воздействие COVID-19 сохраняется в течение длительного периода времени, поэтому следует ожидать роста дистресс-реакций, психических нарушений и поведения, представляющего риск для здоровья [19]. Организация Объединенных Наций сообщила об «ужасающем глобальном всплеске насилия в семье», связанном с введенными правительствами ограничениями в ответ на пандемию COVID-19 [20]. Одновременно, по данным Chevance A. et al., среди пациентов с психическими заболеваниями, когнитивными и поведенческими расстройствами отмечается наибольшая вероятность несоблюдения мер по социальному дистанцированию и гигиене. Кроме того, психосоциальные факторы и/или социально-экономические трудности повседневной жизни, нахождение пациентов с психическими и когнитивными нарушениями в закрытых учреждениях с дефицитом медицинского персонала и специалистами, плохо подготовленными для борьбы с инфекционными заболеваниями, способствуют распространению и более тяжелому течению COVID-19 [21]. Наконец, существуют также серьезные проблемы при направлении пациентов с острыми психическими расстройствами в отделения интенсивной терапии.
ПЕРСПЕКТИВЫ ОКАЗАНИЯ ДИСТАНЦИОННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ
С первых недель пандемии специалисты пытаются понять: каким пациентам показаны в первую очередь очные консультации, обследование и лечение, а у каких больных возможна отложенная медицинская помощь (и если отложенная, то на сколько). Другой важный вопрос: следует ли проводить плановые профилактические осмотры или возможно найти им подходящую замену? В новых условиях на электронное здравоохранение (E-health) и телемедицинские консультации возлагаются большие надежды.
Согласно Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), электронное здравоохранение определяется как использование электронных средств для предоставления информации, ресурсов и услуг, связанных с охраной здоровья. Это понятие охватывает множество областей, в частности телемедицину, электронные медицинские карточки, мобильное здравоохранение и аналитическую обработку данных здравоохранения [22].
ВОЗ разделяет телемедицину (предоставление услуг только врачей) и телездравоохранение (услуги оказывают все медицинские работники, включая средний медицинский персонал, фармацевтов и др.) [23, 24], которые обеспечивают круглосуточную связь между медперсоналом и пациентом с помощью теле- или видеосвязи, текстовых сообщений по телефону (SMS), электронной почты, а также с помощью интерактивных мобильных медицинских приложений, удаленного мониторинга пациента [6, 25]. Телемедицина использует разные типы информационно-коммуникационных технологий и включает три основных компонента:
- получение биомедицинской информации и ее обработку;
- передачу клинических данных в виде текста, изображений, звука и др.;
- принятие решений.
Следует отметить, что в российском законодательстве (ст. 36.2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323) используется термин «консультация с применением телемедицинских технологий». В качестве участников консультации может выступать медицинский работник с одной стороны и пациент или его законный представитель – с другой. Однако требование использовать при оказании медицинской помощи с применением телемедицинских технологий единую систему идентификации и аутентификации участников дистанционного взаимодействия накладывает ограничение, а именно возможность использования для таких консультаций только специализированных информационных систем. Это резко снижает доступность такого рода консультативной помощи для населения.
Эффективное функционирование дистанционных медицинских технологий возможно при хорошем взаимодействии специалистов ведущих клиник и врачей первичного звена и наличии соответствующих ресурсов: мобильных устройств и веб-приложений, аппаратных/программных систем для сбора, обработки, хранения данных для двунаправленного обмена медицинской информацией, гарантий безопасности и конфиденциальности данных пациентов.
В то же время не стоит приравнивать данные таких систем к сведениям, составляющим гостайну, в плане подхода к защите информации и способам идентификации и аутентификации. Следует упростить требования к защите персональных данных, что облегчит выход на рынок программ для телемедицинских консультаций и мониторинга состояния здоровья. Это обеспечит надежную и справедливую доставку безопасной и высококачественной помощи для улучшения результатов лечения пациентов с хроническими заболеваниями и избавит их от необходимости путешествий на большие расстояния [26].
