Диагностика
1.
При неосложненном течении острого тонзиллофарингита (ОТФ) боль в горле, как правило, имеет симметричный характер. Специфический анамнез заболевания обычно отсутствует, за исключением эпидемиологических данных о пребывании пациента в очаге острой стрептококковой инфекции (однако в последнее время вспышки стрептококкового ОТФ достаточно редки) [1].
2.
• Для ОТФ, вызванного бета-гемолитическим стрептококком группы A (БГСА, S. pyogenes), типичны острая боль в горле, яркая гиперемия, «пылающий зев», наличие в большинстве случаев экссудата (налета) на миндалинах в отсутствие сопутствующей катаральной симптоматики. Однако однозначно отдифференцировать вирусный и бактериальный ОТФ только по этим признакам не представляется возможным [1].
• Симметричный характер увеличения миндалин, свойственный ОТФ, позволяет дифференцировать его от паратонзиллярного абсцесса. Появление петехий на мягком нёбе возможно при ОТФ, вызванном не только БГСА, но и вирусом Эпштейна – Барр (ВЭБ). В последнем случае наряду с этим возможна генерализованная лимфаденопатия, а также нередко гепатомегалия и спленомегалия (отличительные признаки в пользу ОТФ, связанного с ВЭБ) [1].
3.
Всем пациентам с ОТФ рекомендуется проводить дифференциальную диагностику между стрептококковой и вирусной этиологией заболевания: уровень убедительности рекомендаций (УУР) – C, уровень достоверности доказательств (УДД) – 5 [1].
Для дифференциальной диагностики вирусного и стрептококкового ОТФ по клинической картине несколькими практическими рекомендациями и руководствами предлагается использование специальных клинических шкал, например Центора и МакАйзека (табл. 1) или FeverPAIN (табл. 2). При этом оценка по ориентировочным шкалам помогает идентифицировать пациентов, у которых высока вероятность БГСА-инфекции, но не позволяет установить диагноз с абсолютной точностью [1].
4.
• Пациентам с ОТФ в возрасте старше 3 лет рекомендуется определение антигена стрептококка группы A (S. pyogenes) в отделяемом верхних дыхательных путей (иммунохроматографическое экспресс-исследование мазка из зева на стрептококки группы А) с целью подтверждения/исключения стрептококковой этиологии заболевания: УУР – А, УДД – 1 [1]. Экспресс-тестирование основано на методе иммуноферментного анализа или иммунохроматографии, предполагает получение результата в течение 5–15 мин. Анализ не требует наличия специальной лаборатории. Средние специфичность и чувствительность современных тест-систем составляют 94 и 97% соответственно [1].
• Рекомендуется проводить иммунохроматографическое экспресс-исследование мазка из зева на стрептококки группы А при соблюдении следующих условий (УУР – С, УДД – 5) [1]:
– до начала антибактериальной терапии;
– до утреннего туалета полости рта, натощак или через 2 ч после еды;
– под контролем орофарингоскопии;
– следует избегать контакта с зубами и языком;
– материал получают из устьев крипт нёбных миндалин и задней стенки глотки.
5.
При отрицательных результатах экспресс-теста у взрослых пациентов нецелесообразно проводить культуральное исследование (бактериологическое исследование отделяемого из зева на стрептококк группы A) в связи с низкой частотой встречаемости БГСА-тонзиллофарингита и низким риском последующего развития ревматической лихорадки у этой категории пациентов [1].
6.
При положительных результатах экспресс-теста также нецелесообразно проводить культуральное исследование из-за высокой специфичности экспресс-диагностики БГСА-инфекции [1].
7.
• Указанные в схеме жалобы неспецифичны для хронического тонзиллита, поскольку могут иметь место также при хроническом фарингите, патологии гортани, полости рта и зубов. Более того, у части больных хроническим тонзиллитом фарингеальные симптомы могут вовсе отсутствовать. Нечеткая, нерезко выраженная или отсутствующая симптоматика при наличии визуально определяемых местных признаков хронического тонзиллита характерна для компенсированной формы заболевания [2].
