ВВЕДЕНИЕ
Острый бронхит (ОБ) относится к наиболее актуальным проблемам современной пульмонологии и терапии, что связано с высокой его встречаемостью, достигающей 30–40 случаев на 1000 человек ежегодно [1, 2]. Чаще всего этиологической причиной развития ОБ служит вирусная инфекция, однако достоверно установить «виновный» патоген удается только в половине случаев [2]. Спектр возбудителей заболевания представлен вирусами гриппа А и В, парагриппа, а также респираторно-синцитиальным вирусом, человеческим метапневмовирусом; реже возникновения ОБ обусловлено коронавирусной, аденовирусной и риновирусной инфекцией [3]. Кроме инфекционных агентов, причиной развития ОБ может быть вдыхание различных аэрополлютантов (паров аммиака, хлора, двуокиси серы и др.). Наиболее часто встречающиеся этиологические факторы заболевания представлены в таблице 1.
Клиническая картина ОБ характеризуется острым началом, наличием симптомов, обусловленных поражением верхних и нижних дыхательных путей, и признаками интоксикации различной степени выраженности. Основное проявление ОБ – кашель, который начинается в течение первых двух дней с момента заболевания у 85% пациентов и носит продуктивный характер. Воздействие инфекционных или токсических агентов вызывает отек слизистой оболочки трахеобронхиального дерева, повышение продукции слизи и нарушение мукоцилиарного клиренса. Воспалительный отек слизистой оболочки бронхов приводит к нарушению их проходимости и появлению респираторной симптоматики [4, 5]. Так, типичная гриппозная инфекция (одна из ведущих причин бронхита) сопровождается внезапным началом, резким повышением температуры тела (38–40 °С), ознобом, головокружением, болями в мышцах, головной болью и общей слабостью. Хламидийная инфекция (C. pneumoniae) у взрослых пациентов с диагнозом ОБ выявляется менее чем в 5% и клинически проявляется сочетанием симптомов бронхита, фарингита и ларингита. Микоплазменная инфекция чаще всего встречается у молодых пациентов (16–40 лет), ее течение характеризуется фарингитом, астеническим синдромом и длительным постоянным кашлем (более 4 нед). Несмотря на наличие определенных особенностей в клинической картине и течении ОБ разной этиологии, каких-либо закономерностей, позволяющих с высокой степенью надежности определить возбудителя заболевания без использования дополнительных лабораторных методов исследования, в настоящее время не существует [4]. Терапия ОБ всегда обусловлена патогенезом его развития и имеет комплексный характер. Как правило, речь идет о мукоактивной терапии и приеме симптоматических средств.
Применение антибактериальных препаратов при ОБ является серьезной проблемой клинической практики [6]. В клинических исследованиях был сделан вывод об отсутствии эффективности антибактериальной терапии при лечении ОБ [7, 8]. Более того, есть данные о высокой частоте нежелательных явлений, которые сопутствуют антибиотикотерапии в этом случае [8].
СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ТЕРАПИИ ОСТРОГО БРОНХИТА
Успех терапии ОБ зависит от своевременно поставленного правильного диагноза, исключающего в первую очередь внебольничную пневмонию, и назначения адекватного, с учетом клинической ситуации лечения. Стартовый режим терапии больных ОБ без факторов риска бактериальных осложнений (пожилой возраст, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний и др.) с длительностью болезни не более 5 дней должен включать мукоактивные и бронхолитические средства при наличии показаний [9].
Мукоактивные препараты выступают важным компонентом в комплексной терапии ОБ, позволяя управлять кашлем через изменение количества и свойств бронхиального секрета. Среди них выделяют 3 основные подгруппы лекарственных средств:
- мукокинетики влияют на реологические свойства (объем, вязкость, подвижность) золевого компонента бронхиального секрета, усиливая мукоцилиарный транспорт;
- муколитики воздействуют на реологические свойства (вязкость, эластичность, адгезивность) преимущественно гелевого слоя бронхиального секрета, разрушая полимерные связи;
- мукорегуляторы изменяют продукцию бронхиального секрета и соотношение основных типов клеток в слизистой бронхов [9, 10].