Телемедицина также сможет расширить возможности пациентов и лиц, обеспечивающих уход, позволив им самостоятельно управлять хроническими заболеваниями и состояниями [3, 27], увеличить положительный потенциал ответственного самолечения.
На сегодняшний день существуют два типа телемедицинских программ: синхронные и асинхронные. Первые работают в режиме реального времени и представляют собой двустороннее взаимодействие между пациентом и поставщиком медицинских услуг. Вторые базируются на передаче заключений, видео и других клинических данных, которые поставщик медицинских услуг просматривает и реагирует на них позднее. В этом случае пациенты могут иметь медицинские устройства для контроля и отслеживания различных параметров организма (например, артериального давления, пульса) в личном приложении здоровья, которые передаются врачу с помощью смартфона [28]. Таким образом, консультации разделяются на проводимые в режиме реального времени и отложенные [29, 30].
Ранее телемедицина позиционировалась как возможность расширить доступ к медицинскому обслуживанию для сельского и маломобильного населения, но срочно была принята в качестве более безопасного средства оказания медицинской помощи во время пандемии новой коронавирусной инфекции – 2019 (COVID-19) [31]. Так, в отдаленных населенных пунктах Карелии, где отсутствует какая-либо медицинская помощь, кроме выездной формы, с 2014 г. размещены специальные терминалы системы MeDiCase, обеспечивающие автоматизированный сбор анамнеза и жалоб, формирование диагностических гипотез, оценки их вероятности и первичной сортировки по системе TRIAGE с передачей этой информации врачу в центральную районную больницу [32]. В период вспышки COVID-19 в систему был добавлен модуль для оценки вероятности заражения COVID-19. Во время вспышки инфекции в Лоухском районе Республики Карелии за несколько дней прошли тестирование на возможность заражения инфекцией десятки людей [33].
Помимо снижения потенциального риска передачи инфекционных заболеваний, использование телемедицины помогло достичь схожих результатов в отношении различных показателей здоровья по сравнению с личными визитами пациентов в нескольких исследованиях первичной медицинской помощи. Также телемедицина предоставляет дополнительные преимущества, связанные с сокращением транспортных расходов и потерь рабочего времени [6].
По мнению Smith W.R. et al., для широкого внедрения телемедицины необходимы следующие элементы [7]: инфраструктура электронной системы, аудиовизуальные платформы, институциональная поддержка информационных технологий, инвестиции поставщиков и пациентов в оборудование, обучение поставщиков, персонала и пациентов, участие пациентов и лиц, осуществляющих уход за ними, а также интеграция кодирования/выставление счетов. Smith W.R. et al. подтверждают реальность реализации этих элементов в повседневную практику, приводя пример, когда в течение 3 дней крупная специализированная клиника была преобразована в базу телемедицины, с помощью которой было совершено 638 дистанционных консультаций уже в первый месяц работы.
Вероятно, что, помимо вышеперечисленного, быстрая интеграция телемедицины в реальную практику требует организации специальной рабочей группы для разработки рекомендаций по взаимодействию с пациентами в условиях неблагоприятной эпидемиологической обстановки с учетом ситуаций, при которых целесообразно применять дистанционные технологии. Речь о таких аспектах, как мониторирование пациентов с COVID-19 и другими ОРВИ, решение вопроса о необходимости очной консультации и/или направлении на госпитализацию, оценка состояния после выписки, наблюдение и ведение пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями.
ПРИМЕНЕНИЕ ТЕЛЕМЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ ДЛЯ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С COVID-19
В настоящее время имеются ограниченные данные о результатах ведения пациентов с помощью дистанционных технологий в условиях пандемии COVID-19. Тем не менее обоснованием к широкому применению дистанционных технологий служат следующие доводы:
- необходимость снижения риска распространения инфекции (этот риск выше при прямом контакте медицинских сотрудников и пациентов);
- дефицит СИЗ;
- риск перегрузки системы здравоохранения при условии сохранения обычной клинической практики;
- положительный первый опыт.