• При декомпенсированной форме хронического тонзиллита (рецидивы ангин / паратонзиллит и паратонзиллярный абсцесс / тонзиллогенная интоксикация / тонзиллогенные функциональные нарушения со стороны внутренних органов / заболевания отдельных органов и систем, патогенетически связанные с хроническим тонзиллитом) могут отмечаться жалобы системного характера: длительное недомогание, снижение работоспособности, продолжительные эпизоды субфебрильной температуры. Эти жалобы также неспецифичны и всегда требуют проведения тщательного обследования больного для исключения других причин и установления их обусловленности хроническим тонзиллитом. Кроме того, при декомпенсированной форме заболевания пациенты предъявляют жалобы, соответствующие клинической картине того состояния или заболевания, которое патогенетически связано с хроническим тонзиллитом [2].
• К патогенетически связанным (сопряженным) с тяжелым хроническим тонзиллитом заболеваниям относятся паратонзиллярный абсцесс, парафарингит, тонзиллогенный сепсис, ревматизм, артрит, приобретенные пороки сердца, заболевания мочевыделительной системы (гломерулонефрит), суставов и других органов (всего порядка 100 заболеваний). Наиболее уязвимыми считаются сердце, суставы, почки, эндокринная система, кожа, поэтому в каждом затруднительном случае решение о выборе лечебной тактики следует принимать после совместного обсуждения развития и прогноза заболевания с соответствующим специалистом [2].
8.
Рекомендуется выявлять фарингеальные и системные жалобы у пациентов, особенно часто и длительно болеющих респираторными заболеваниями, уточнять анамнез на предмет наличия частых острых тонзиллитов: УУР – С, УДД – 4 [2]. Ряд авторов считает данные анамнеза о ранее перенесенных острых тонзиллитах (ангинах) наиболее точным признаком хронического тонзиллита. Однако в этом случае анамнестические сведения должны иметь достоверное подтверждение. Для последующей диагностики формы заболевания (компенсированная или декомпенсированная), установления вида декомпенсации в виде рецидивов ангин имеет значение анамнез в течение последних 3 лет [2].
9.
• Выявление типичных фарингоскопических признаков является решающим в диагностике хронического тонзиллита. Диагноз хронического тонзиллита ставится при наличии приведенных в схеме «Диагностика хронического тонзиллита» сочетаний местных признаков хронического воспаления миндалин. Наиболее важным фарингоскопическим признаком заболевания считают наличие в лакунах миндалин жидкого гнойного содержимого, часто с неприятным запахом. При этом увеличение регионарных лимфоузлов может быть не связано с хроническим тонзиллитом и наблюдаться при других воспалительных процессах в области головы и шеи [2].
• Обнаружение при фарингоскопии местных проявлений ОТФ (см. схему «Диагностика острого тонзиллофарингита») не позволяет диагностировать хронический тонзиллит. Достоверно определить морфологические признаки хронического тонзиллита можно лишь через 3–4 нед. после завершения острого воспаления глотки [2].
10.
• Высокие показатели антистрептолизина-O (АСЛ-О) при отсутствии БГСА в посевах содержимого лакун нёбных миндалин и мазков со слизистой оболочки глотки указывают на возможность внутриклеточной персистенции микроорганизмов, что считают подтверждением декомпенсации хронического тонзиллита. Однако высокие титры АСЛ-О без наличия клинических симптомов поражения нёбных миндалин не могут рассматриваться как показание для назначения терапии и требуют проведения культурального исследования [2].
• БГСА, определяемый с помощью иммунохроматографического экспресс-теста или культурального исследования отделяемого из нёбных миндалин, считается наиболее значимым этиологическим фактором развития хронического тонзиллита и возникновения патогенетически связанных и БГСА-опосредованных тяжелых заболеваний органов (сердца, почек, суставов, кожи) и систем (сердечно-сосудистая, нервная, эндокринная), а также развития осложнений при рецидивах ОТФ [2].