Основные муколитические и мукорегулирующие лекарственные средства указаны в таблице 2.
К наиболее известным мукоактивным лекарственным средствам, зарегистрированным в России, относится N-ацетилцистеин (NAC). Основанием для широкого применения этого препарата в практике лечения ОБ является наличие у него уникального спектра фармакологических свойств, множества лечебных точек приложения и различных способов применения. NAC выпускается в формах для перорального, парентерального и ингаляционного использования [11].
Механизм муколитического действия NAC основан на уменьшении вязкости мокроты при кашле, повышении эффективности мукоцилиарного клиренса и снижении адгезивных свойств мокроты, что, в свою очередь, способствует уменьшению воспаления в слизистой оболочке бронхов. Немаловажно, что эффективность NAC не зависит от характера мокроты: препарат сохраняет свою эффективность как при слизистой, так и гнойной мокроте, что особенно ценно при лечении пациентов с обострением хронических респираторных заболеваний [12–17].
Отдельное внимание уделяется антиоксидантной и антимикробной активности NAC. Антиоксидантный эффект молекулы обусловлен тем, что она является производным аминокислоты цистеина, и ее тиольные группы напрямую взаимодействуют с эозинофильными группами свободных радикалов [18,19]. Как предшественник глютатиона, NAC обладает и непрямыми антиоксидантными свойствами, что расширяет показания для его назначения. Благодаря антимикробным свойствам, NAC уменьшает адгезию бактерий к эпителиальным клеткам слизистой оболочки бронхов, разрушает биопленки и предотвращает их образование [20]. Напомним, что биопленкой называют тонкий слой адгезированных к органической или неорганической поверхности микроорганизмов с секретированными ими полимерами, которые удерживают вместе сообщество бактерий [21, 22].
В ДОПОЛНЕНИЕ К СКАЗАННОМУ: ВЛИЯНИЕ N-АЦЕТИЛЦИСТЕИНА НА ТЕЧЕНИЕ ВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЙ
В связи с тем что основной этиологической причиной развития ОБ выступают респираторные вирусы, применение NAC можно рассматривать как неотъемлемую часть основной схемы его лечения. Важным звеном воспалительного процесса в патогенезе ОБ при вирусных инфекциях является генерация свободных радикалов фагоцитами [23, 24], соответственно необходимость противодействия оксидативному стрессу и иммунологическим нарушениям в этом случае служит основанием для использования препаратов с антиоксидантными свойствами, к которым относится и NАС.
Влияние NАС на частоту и тяжесть эпизодов гриппа и гриппоподобных заболеваний, а также на состояние иммунной системы было изучено в многоцентровом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании NACIS (N-acetylcysteine in Immune System). В него включались пациенты с хроническими заболеваниями в возрасте до 65 лет, а также люди в возрасте ≥65 лет, независимо от наличия хронических патологий. Респираторные заболевания и проведенная вакцинация от гриппа служили критерием исключения с целью минимизации прямого влияния NАС на респираторные симптомы. Всего в исследование вошли 262 человека. Участникам назначали NAC в дозе 1200 мг/сут (в 2 приема) или плацебо на срок 6 мес (в эпидемический сезон – с октября по апрель). Группы NАС и плацебо не различались по антропометрическим, социальным и клиническим характеристикам. Доза NAC была выбрана с учетом клинических данных о его хорошей переносимости. Исследование проводилось в реальной клинической практике, и пациенты продолжали плановое лечение сопутствующих заболеваний. Результаты NACIS показали, что профилактический прием NAC в течение эпидемического сезона приводит к выраженному снижению частоты гриппа и гриппоподобных заболеваний в группе высокого риска – среди пожилых людей с хроническими заболеваниями [25].