В период пандемии в Москве был создан первый в России телемедицинский центр (ТМЦ) для пациентов с коронавирусной инфекцией, получающих лечение в домашних условиях. Специалисты ТМЦ круглосуточно консультируют и ведут пациентов с COVID-19, пневмонией и признаками ОРВИ, а пациенты имеют возможность круглосуточной записи к специалисту ТМЦ. Ежедневно проводится около 4 тыс. консультаций со средней длительностью одной консультации пациента 13–14 мин [34].
Выделение пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями и в возрасте старше 65 лет в особые группы в период COVID-19 является одной из ключевых стратегий профилактики прогрессирования заболеваний, их декомпенсации или обострения с целью защиты как пациентов, так и общества [9, 35]. Телемедицинские услуги в этой группе пациентов имеют большую ценность, поскольку позволяют проводить консультации и последующие «посещения» специалистов, не выходя из дома, а растущая нагрузка на амбулаторное звено здравоохранения и пандемия COVID-19, скорее всего, ускорит их развитие [17, 20, 36].
В исследовании Boehm K. et al. [21] изучалась возможность телемедицины в качестве альтернативы очной консультации при взаимодействии пациентов и врачей во время пандемии COVID-19. Общепринятые факторы риска тяжелого течения COVID-19 были обнаружены у 94,5% из 399 пациентов урологического профиля. Большинство из них (63,2%) полностью соответствовало критериям для дистанционного консультирования по основной причине обращения за медицинской помощью. Структурированный телефонный опрос показал, что 84,7% пациентов были готовы к проведению телемедицинских, а не очных консультаций. Лица, предпочитавшие дистанционные консультации очным, были моложе (68 лет [58–75] против 76 [70–79,2] лет; р <0,001), что следует учитывать при планировании возможных телемедицинских консультаций.
Система MeDiCase была представлена в открытом доступе для всех русскоговорящих респондентов. С мая 2020 г. тестирование на возможность инфекции до разговора с врачом прошло более 3500 человек из разных стран. По данным разработчиков, свыше 3000 респондентов с подозрением на COVID-19 прошли опрос, из них у 25,0% система определила признаки COVID-19 легкой степени тяжести, у 53,9% – средней тяжести. Чувствительность метода (при сравнении с теми, у кого инфекция была подтверждена лабораторно) составила 89,5%. Это позволило сотням пациентов вовремя начать профилактическую антикоагулянтную терапию, препятствующую развитию тяжелых тромботических и васкулитных осложнений COVID-19 [37].
Как показал опыт многих стран, большая часть пациентов со своевременно диагностированным COVID-19 эффективно лечится в домашних условиях, что необходимо принимать во внимание при разработке рекомендаций по профилактике и лечению этой категории больных. Так, клиническая эффективность и безопасность телемедицинского наблюдения за 313 пациентами в возрасте 60,9±15,9 лет с COVID-19 была подтверждена испанскими исследователями [38]. Проспективное наблюдательное исследование показало, что домашний телемониторинг позволил контролировать состояние пациентов, выделяя группы риска, нуждающихся в экстренной госпитализации. Благодаря дистанционному наблюдению в течение 11,64±3,58 дней у пациентов не было отмечено развития неотложных состояний или летального исхода в домашних условиях.
Максимально эффективная организация помощи пациенту на дому, включая телемедицинские технологии, позволяет максимально защитить здоровых лиц от риска заражения, снизить нагрузку на стационары и вести отбор пациентов, нуждающихся в госпитальном лечении и наблюдении. Вероятно, скоординированная программа дистанционного ведения пациентов с подозреваемым или подтвержденным COVID-19 должна включать:
- начальную стратификацию риска на основе телемедицинских консультаций пациента врачом (телефонный звонок или видеоплатформа);
- мониторинг состояния пациента в зависимости от клинического состояния;
- направление пациента в специализированную амбулаторную респираторную клинику для оценки состояния (такая клиника должна работать в тесном взаимодействии с «прикрепленным» отделением неотложной помощи).