Лечение
1.
• При ОТФ рекомендуется проведение симптоматической системной терапии для купирования лихорадки и/или болевого синдрома. С этой целью у взрослых пациентов возможно использование системных лекарственных средств из групп нестероидных противовоспалительных препаратов (ибупрофен и др.), других анальгетиков и антипиретиков (парацетамол), ацетилсалициловой кислоты: УУР – С, УДД – 5 [1]. Рекомендуемые дозы обезболивающих/жаропонижающих препаратов у взрослых пациентов [1]:
– ибупрофен – 200–400 мг каждые 6–8 ч;
– кетопрофен – 100 мг 1–2 раза/сут. внутрь и/или ректально;
– кетопрофен в виде лизиновой соли (в форме гранул для приготовления раствора для приема внутрь) – 80 мг 2–3 раза/сут. внутрь;
– парацетамол – 500–1000 мг каждые 6 ч;
– ацетилсалициловая кислота – 500–1000 мг 3 раза/сут. (не более 3000 мг/сут.).
• В случае ОТФ, вызванного БГСА, следует избегать необоснованного приема жаропонижающих средств, поскольку медикаментозное купирование лихорадки может затруднить объективную оценку эффективности начатой антибактериальной терапии (АБТ) [1].
2.
Пациентам с ОТФ при выраженной боли в горле рекомендуется с учетом необходимости и переносимости применение местных (топических) форм анестетиков и нестероидных противовоспалительных средств в виде монопрепаратов или в фиксированных комбинациях, например, таких как бензидамин, хлоргексидин + бензокаин, амилметакрезол + дихлорбензиловый спирт + лидокаин, лизоцим + лидокаин + цетилпиридиния хлорид, флурбипрофен, флурбипрофен + цетилпиридиния хлорид, бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмоний + флурбипрофен, кетопрофен: УУР – С, УДД – 5 [1]. Эти и другие местные (топические) лекарственные препараты для лечения заболеваний горла выпускаются в спреях, растворах для полоскания или таблетках/пастилках для рассасывания. Не следует при боли в горле рутинно использовать местные средства в виде «втирания», «смазывания» миндалин, а также механически удалять налеты. Следует также помнить, что местное лечение не может заменить назначения антибактериальных препаратов системного действия при ОТФ, вызванном БГСА [1].
3.
Рекомендуется применение препаратов, оказывающих комплексное действие на ключевые звенья патогенеза ОТФ, в качестве дополнительного лечения, в том числе при рецидивирующем тонзиллофарингите курсами в межрецидивный период с целью профилактики рецидивов ОТФ: УУР – С, УДД – 5 [1]. Для получения прогнозируемого клинического эффекта и минимизации нежелательных явлений в частности используется растительный препарат, содержащий корень алтея, цветки ромашки аптечной, траву тысячелистника, кору дуба, траву хвоща, листья грецкого ореха и траву лекарственного одуванчика. Комплексное действие патогенетических препаратов включает противовоспалительный, иммуномодулирующий, антибактериальный, противовирусный эффект. Следует придерживаться рекомендованных дозировок, кратности, длительности применения таких средств [1].
4.
Всем пациентам с ОТФ рекомендовано ограничение приема раздражающей пищи (острой, кислой, соленой, горячей, холодной и т.д.), при этом пища должна иметь мягкую консистенцию: УУР – С, УДД – 5 [1]
5.
При вирусном ОТФ профилактическое назначение антибактериальных препаратов системного действия НЕ рекомендовано: УУР – А, УДД – 1 [1]. Системная АБТ не эффективна в отношении вирусных тонзиллофарингитов и не предотвращает бактериальную суперинфекцию [1].
6.
