ВВЕДЕНИЕ
Сердечная недостаточность (СН) является серьезной проблемой здравоохранения и может рассматриваться как эпидемия, поскольку затрагивает более 64 млн человек по всему миру [1, 2]. В развитых странах ее распространенность составляет 1–2% среди взрослых и более 10% среди пожилых людей [1, 3]. Заболеваемость СН неоднородна и приблизительно равна 5 случаям на 1 тыс. жителей в год среди взрослого населения стран Европы [4, 5]. Несмотря на улучшение прогноза пациентов с СН в последние десятилетия, показатели одно- и пятилетней летальности после постановки диагноза, по данным обсервационных исследований, по-прежнему достигают 20 и 50–60% соответственно [6, 7].
Прогноз ухудшается при госпитализации по поводу острой сердечной недостаточности (ОСН) [8], которая во многих развитых странах служит основной причиной госпитализации пациентов старше 65 лет [9]. Пациенты с СН часто имеют сопутствующие, не сердечно-сосудистые заболевания, такие как сахарный диабет (СД) 2-го типа, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и дисфункция почек, которые способствуют госпитализации и утяжеляют ее течение, а также усложняют ведение больных с СН [8].
В последние десятилетия проведен ряд исследований, в которых предпринята попытка пересмотреть вопросы ведения пациентов с ОСН с точки зрения диагностики и лечения. Результаты этих исследований были признаны международными сообществами, разработавшими обновленные рекомендации по ведению больных ОСН. Однако их применение в повседневной практике может представлять сложность для врачей-терапевтов, которые часто консультируют пожилых пациентов с целым рядом сопутствующих заболеваний.
Цель настоящего документа – адаптировать положения существующих клинических рекомендаций (КР) для помощи врачам в различных ситуациях, связанных с ОСН. Смысл процедуры адаптации заключался в выявлении нерешенных клинических проблем у пациентов с ОСН, критической оценке существующих КР и выборе рекомендаций, наиболее применимых к повседневной практике.
МЕТОДЫ
Для получения надежных рекомендаций, позволяющих помочь клиницистам в обеспечении соответствующей помощи пациентам с ОСН в сложных ситуациях, мы следовали методологии, разработанной рабочей группой по критической оценке рекомендаций по внутренним болезням Европейской федерации внутренней медицины (European Federation of Internal Medicine, EFIM) [10]. Процесс согласования и обзора состоял из трех этапов: подготовки, адаптации и распространения.
Этап подготовки
Рабочая группа EFIM выделила ОСН как важную проблему для практикующих врачей и сформировала группу по подготовке рекомендаций в соответствии с ранее определенной структурой: председатель (В. Лесняк), 2 сопредседателя группы по подготовке рекомендаций по ОСН (В.А. Кокорин и А. Гонсалес-Франко), 8 членов группы (А. Читтадини, О. Калейс, В.Н. Ларина, А.М. Марра, Ф.Х. Медрано, З. Монхарт, Л. Морбидони, Ж. Пимента) и 3 независимых эксперта в области ОСН (П. Амери, Х. Комин-Колет, М. Креспо-Лейро).
Этап адаптации
Определение клинических вопросов
Для определения ключевых клинических вопросов со структурой PICO (популяция, вмешательство, сравнение и исходы) был проведен опрос врачей-терапевтов стран – членов EFIM о наиболее сложных вопросах в ведении (диагностике, стратификации риска, лечении и последующем наблюдении) пациентов с ОСН.
На 2-м этапе ключевые вопросы были отобраны и окончательно сформулированы в ходе процесса внутреннего согласования, основанного на их клинической значимости для повседневной практики.
Поиск, валидация и отбор КР, используемых для адаптации
В базе данных MEDLINE был осуществлен поиск соответствующих документов (КР, опубликованных за последние 5 лет).
После анализа аннотаций были отобраны полнотекстовые документы, которые оценили на соответствие требованиям (КР, относящиеся к ключевым вопросам) по крайней мере 2 члена группы по подготовке рекомендаций. Любые расхождения между экспертами в процессе отбора разрешались путем консенсуса на очных или онлайн-встречах группы.
Отбор и оценка качества КР для включения в адаптацию
Качество включенных КР по СН независимо определяли 3 члена группы (В. Лесняк, Л. Морбидони, Ф.Х. Медрано) с использованием инструментальной оценки AGREE-II [11] для домена 1 (область применения и цель) и домена 3 (тщательность разработки). КР включали в обзор, если:
- средний балл составил не менее 3 по каждому из пунктов (не менее 9 в домене 1 и не менее 24 в домене 3);
- был достигнут уровень не менее 50% от максимально возможных баллов в каждом из 2 доменов.