Выписка из больницы не всегда означает, что пациент полностью выздоровел. Исходя из данных литературы, 45–50% пациентам с COVID-19, получавшим лечение в стационаре, не требуется дополнительного лечение после выписки. Однако 40–45% пациентов будут нуждаться в какой-либо медицинской и/или социальной помощи, а 5–10% потребуется длительная интенсивная реабилитация. Двум третям пациентов понадобится психологическая помощь и поддержка.
Carfì А. et al. свидетельствуют, что только у 12,6% пациентов к 60,3 (13,6) дню после появления первых симптомов COVID-19 полностью отсутствовали симптомы заболевания. Один или два симптома выявлялись у 32%, три и более – у 55% пациентов. Ни у одного из включенных в исследование пациентов не было лихорадки и других симптомов острого заболевания. Ухудшение качества жизни было выявлено у 44%, сохранение усталости отмечали 53,1%, одышки – 43,4%, боль в суставах – 27,3% пациентов [39]. В то же время «хронический COVID-19» на сегодняшний день не является официально признанным обозначением ВОЗ или Центров по контролю и профилактике заболеваний. Однако этот термин охватывает растущую обеспокоенность как больных с длительными симптомами или устойчивыми положительными результатами теста, так и пациентов с отсроченным выздоровлением, что делает эту тему достаточно актуальной. Недостаточно понятные отдаленные последствия COVID-19 и сопутствующие хронические заболевания будут требовать особой тактики наблюдения и лечения, в том числе и дистанционно.
П.А. Воробьев с соавт. выделили клиническую картину «постковидного синдрома», связанную не только с повреждением легких, но и состоянием ковидного энцефалита (тромбоваскулит головного мозга). Постковидный синдром наблюдается у определенного процента больных спустя и 4–5 мес после перенесенной острой инфекции [40].
В некоторых странах больных выписывают домой с рекомендацией продолжить кислородотерапию с оксиметрическим мониторингом и дистанционным наблюдением, рассматривают возможность размещения одиноких пациентов, пациентов с плохими жилищными условиями и выписанных из стационара в контролируемых учреждениях интернатного типа.
Особенностью ведения больных, которые перенесли COVID-19, является необходимость их изоляции на протяжении 14 дней после выписки из стационара, что оптимально для проведения медицинской реабилитации. В связи с этим временные клинические рекомендации Минздрава России «Медицинская реабилитация при новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» рассматривают возможность дистанционного наблюдения пациентов на дому с использованием телемедицинских или информационных технологий [41]. После окончания периода постинфекционной изоляции пациенты могут быть направлены на очные консультации в медицинские организации, включая санаторно-курортные, для прохождения реабилитационных мероприятий на основании региональных дорожных карт маршрутизации.
Для дистанционного контроля за состоянием пациентов необходимо их осознанное и ответственное отношение к лечению, поскольку в период эпидемии многие больные вынуждены придерживаться принципов ответственного самолечения, базирующегося на принципах здорового образа жизни [42].
ВОЗМОЖНОСТЬ НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ХРОНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ В ПЕРИОД ДЛИТЕЛЬНОГО ДИСТАНЦИРОВАНИЯ
Разработка нормативно-правовой базы началась с издания приказа Минздрава России и РАМН от 27.08.2001 № 344/76 «Об утверждении концепции развития телемедицинских технологий в Российской Федерации и плана ее реализации» в целях координации и оптимизации работ по созданию и использованию телемедицинских технологий в системе охраны здоровья населения РФ и управления здравоохранением, совершенствования обучения и повышения квалификации медицинских работников и внедрения научных достижений в практику здравоохранения. С 1 января 2018 г. вступил в действие Федеральный закон от 29.07.2017 № 242-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам применения информационных технологий в сфере охраны здоровья», где регламентированы основы правовых аспектов дистанционного оказания медицинской помощи в рамках дистанционного наблюдения за пациентом и его дистанционного консультирования. Более подробно порядок оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий утвержден в Приказе Минздрава России от 30.11.2017 № 965н «Об утверждении порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий» [43].