• Антибактериальные препараты системного действия рекомендуется назначать только в случае доказанной или высоко вероятной стрептококковой этиологии ОТФ: УУР – С, УДД – 5 [1]. Исключение (другие возможные случаи назначения АБТ) при заболеваниях горла составляют лишь крайне редкие случаи дифтерии, гонококкового тонзиллита, язвенно-некротической ангины Симановского –Плаута – Венсана. Целями назначения антибактериальных препаратов системного действия при стрептококковом ОТФ являются [1]:
– эрадикация возбудителя (БГСА);
– профилактика осложнений («ранних» гнойных и «поздних» аутоиммунных);
– ограничение очага инфекции (снижение контагиозности);
– клиническое выздоровление.
• Рекомендуется при стрептококковом ОТФ соблюдать длительность курса системной антибактериальной терапии, необходимой для эрадикации БГСА: УУР – С, УДД – 5 [1]. Для подавляющего большинства пероральных антибиотиков длительность применения при ОТФ, вызванном БГСА, составляет 10 дней; исключение – азитромицин, как правило, назначаемый 3-дневным курсом (см. ниже) [1].
7.
• С учетом 100%-ной чувствительности S. pyogenes к пенициллинам в качестве препарата выбора при БГСА-тонзиллитах рекомендуется амоксициллин: УУР – С, УДД – 5 [1]. Режим приема препарата у взрослых составляет 500 мг 2–3 раза/сут. внутрь в течение 10 дней [1].
• При клинической неэффективности терапии амоксициллином в российских клинических рекомендациях оговаривается возможность назначения амоксициллина + клавулановой кислоты (режим приема у взрослых пациентов – 875/125 мг 2 раза/сут. в течение 10 дней) [1].
• Необходимо помнить, что при инфекционном мононуклеозе возможно развитие так называемой амоксициллиновой (или ампицилиновой) сыпи. Однако данные исследований показывают, что сыпь при мононуклеозе может возникать на фоне приема и других антибактериальных препаратов для системного применения, и даже если пациент не применял антибиотики. Для вероятности появления сыпи при мононуклеозе следует избегать назначения любых антибактериальных препаратов системного действия [1].
8.
Рекомендуется при наличии у пациента в анамнезе аллергической реакции на бета-лактамные антибактериальные препараты из группы пенициллинов применение цефалоспоринов II или III поколения (за исключением случаев тяжелых аллергических реакций в анамнезе – анафилактического шока, отека Квинке, тяжелой аллергической крапивницы) [1]:
– цефиксим 200 мг 2 раза/сут. или 400 мг 1 раз/сут. внутрь (здесь и далее дозировки для взрослых пациентов) в течение 10 дней (УУР – А, УДД – 1 у взрослых);
– цефподоксим 100 мг 2 раза/сут. внутрь в течение 10 дней (УУР – В, УДД – 2);
– цефдиторен 200 мг 2 раза/сут. внутрь в течение 10 дней (УУР – С, УДД – 2);
– цефуроксим 250 мг 2 раза/сут. внутрь в течение 10 дней (УУР – С, УДД – 5).
9.
• Рекомендуется при наличии у пациента в анамнезе гиперчувствительности к цефалоспоринам и/или тяжелых аллергических реакций (анафилактический шок, отек Квинке, тяжелая крапивница) на пенициллины и другие бета-лактамные антибиотики терапия макролидами или линкозамидами: УУР – С, УДД – 5 [1]. Режимы применения препаратов этих групп при стрептококковом ОТФ у взрослых [1]:
– кларитромицин 250–500 мг внутрь 2 раза/сут. в течение 10 дней;
– джозамицин 500 мг внутрь 2 раза/сут. в течение 10 дней;
– азитромицин 500 мг внутрь 1 раз/сут. в течение 3 дней;
– мидекамицин 400 мг внутрь 3 раза/сут. в течение 10 дней;
– спирамицин 3 млн МЕ внутрь 2 раза/сут. в течение 10 дней;
– клиндамицин 150 мг внутрь 4 раза/сут. в течение 10 дней.
