ВВЕДЕНИЕ
Язвенный колит (ЯК) в настоящее время рассматривается как гетерогенное хроническое рецидивирующее ремитирующее заболевание, возникающее в результате сложного взаимодействия генетических, экологических, социально-поведенческих, иммунологических, микробных факторов и приводящее к формированию воспалительно-деструктивного процесса в слизистой оболочке толстой кишки с развитием кишечных осложнений и внекишечных проявлений.
В последние десятилетия в нашей стране, как и во всем мире, наблюдается неуклонный рост заболеваемости ЯК во всех возрастных группах [1, 2]. По данным прогностических исследований, к 2030 г. заболеваемость ЯК в России увеличится почти в 6 раз и составит 4,1 на 100 тыс. населения, а распространенность достигнет 19,3–29,8 случаев на 100 тыс. населения [3]. Особенно значимо преобладание среди впервые заболевших пациентов активного трудоспособного возраста ‒ 20–40 лет [4].
На настоящий момент накоплены данные о большей частоте сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у пациентов с ЯК по сравнению с популяцией в целом, несмотря на значительно более низкую встречаемость среди них традиционных факторов кардиоваскулярного риска (ожирения, гиперхолестеринемии, гипертонии) [5–7]. Всеобщая тенденция постарения населения усугубляется непрерывным ростом численности пожилой когорты пациентов с ЯК, у которых ССЗ обусловливают значительно более высокую частоту госпитализаций. Учитывая, что как во всем мире, так и в нашей стране ССЗ по-прежнему остаются ведущей причиной смертности, ежегодно преждевременно прерывая жизни около миллиона человек, а также принимая во внимание растущую численность популяции пациентов с ЯК, и в частности пожилой ее части, специалисты прогнозируют возрастание социально-экономического бремени ССЗ у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК) [8–10].
Традиционные методики оценки риска ССЗ охватывают не все аспекты, посредством которых ВЗК потенцируют кардиоваскулярный риск, поэтому необходимо прицельное изучение патофизиологических связей между ЯК и ССЗ для разработки методов оценки риска сердечно-сосудистых событий у соответствующих пациентов для их своевременной и эффективной профилактики [11]. Дислипидемия и измененное состояние сосудистой стенки относятся к общепризнанным факторам инициации и прогрессирования атерогенеза, повышая риск ССЗ [12, 13]. Все изложенное определило цель исследования ‒ оценить особенности липидного профиля и выраженность жесткости артериальной стенки у пациентов с ЯК.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Исследование проводилось на базах БУ Чувашской Республики «Республиканская клиническая больница» минздрава Чувашии, БУ Чувашской Республики «Республиканский кардиологический диспансер» минздрава Чувашии с 2020 по 2023 г.
Критерии включения: возраст от 18 до 57 лет, наличие установленного диагноза ЯК, подписанное согласие на участие в исследовании.
Критерии исключения: возраст старше 57 и младше 18 лет, беременность и кормление грудью, наличие артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, хронической сердечной недостаточности, сахарного диабета, хронической болезни почек, нарушений тиреоидного статуса, системных заболеваний соединительной ткани (системная красная волчанка, системная склеродермия, ревматоидный артрит), перенесенные острые нарушения мозгового кровообращения, применение гиполипидемической, антигипертензивной, сахароснижающей терапии, гормональных контрацептивов, лечение ингибиторами янус-киназ, отказ пациента от участия в исследовании.
Для проведения работы в соответствии с критериями включения и исключения были отобраны 120 пациентов с установленным диагнозом ЯК, которых разделили на 3 опытные группы, сопоставимые по полу и возрасту:
- группа 1 ‒ пациенты с дебютом ЯК (впервые выявленный ЯК), не получавшие ранее терапию по поводу этого заболевания;
- группа 2 – пациенты со стажем заболевания до 5 лет в состоянии клинической ремиссии;
- группа 3 ‒ пациенты со стажем заболевания более 6 лет в состоянии клинической ремиссии.
Группу контроля образовали 160 здоровых человек, также сопоставимых по возрасту и полу, без признаков поражения кишечника по данным колоноскопии.
Обследование участников было основано на стандарте обследования пациентов с ЯК и включало развернутое исследование показателей липидограммы. У всех пациентов проводилось исследование артериальной жесткости на основе измерения сердечно-лодыжечного сосудистого индекса CAVI (Cardio-Ankle Vascular Index) на аппарате VaSera VS-1500 (Fukuda Denshi, Япония). В расчет брались средние показатели индекса CAVI (CAVI ср.). Группа контроля была дополнительно разбита на возрастные подгруппы 18–29, 30–39, 40–49, 50–57 лет; в каждой из них вычислялось значение медианы (Ме) для индекса CAVI ср., которое далее использовалось в качестве возрастной величины. Группы исследования были сопоставимы по локализации и частоте внекишечных проявлений.
Для статистической обработки полученных результатов была создана электронная база данных с использованием программы Microsoft Excel 2016 (Microsoft, США). Статистический анализ проводился с помощью программы StatTech v. 4.1.0 (разработчик ‒ ООО «Статтех», Россия).
РЕЗУЛЬТАТЫ
При анализе показателей липидного профиля (рис. 1, 2) во всех трех основных группах исследования были выявлены более низкие показатели общего холестерина (ОХС) и липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) по сравнению с контролем (p < 0,001; используемый метод – критерий Краскела – Уоллиса).