Также мы добавили обновленную версию одной из выбранных КР, опубликованную уже в период подготовки документа.
Этап распространения
В завершающей стадии группа путем консенсуса разработала и одобрила проект документа, который затем прошел рецензирование 3 независимыми экспертами в области ОСН и был одобрен исполнительным комитетом EFIM для публикации и распространения.
РЕЗУЛЬТАТЫ
В ходе 4 заседаний группы был согласован список из 7 ключевых клинических вопросов со структурой PICO. Литературный поиск, выполненный с 1 по 8 октября 2022 г., выявил 273 публикации по ОСН. После анализа аннотаций были оставлены 255 полнотекстовых статей, которые были независимо оценены по крайней мере 2 членами группы. Для оценки качества с использованием инструмента AGREE-II были отобраны 32 КР по ОСН, 7 из них были включены для рассмотрения в настоящий обзор [5, 12–17] (рис. 1). Позднее в список была добавлена еще одна КР [18], опубликованная после первоначального поиска и признанная релевантной.
Вопрос 1. Какие исследования необходимы для дифференциальной диагностики ОСН с другими состояниями, имеющими схожие проявления (остро возникшая одышка, признаки застоя, гипоксемия)?
Дифференциальная диагностика ОСН с состояниями, имеющими схожие клинические проявления, довольно сложна. Были рассмотрены 3 наиболее частые проявления ОСН: острая одышка, застойные явления и гипоксемия (табл. 1).
Острая одышка
Дифференциальная диагностика ОСН у пациентов с острой одышкой рассматривается в 3 КР [5, 16, 17]. Существует согласованное мнение, что определение концентрации натрийуретических пептидов (НУП) рекомендовано в качестве обследования первой линии, которое пациенты должны пройти при диагностике ОСН. Оно следует из консолидированных и надежных доказательств высокой прогностической ценности этих биомаркеров для исключения других клинических состояний, сопровождающихся одышкой [19–21]. Эксперты Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology, ESC) рекомендуют использовать более высокие пороговые значения НУП у пожилых пациентов, при сопутствующей фибрилляции предсердий (ФП) или почечной недостаточности [22]. Для подтверждения диагноза ОСН в рекомендациях ESC предлагается также проведение электрокардиографии (ЭКГ) и эхокардиографии (ЭхоКГ), если таковые доступны, главным образом из-за ограниченной эффективности изолированного определения НУП [5]. Во всех 3 КР выполнение дополнительных визуализирующих тестов (таких как рентгенография органов грудной клетки или прикроватное ультразвуковое исследование) рекомендуется для исключения респираторных причин острой одышки [5, 16, 17]. Хотя сила рекомендации в отношении такого подхода высока, он не подкреплен качественной доказательной базой.
Застой жидкости
Дифференциальная диагностика состояний, сопровождающихся застоем жидкости, рассматривается в 4 КР [5, 12, 13, 17]. В 3 из них измерение уровня НУП у пациентов с застоем является настоятельной рекомендацией [5, 12, 13]. В то же время в этих КР подчеркивается, что НУП полезнее для исключения наличия ОСН при низких концентрациях, поскольку высокие уровни НУП могут наблюдаться при некоторых других состояниях. В рекомендациях Американской кардиологической ассоциации (American Heart Association, AHA) / Американской коллегии кардиологов (American College of Cardiology, ACC) / Американского общества сердечной недостаточности (Heart Failure Society of America, HFSA) 2022 г. подчеркивается важность клинической оценки застойных явлений и предлагается использовать с этой целью прикроватное ультразвуковое исследование (УЗИ) [17]. Во всех 4 КР рекомендуется полное обследование на наличие сопутствующих заболеваний, включающее ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенографию органов грудной клетки, УЗИ легких, рутинные анализы крови, такие как общий анализ крови, определение мочевины, креатинина и электролитов, оценку функции щитовидной железы, уровней глюкозы натощак и гликированного гемоглобина (HbA1c), липидов, статуса обмена железа (насыщение трансферрина и ферритин) [5, 12, 13, 17]. Определение CA-125 также может быть полезным для оценки застоя, но этот вопрос пока не рассматривался в КР.
Гипоксемия
В случае гипоксемии рассмотренные КР указывают на необходимость исключить в первую очередь возможное респираторное заболевание [5, 13, 17]. Предлагаемые тесты включают рентгенографию органов грудной клетки и УЗИ легких для исключения легочной инфекции [13]. Выявление пневмонии также имеет значение для идентификации очень распространенного триггера ОСН. Аналогичным образом тестирование на COVID-19 рекомендовано при наличии классических симптомов, таких как лихорадка и кашель [13].