• В ряде публикаций отмечена бо'льшая эффективность 5-дневного приема азитромицина по сравнению с 3-дневным, однако инструкции по медицинскому применению зарегистрированных в России препаратов, содержащих этот макролид, допускают лишь 3-дневный курс у пациентов с ОТФ. В связи с этим использования более длительного (эффективного) курса азитромицина off-label требует обоснования и врачебного консилиумного согласования. 10-дневный курс терапии кларитромицином оказался более эффективным для эрадикации стрептококков группы А у взрослых, чем 5 дней терапии азитромицином в дозе 500 мг 1 раз/сут. в первый день лечения и далее по 250 мг 1 раз/сут. в последующие 4 дня [1].
• При назначении макролидов нужно помнить о возможной резистентности к ним БГСА. При этом резистентность к 14(кларитромицин, рокситромицин) и 15-членным (азитромицин) макролидам может быть несколько выше, чем к 16-членным (джозамицин, спирамицин, мидекамицин) за счет штаммов с М-фенотипом резистентности [1].
• С приемом линкозамидов (клиндамицин) наиболее часто ассоциировано развитие псевдомембранозного колита. При MLSВ-фенотипе резистентности отмечается одновременное отсутствие чувствительности БГСА ко всем макролидам и линкозамидам [1].
10.
• При рецидивирующем течении стрептококковых ОТФ с целью преодоления механизмов, обусловливающих микробиологическую неэффективность предшествующего лечения, рекомендуется назначение амоксициллина + клавулановой кислоты или клиндамицина: УУР – В, УДД – 2 [1]. Режимы применения препаратов у взрослых в указанной клинической ситуации:
– амоксициллин + клавулановая кислота 875/125 мг 2 раза/сут. в течение 10 дней;
– клиндамицин – 300 мг 2 раза/сут. в течение 10 дней.
• При рецидивах ОТФ необходима консультация врача-оториноларинголога для подтверждения/исключения хронического тонзиллита, а в ряде случаев при наличии соответствующей клинической картины (периодическая лихорадка, афтозный стоматит, фарингит и шейный лимфаденит) требуется дифференциальная диагностика с синдромом Маршалла, который чаще регистрируется у детей, но в ряде случаев отмечается и у взрослых [1].
• Системные антибактериальные препараты при лечении ОТФ, как правило, назначаются внутрь. Исключение составляют случаи, когда присутствуют сомнения в комплаентности пациентов пероральному приему АБТ. В этой ситуации может быть рассмотрено однократное внутримышечное применение бензатин бензилпенициллина в дозе 1200 тыс. ЕД у пациентов с массой тела более 27 кг: УУР – С, УДД – 5 [1]. Также в российских клинических рекомендациях указывается, что при невозможности/отказе пациента принимать антибиотики внутрь назначается парентеральное введение антибактериального препарата (внутривенно или внутримышечно – ампициллин / ампициллин + сульбактам / цефазолин / цефтриаксон / цефотаксим / клиндамицин; внутривенно – амоксициллин + клавулановая кислота) до стабилизации состояния пациента и/или восстановления возможности приема препарата внутрь с целью эрадикации БГСА. При стабилизации состояния больного следует переходить на прием антибактериального препарата системного действия внутрь с целью минимизации инвазивных манипуляций и причинения боли пациентам при сохранной эффективности [1].
11.
При отсутствии положительной динамики (сохранение лихорадки и болевого синдрома) в течение 48–72 ч от момента начала антибактериальной терапии рекомендовано пересмотреть диагноз ОТФ (вероятное течение ОРВИ, инфекционного мононуклеоза): УУР – С, УДД – 5 [1].
12.
Целью консервативного лечения хронического тонзиллита является санация нёбных миндалин, восстановление их функции путем использования патогенетически обоснованных методов лечения и медикаментозных препаратов. Перед началом любого вида лечения хронического тонзиллита рекомендуется оценить состояние зубов, околоносовых пазух и носоглотки и при необходимости провести их санацию [2].
13.