Однако еще одним нормативно-правовым барьером на пути внедрения телемедицинских технологий оставался вопрос регистрации программных продуктов как медицинских изделий. Так, согласно информационному письму от 30.12.2015 № 01И-2358/15 любой программный продукт, получающий данные с приборов и передающий информацию о здоровье, попадал под требования регистрации как медицинского изделия. Однако соответствующих процедур проверки, классификации и регистрации таких программных продуктов не было [44]. В конце 2019 г. была сформирована рабочая группа при Росздравнадзоре по вопросу изменения нормативных документов, связанных с регистрацией программных продуктов как медицинских изделий. В нее вошли разработчики медицинских программных продуктов, юридические агентства, врачи, организаторы здравоохранения. По результатам работы рабочей группы были определены критерии отнесения программного продукта к медицинским изделиям. Ключевым среди этих критериев служит наличие у программного продукта функции интерпретации в автоматическом режиме (в том числе с использованием технологий искусственного интеллекта или по заданным медицинским работником параметрам), влияющей на принятие клинических решений, а также набора данных, полученных от медицинских изделий, допущенных к обращению в установленном порядке или введенных медицинскими работниками в целях оказания медицинской помощи и предназначенных производителем для оказания медицинской помощи. Эти критерии определены информационным письмом Росздравнадзора от 13.02.2020 № 024-297/20. Аналогичная проблема наблюдается и за рубежом. Существует международный форум IMDRF по вопросам регуляции программных продуктов как медизделий [45]. Многие международные ассоциации также декларируют необходимость решения вопроса с регистрацией программного обеспечения в качестве медицинских изделий. Например, международная и европейская диабетические ассоциации приняли консенсус о пользе от программных продуктов для мониторинга и наличии проблем, связанных с регистрацией и доступом на рынок программного обеспечения [46]. Кохрановское обзоры научных публикаций по вопросам телемониторинга также декларируют эти проблемы [47, 48].
Еще одним не решенным вопросом остается финансирование телемедицинских консультаций за счет обязательного медицинского страхования. В Номенклатуре работ и услуг в здравоохранении отсутствуют позиции по соответствующим консультациям, что не позволяет составить технологическую карту услуги для тарификации по ОМС [49]. П.А. Воробьев с соавт. направляли свои предложения по более чем 20 новым услугам с применением телемедицинских технологий; осенью 2019 г. завершилась экспертиза документа, однако он до сих пор не подписан [50]. На региональном уровне территориальные тарифные комиссии могут включить телемедицинские услуги в региональное тарифное соглашение. Так, в Камчатском крае, Томской области и некоторых других регионах уже тарифицируются некоторые телемедицинские консультации, однако в федеральных рекомендациях Фонда ОМС такие тарифы все еще отсутствуют [51].
В Италии благодаря консультациям по лечению с использованием электронных информационных и коммуникационных технологий в режиме реального времени за два месяца от начала пандемии на 80% сократились посещения пациентами отделений нейроонкологии. Цифровые изображения, документы, данные магнитно-резонансной томографии, результаты анализа крови, необходимые до начала химиотерапии, отправлялись дистанционно нейроонкологу для ознакомления. Там, где это возможно, выдача пероральных препаратов для химиотерапии была делегирована местным службам здравоохранения. Лишь 20% пациентов потребовалась помощь в условиях больницы [52].
Обсуждая причины уменьшения на 80% обращений в связи с ЛОР-заболеваниями в отделения неотложной помощи, Gelardi M. et al. отмечают, что снижение на 84,6% количества переломов костей носа может быть связано с почти полным отсутствием дорожно-транспортных происшествий в период пандемии. Вместе с тем сложно объяснить значительное снижение обращений пациентов в связи с такими состояниями, как головокружение, кровотечение из носа, внезапная потеря слуха, средний отит и перитонзиллярные абсцессы, которые часто требуют срочных консультаций. Трудно поверить в то, что такие состояния перестали развиваться, или же пациенты стали заниматься самолечением дома. Вероятно, лечение в подобных случаях обеспечивали врачи первичной медицинской помощи с помощью дистанционных консультаций, и пациенты либо получили возможность отсрочки оказания специализированной помощи, либо обошлись без нее [53].