Вопрос 2. Какие подходы позволяют оценить прогноз и необходимость госпитализации пациента с ОСН в отделение интенсивной терапии?
В КР существует согласованное мнение, что исходный уровень НУП и сердечных тропонинов (сТн) следует оценивать при поступлении в стационар для стратификации прогноза [5, 16, 17]. Эта рекомендация основана на достоверных наблюдениях о том, что мозговой натрийуретический пептид (МНУП) и N-концевой фрагмент его прогормона (NT-проМНУП) являются сильными и независимыми предикторами неблагоприятных исходов у пациентов с ОСН [23–25]. В качестве общей рекомендации следует также оценить сТн для исключения острого коронарного синдрома как пускового фактора [26]. Другие маркеры повреждения или фиброза миокарда (такие как растворимая изоформа рецептора белка- супрессора онкогенности 2-го типа (sST2) и галектин-3) рассматриваются в качестве возможных дополнительных тестов для стратификации риска и прогнозирования исхода у пациентов с ОСН [27, 28].
До сих пор не существует единой валидированной шкалы как для определения прогноза у пациентов с ОСН, так и для принятия решения о необходимости перевода пациента с ОСН в отделение интенсивной терапии [5, 16, 17].
С целью выявления пациентов, нуждающихся в экстренной госпитализации в отделение интенсивной терапии, возможно использование классификации ABCDE (A: в группе риска; B: начало; C: классическая; D: ухудшение; E: экстремальная), предлагаемую в 2 КР [5, 17]. Она основана на показателях физикального обследования, уровне сывороточных биомаркеров и гемодинамических критериях. Эта классификация была разработана для пациентов с кардиогенным шоком, но может быть использована и у больных с ОСН [29]. Другими простыми инструментами могут служить клинические или гемодинамические критерии шока. Отметим, что классификация ABCDE не была изучена на конкретных группах пациентов [30] (табл. 2).
Вопрос 3. Какие методы оценки и лечения застойных явлений позволяют улучшить исходы у пациентов, госпитализированных по поводу ОСН?
Этот вопрос рассматривался в двух КР [5, 17]. По решению группы, он был разделен на 3 подвопроса: методы количественной оценки застойных явлений, меры, способствующие более быстрому выздоровлению, и стратегии для снижения риска повторной госпитализации и/или смерти. Обзор КР выявил 8 рекомендаций: 1 для количественной оценки, 4 для более быстрого выздоровления и 3 для сокращения риска повторной госпитализации и/или смерти (табл. 3).
Вопрос 4. Какие стратегии ведения пациентов с артериальной гипотонией и низким сердечным выбросом позволяют максимально эффективно купировать симптомы и снижать летальность у пациентов с ОСН?
Этот вопрос рассматривается в 2 из отобранных КР с низким или умеренным уровнем согласованности между ними [5, 17] (табл. 4).
Вопрос 5. Как лечить пациентов с ОСН и некоторыми сопутствующими заболеваниями (СД, ХОБЛ, дисфункция почек, железодефицит, нарушения ритма)?
У пациента, госпитализированного с ОСН, обычно имеется множество сопутствующих заболеваний. Среди наиболее распространенных из них – СД 2-го типа, ХОБЛ, дефицит железа, дисфункция почек и ФП.
Мы отобрали основные рекомендации для лечения этих патологий у пациентов с ОСН. Желудочковые аритмии были включены в этот вопрос не из-за частоты, а из-за их важности и потенциальной угрозы.
ОСН и СД
Для пациентов с ОСН и СД 2-го типа особенно важны 3 рекомендации из различных КР [5, 15, 17]. Все они являются надежными, с высоким или средним качеством доказательной базы (табл. 5).
ОСН и ХОБЛ
Лечение пациентов с СН и хронической обструктивной болезнью легких или бронхиальной астмой рассматривается только в одной из КР [5] (табл. 6).
ОСН и дефицит железа
Дефицит железа является важной и частой ситуацией у пациентов с ОСН, независимо связанной со снижением толерантности к физической нагрузке, повторными госпитализациями по поводу СН, высокой сердечно-сосудистой смертностью и смертностью от всех причин [61]. В 2 КР всем пациентам с СН рекомендуется регулярное обследование с целью выявления дефицита железа: клинический анализ крови и исследование обмена железа (сывороточное железо, ферритин, коэффициент насыщения трансферрина) [5, 17] (табл. 7).