Отдельного внимания заслуживают исследования, посвященные эффективности NAC в лечении пациентов с COVID-19. Так, в испанском ретроспективном исследовании объектом изучения стала большая популяция госпитализированных пациентов с положительной полимеразной цепной реакцией (ПЦР) на COVID-19 в период с марта 2020 по январь 2021 г. Из 19 208 больных 2071 (10,8%) дополнительно к стандартной терапии новой коронавирусной инфекции получали NAC перорально в высоких дозах (600 мг каждые 8 ч). Согласно полученным результатам, у пациентов с новой коронавирусной инфекцией, применявших NAC, был зафиксирован достоверно меньший риск летального исхода (отношение шансов 0,56; 95% доверительный интервал: 0,47–0,67) по сравнению с теми, кто не использовал этот препарат, несмотря на то, что в первом случае больные были старше и имели большее число коморбидных патологий (в обоих случаях p <0,05) [26]. Целесообразность использования препарата в комплексной терапии COVID-19 объясняют его способностью участвовать в подавлении прогрессирования болезни путем подавления окислительного стресса, а также наличием противовоспалительных и антитромботических свойств [26–29].
Ряд исследований по применению NAC был сосредоточен на изучении его эффектов у больных с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) вирусной этиологии (COVID-19, грипп). В целом при использовании препарата отмечалось сокращение времени пребывания больных на аппарате искусственной вентиляции легких (ИВЛ), и уменьшалась вероятность развития синдрома полиорганной недостаточности [30, 31]. В гонконгском исследовании у пациентов, получавших высокие дозы NAC (70 мг на кг массы тела), наблюдалось уменьшение длительности респираторной поддержки и времени пребывания в ОРИТ и стационаре за счет более быстрого улучшения показателей оксигенации, а также была установлена тенденция к уменьшению числа случаев полиорганной недостаточности [30]. В российском исследовании длительная пероральная терапия N-ацетилцистеином в дозе 1800 мг в сутки в течение 3 мес у пациентов, выживших после ОРДС вирусной этиологии, приводила к более быстрому улучшению/восстановлению диффузионной способности легких [31].
В другом российском исследовании, посвященном применению NAC при внебольничной пневмонии (ВП) дополнительно к стандартной антибактериальной терапии, введение изучаемого препарата в дозе 40 мг/кг/сут внутривенно капельно в течение 7 дней способствовало регрессу инфильтративных изменений в легких у курящих пациентов в более ранние сроки по сравнению с контрольной группой. Кроме того, у курильщиков с ВП на фоне использования NAC было отмечено уменьшение вероятности развития пневмофиброза в 2,5 раза [11].
Как уже отмечалось, NAC присутствует на российском фармрынке в разнообразных лекарственных формах как для перорального, так и парентерального и ингаляционного применения, что значительно расширяет область его применения. После перорального приема дозы 600 мг ацетилцистеина здоровыми добровольцами Cmax в плазме достигается приблизительно через 1 ч и составляет 15 ммоль/л, при внутривенном введении – 300 ммоль/л. Период полувыведения (T1/2) препарата из плазмы составляет 2 ч. NAC и его метаболиты выводятся в основном почками. Добавим, что пероральные формы оригинального препарата NAC – Флуимуцила® – содержат минимальное количество дополнительных ингредиентов: это позволяет разводить их всего в 1/3 стакана воды, что способствует повышению удобства его применения и комплаентности пациентов [32].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Диагноз ОБ формируется синдромально на основании наличия характерных клинических симптомов острого поражения бронхиального дерева, данных лабораторных и инструментальных исследований при условии исключения хронической патологии бронхолегочной системы и острого инфекционного процесса с поражением легочной ткани. Следует отметить, что ОБ – заболевание, требующее внимательного подхода к диагностике и продуманной дифференцированной терапии, и что в отличие от противовирусных, антибактериальных препаратов и бронходилататоров, которые назначаются только по узкому кругу показаний, назначение мукорегуляторов оправданно и эффективно в большинстве клинических ситуаций. Антибактериальная терапия не оказывает никакого влияния на улучшение состояния пациентов с ОБ. Важное место в лечении этого заболевания принадлежит NAC, который представляет собой лекарственный препарат с уникальным разнообразием свойств и лечебных точек приложения. В пульмонологической практике NAC доказал свою эффективность и безопасность в реалиях клинической практике. Противовоспалительный, антицитокиновый и антиоксидантные эффекты NAC значительно расширяют возможности его применения врачами различных специальностей.