• Применение системной АБТ у больных хроническим тонзиллитом рекомендована в следующих ситуациях (УУР – С, УДД – 5) [2]:
– в период обострения, при выделении S. pyogenes (БГСА) или клинических признаках развития тонзиллогенных осложнений. В этом случае назначаются беталактамные антибиотики, пенициллины;
– вне обострения при наличии клинической симптоматики первичных функциональных изменений со стороны внутренних органов, обусловленных биологическими свойствами гемолитического стрептококка, при отрицательных результатах посевов на БГСА (интернализированные формы БГСА, незавершенный фагоцитоз и др.) и с учетом данных дополнительных лабораторных методов исследования (повышенные и длительно не снижающиеся показатели АСЛ-О, ДН-азы В и др.). В этом случае предпочтение должно отдаваться современным 14-членным макролидам (длительность терапии – до 2 нед.).
• При этом в российских клинических рекомендациях оговаривается, что среди исследователей до сих пор не существует единого мнения об эффективности и обоснованности применения системной АБТ в межрецидивный период хронического тонзиллита. В связи с этим подчеркивается, что назначение системных антибиотиков пациенту вне обострения заболевания требует индивидуального подхода на основе объективных показателей, наблюдения за динамикой клинических симптомов, лабораторных данных и дополнительных исследований в связи с назначенной АБТ [2].
14.
Рекомендуется применение препаратов, оказывающих комплексное действие на ключевые звенья патогенеза хронического тонзиллита, курсами в межрецидивный период с целью профилактики рецидивов ОТФ, улучшения течения хронического тонзиллита: УУР – С, УДД – 5 [2]. Для получения прогнозируемого клинического эффекта и минимизации нежелательных явлений в частности используется растительный препарат, содержащий корень алтея, цветки ромашки аптечной, траву тысячелистника, кору дуба, траву хвоща, листья грецкого ореха и траву лекарственного одуванчика. Комплексное действие патогенетических препаратов включает противовоспалительный, иммуномодулирующий, антибактериальный, противовирусный эффект. Следует придерживаться рекомендованных дозировок, кратности, длительности применения таких средств [2].
15.
Непременным условием эффективности консервативного лечения хронического тонзиллита является дренирование лакун нёбных миндалин, очищение тонзиллярных складок, карманов от патологического экссудата и детрита. Рекомендуется промывание лакун миндалин пациентам с хроническим тонзиллитом в межрецидивный период для уменьшения выраженности хронического воспаления: УУР – С, УДД – 4 [2]. Промывание лакун нёбных миндалин (растворами натрия хлорида, антисептиков, противогрибковых средств и др.) осуществляется курсами по 10 ежедневных или проводимых через день процедур [2].
16.
Рекомендуется при хроническом тонзиллите проведение терапии антисептиками и дезинфицирующими средствами в виде полосканий, инсуффляций, ингаляций, а также таблеток и пастилок для рассасывания с целью санирования небных миндалин, уменьшения выраженности хронического воспаления: УУР – С, УДД – 5 [2]. Препараты этой группы при курсовом лечении хронического тонзиллита назначаются с целью воздействия на патогенную и условно-патогенную флору миндалин. При этом следует учитывать их преимущественно поверхностное или неглубокое действие проникновение в ткани. В периоды обострений заболевания, как и при ОТФ, рекомендуется также применять местные НПВП: УУР – С, УДД – 5 [1, 2]. Среди них бензидамин способен проникать в очаг хронического воспаления и прерывать этот процесс за счет влияния на провоспалительные медиаторы, замедляя процесс чрезмерной активации нейтрофилов [2].
17.
Рекомендуется применение препаратов топических бактериальных лизатов в форме таблеток для рассасывания у пациентов с хроническим тонзиллитом с целью сокращения количества и длительности эпизодов обострения хронического тонзиллита: УУР – С, УДД – 5 [2]. Применение таких лекарственных средств при инфекционно-воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей является обоснованным вне зависимости от этиологии заболевания (вирусная, бактериальная, грибковая инфекция) [2].
• Помимо медикаментозной терапии, врачом-отриноларингологом в определенных ситуациях могут быть назначены физиотерапия / хирургическое лечение хронического тонзиллита [2].