Примерно такие же показатели обращаемости после начала консультирования пациентов с помощью телемедицины отмечают исследователи из клиники урологической онкологии (США). 82% опрошенных пациентов ответили, что, скорее всего, согласятся на телемедицинскую консультацию, а не на обычное посещение больницы в будущем при возможности выбора, особенно в сезоны гриппа и ОРВИ [54].
Внедрение дистанционной мобильной системы поддержки принятия решений в одной из клиник Китая облегчило терапевтам и врачам общей практики сбор данных и оценку риска развития COVID-19 у пациентов с подозрением на наличие у них инфекции SARS-CoV-2 во время вспышки заболевания [55].
В Польше проведено сравнение телеконсультаций с регулярными посещениями амбулаторной клиники 400 пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями с имплантируемыми устройствами в период коронавирусной пандемии [56]. Удовлетворенность больных телеконсультациями по 5-балльной шкале составила 4,5 баллов, причем она была выше (4,9 баллов) у жителей окраины города или среди тех, кто жил за пределами Варшавы, по сравнению с жителями столицы Польши (4,2 балла).
Отделение эндокринологии Университета Северной Каролины организовало в период пандемии службу контроля диабета (СКД), которая полностью исключала личный контакт с пациентом и подразумевала взаимодействие посредством аудиосвязи или через приложения. Благодаря внедрению СКД было достигнуто гликемическое улучшение и снижена вероятность инфицирования пациента врачом с бессимптомной формой заболевания [57]. Недавнее исследование применения телемедицины в США показало, что только 8% жителей использовали этот инструмент ранее, хотя до 66% пациентов хотели обратиться к его помощи еще в 2019 г. [58].
Сегодня в мире существует широкий спектр цифровых технологий, которые можно использовать для расширения и совершенствования современных стратегий общественного здравоохранения [59]. Современное развитие IT-технологий предполагает быстрое нарастание телемедицинских исследований и консультаций, в связи с чем данное направление медицинской деятельности нуждается в определенной классификации, кодировании, тарификации [60]. Тем не менее до настоящего времени не существует подходящей мобильной системы управления, которая могла бы помочь терапевтам и врачам общей практики собирать данные, динамически оценивать риски, стратифицировать пациентов и эффективно контролировать состояние пациентов, включая и инфицирование COVID-19. Причина этого – отсутствие руководящих указаний или официальных рекомендаций по использованию и эффективности этих технологий. Для поиска оптимального подхода, который будет по достоинству оценен как пациентами, так и врачами, необходимо обмениваться опытом и стратегиями, применяемыми в разных клиниках и ЛПУ.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Распространение COVID-19 привело к неотложным и серьезным глобальным проблемам в общественном здравоохранении. Опыт многих стран свидетельствует о нарастающей востребованности телемедицинских технологий, которые могут решить многие проблемы по оказанию бесконтактной медицинской помощи, а разработка алгоритмов искусственного интеллекта способна помочь в стратификации пациентов с COVID-19 в зависимости от тяжести течения заболевания и определения приоритетной группы для дистанционного контроля.
Программы повышения медицинской грамотности населения с помощью современных средств и цифровых технологий, свободного доступа населения к образовательным ресурсам, посвященным заботе о здоровье, широкое распространение смартфонов, планшетов и других устройств, предназначенных для мониторинга и контроля отдельных показателей здоровья, могут обеспечить доступную информацию, поддержку и удобство в использовании в целях более эффективного контроля своего здоровья. При этом требует решения ряд важных вопросов, связанных с ознакомлением и хранением персональных данных, регламентацией использования цифровой подписи и электронной медицинской карты, совместимостью информационных систем и другими аспектами участия в телемедицинском консультировании. Кроме того, в процессе его внедрения необходимо учитывать особенности некоторых категорий пациентов, в частности лиц пожилого и старческого возраста, имеющих совокупность не только медицинских (мультиморбидность, полипрагмазия, ятрогения, гериатрические синдромы), но и множественных социальных проблем и ограничений (одиночество, невозможность самообслуживания, необходимость в посторонней помощи, цифровое неравенство и др.).