В группах 2 и 3 были также были зарегистрированы более низкие уровни липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП, p < 0,002 и p < 0,001; критерий Краскела – Уоллиса). Значимого различия по уровню триглицеридов (ТГ) в группах исследования найдено не было (p = 0,138; критерий Краскела – Уоллиса), однако в группах 2 и 3 значимо более высокие уровни этого маркера наблюдались у лиц с более высоким индексом «талия/бедра» (рис. 3, 4).
Наряду с более низким уровнем проатерогенных фракций липопротеидов у пациентов во всех основных группах исследования оказалось снижено и количество защитных липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) по сравнению с группой контроля (p < 0,001; критерий Краскела – Уоллиса; рис. 5).
Вследствие значимо более низкого уровня ЛПВП, несмотря на более низкие значения ОХС и ЛПНП, у пациентов во всех группах исследования были выявлены более высокая концентрация холестерина атерогенных фракций в сыворотке крови (ХС-неЛПВП) и более высокий показатель индекса атерогенности (p < 0,001; критерий Краскела – Уоллиса; рис. 6).
При измерении сердечно-лодыжечного сосудистого индекса CAVI в группе исследования 1 в сравнении с контролем достоверных различий по показателю CAVI ср. установлено не было, тогда как в группах 2 и 3 отмечались более высокие значения этого параметра, чем у участников контрольной группы сопоставимого возраста (p < 0,001; рис. 7).
Степень отклонения (превышения) индекса CAVI от должных возрастных величин в группах исследования 2 и 3 значимо коррелировала с возрастом пациентов, причем в группе 3 (больные с более продолжительным стажем ЯК) такая связь имела более выраженный характер (рис. 8).
При анализе взаимосвязи выраженности отклонения (превышения) индекса CAVI от должных возрастных величин и особенностей клинического течения ЯК в этих же группах исследования была установлена значимая прямая корреляционная связь данного показателя со стажем заболевания и обратная – с возрастом дебюта ЯК. Степень корреляционной связи оказалась значимо выше в группе исследования 3 (рис. 9, 10).
При статистическом анализе взаимосвязи показателей липидного профиля и выраженности отклонения (превышения) индекса CAVI от должных возрастных показателей была найдена умеренной и заметной тесноты обратная связь с уровнем ЛПВП, более выраженная в группе исследования 3.
ОБСУЖДЕНИЕ
В нашем исследовании у пациентов с ЯК выявлены более низкие показатели проатерогенных фракций липопротеидов, которые сочетаются со значимо более низкими показателями защитных ЛПВП. По данным последних исследований, изменения количественного состава липопротеидов у пациентов с ВЗК сопровождаются также существенными изменениями их функциональных характеристик [14]. Длительно персистирующее хроническое воспаление в кишечнике приводит к повышению уровня провоспалительных цитокинов (фактора некроза опухоли-альфа, интерлейкинов 1, 6, 8), активации процесса клеточного окисления и накоплению в субэндотелиальном слое высокоатерогенных окисленных ЛПНП [15, 16]. Такие ЛПНП значительно дольше, чем нативные, задерживаются во внеклеточном матриксе интимы и активнее фагоцитируются макрофагами; это обусловливает их большую значимость в инициации и прогрессировании атеросклеротического процесса. Окислению подвергаются не только атерогенные фракции липопротеидов, но и защитные ЛПВП, которые при этом существенно снижают свою активность в обратном транспорте атерогенных фракций липопротеидов из эндоплазматического ретикулума периферических клеток в клетки печени для их утилизации. У окисленных ЛПВП снижается антиоксидантная активность, что влечет за собой длительное поддержание оксидативного стресса в тканях. Таким образом, даже при выявленном нами более низком уровне ЛПНП у пациентов с ЯК они обладают существенно более высокой атерогенностью, которая может значимо повышаться в периоды обострения заболевания.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, у пациентов с ЯК наблюдается особенный тип дислипидемии, который обусловлен специфическим сочетанием количественных и качественных показателей липидного профиля, определяющим его высокую атерогенность при достаточно низких общих показателях по сравнению с общей популяцией.
В последнее время все большее внимание уделяется влиянию хронического воспаления в кишечнике на компоненты сосудистой стенки и функцию эндотелия за счет гиперактивации иммунной системы. Циркулирующие провоспалительные интерлейкины 1, 6, фактор некроза опухоли-альфа вызывают экспрессию молекул адгезии (1САМ, VCAM, РЕСАМ, CD40 и Р-, Е- и L-селектина) на поверхность сосудистых клеток, способствуя трансэндотелиальной миграции лейкоцитов (лимфоцитов и моноцитов), стимулированию производства матриксных металлопротеиназ и тем самым запуская процесс ремоделирования сосудистой стенки [17]. Выявленные нами повышенные показатели индекса СAVI у пациентов с ЯК подтверждают значимое влияние хронического воспаления на состояние сосудистой стенки. При этом зафиксированное более значимое изменение показателей у пациентов с более длительным стажем и более ранним дебютом ЯК подтверждает связь длительности и интенсивности воспалительного процесса с выраженностью проатерогенного воздействия заболевания. На измененных клетках эндотелия и в тканях сосудистой стенки у пациентов с ЯК возможны значительно более ранняя инициация и агрессивное течение атеросклеротического процесса.