ОСН и дисфункция почек
Особенности лечения СН у пациентов с низкой расчетной скоростью клубочковой фильтрации (рСКФ) или тяжелой хронической болезнью почек (ХБП), а также ожидаемое влияние на функцию почек терапии ингибиторами ренин-ангиотензиновой системы (иАПФ или БРА), АРНИ, иНГЛТ-2 и АМКР у пациентов с СН рассматривается только в одних из КР [5] (табл. 8).
ОСН и нарушения ритма сердца
Нарушения сердечного ритма могут влиять на развитие ОСН, значительно утяжелять ее течение и усложнять лечение. В двух КР рассматриваются вопросы лечения аритмий у пациентов с ОСН. Предложенные рекомендации сфокусированы на лечении ФП и желудочковых аритмий, поскольку именно они являются наиболее распространенными нарушениями ритма сердца у пациентов с ОСН (табл. 9).
Вопрос 6. Когда следует выписывать пациента, госпитализированного с ОСН, из стационара?
Информация по вопросу представлена в таблице 10.
Вопрос 7. Какие подходы наиболее эффективны для снижения частоты повторных госпитализаций и летальности после выписки из стационара?
Информация по вопросу представлена в таблице 11.
ОБСУЖДЕНИЕ
Программа критических обзоров и адаптации EFIM направлена на предоставление рекомендаций в сложных сценариях реальной клинической практики путем тщательного анализа и адаптации существующих КР. Данный документ по критической оценке и адаптации для клиницистов КР, посвященных ОСН, является третьим руководящим документом EFIM после обзоров по легочной эмболии и внебольничной пневмонии [83, 84].
Этот критический обзор содержит 51 рекомендацию, ориентированную на общие клинические сценарии для врачей-терапевтов, работающих с пожилыми госпитализированными пациентами с ОСН и сопутствующими заболеваниями.
Рассмотрен широкий спектр клинических ситуаций у больных ОСН, связанных с диагностикой, прогнозированием, лечением застойных явлений, артериальной гипотензии и сниженного сердечного выброса, ведением пациентов с сопутствующими заболеваниями и стратегиями снижения риска повторной госпитализации и смерти после выписки.
Рекомендации были отобраны из 8 современных высококачественных, основанных на фактических данных КР. Процесс адаптации позволяет не тратить ресурсы на разработку новых рекомендаций, когда они уже доступны, а сфокусировать усилия на продвижении правил повседневного ухода и распространении обновленных вторичных данных. Во многих случаях группе по подготовке рекомендаций требовалось только переписать и обобщить существующие положения. В целом из 51 рекомендации 17 имеют высокий, 16 – средний, 2 – низкий/средний, 13 – низкий уровень качества доказательности, а еще 3 относятся к рекомендациям, основанным на принципах надлежащей клинической практики; 28 являются сильными, а 23 имеют слабую силу.
В этом обзоре процесс адаптации был воспроизведен в соответствии с четкой, ранее опубликованной методологией, повышающей его внешнюю валидность [10], включавшей в том числе выбор хорошо зарекомендовавших себя первичных руководств и рекомендаций, для которых было получено твердое согласие как оценивавших качество и эффективность КР экспертов, так и проводивших поиск соответствующих рекомендаций. В тех ситуациях, когда данные были недостаточными или отсутствовали, члены группы оставляли примечания, призванные стимулировать новые исследования.
Наша адаптация КР имеет ряд ограничений.
1. Данный документ представляет собой переработанный материал существующих рекомендаций, в связи с чем возможные отклонения в первоисточниках могут быть воспроизведены в их обзоре, хотя это может не иметь высокую значимость при существующей высокой степени согласованности исходных руководств.
2. В нашем обзоре рассмотрены лишь немногие клинические ситуации у пациентов с ОСН, что является ограничением и делает невозможным разработку клинических подходов.
3. Поскольку исходные КР использовали разные методологии для оценки рекомендаций, мы были вынуждены создать собственную невалидированную систему соответствия требованиям (табл. 12), чтобы сформулировать силу рекомендации, адаптированную к процедуре оценки, с приоритетом уровня качества доказательности, указанного в КР.
4. Существуют некоторые противоречия в рекомендациях в различных КР, которые могут быть результатом разных лет публикации (и имевшихся на тот момент доказательств), различий в используемой методологии (основанной на подходе GRADE или других методах), а также ценностей и предпочтений рабочих групп, участвовавших в подготовке КР в разных регионах мира.
Эти ограничения не снижают клинической значимости данного руководства, в котором освещаются рекомендации, которые должны использовать врачи-терапевты в сложных ситуациях. Такие рекомендации в ряде случаев нелегко найти в КР, разработанных для более узких специалистов.
