Диагностика
1.
• Нарушение носового дыхания при остром риносинусите (ОРС) может быть односторонним или двусторонним. При односторонних синуситах затруднение носового дыхания обычно соответствует стороне поражения. Отделяемое из полости носа может быть слизистым, слизисто-гнойным, гнойным и отходить при сморкании либо стекать по задней стенке глотки.
• Боль не является обязательным симптомом ОРС. Обычно она имеет разлитой характер, но может быть локальной в области пораженной пазухи или появляться только при пальпации передней стенки околоносовой пазухи (ОНП). При верхнечелюстном синусите (гайморите) боль, как правило, локализуется в проекции пазухи, реже в области переносицы и надбровья, может иррадиировать в верхние зубы. Для сфеноидального ОРС (сфеноидита) характерна боль в центре головы и затылке (каскообразная боль).
• При тяжелом течении ОРС интенсивность указанных симптомов может возрастать, к ним присоединяются признаки общей интоксикации. Возможно, развитие симптоматики орбитальных и интракраниальных осложнений.
2.
Всем пациентам с подозрением на ОРС рекомендуется проведение общего осмотра, включающего стандартный оториноларингологический осмотр, с целью оценки общего состояния, выраженности клинических признаков заболевания и сопутствующей патологии: уровень убедительности рекомендаций (УУР) – С, уровень достоверности доказательств (УДД) – 5. Наличие патологического отделяемого в среднем носовом ходе при передней риноскопии, как правило, свидетельствует о возможном поражении лобной (фронтит) и верхнечелюстной пазух (гайморит), а также передних и средних клеток решетчатого лабиринта (этмоидит). Присутствие патологического отделяемого в верхнем носовом ходе при задней риноскопии указывает на возможное поражение задних клеток решетчатого лабиринта (этмоидит) и клиновидной пазухи (сфеноидит). Вместе с тем отсутствие патологического отделяемого в полости носа не исключает острое воспаление ОНП. Отделяемого в полости носа может и не быть при блокировке естественных соустий околоносовых пазух и большой вязкости транссудата.
3.
Основные критерии определения тяжести ОРС – наличие осложнений, влияние симптомов на качество жизни пациента, а также наличие и выраженность головных болей и лихорадочной реакции (табл.).
4.
В настоящее время не существует критериев, позволяющих в обычной клинической практике со 100% точностью поставить диагноз бактериального ОРС. Вместе с тем, суммируя данные последних международных согласительных документов по проблеме ОРС, можно обозначить комплекс клинических и лабораторных признаков, наличие которых позволяет с высокой вероятностью предположить этот диагноз: – совокупность ≥ 3 следующих симптомов и признаков: гнойное отделяемое из носа или отделяемое только из одной половины носа любого характера в течение 3 и более дней ± головные боли или ощущение давления в области лица в месте проекции верхнечелюстных или лобных пазух ± лихорадка (≥ 38,0 °С) ± вторая волна заболевания (усиление выраженности симптомов ОРС после временного улучшения) ± лейкоцитоз в клиническом анализе крови (> 15 × 109/л); – выраженные симптомы (лихорадка на уровне фебрильных цифр и выше, гнойное отделяемое из носа, значительное нарушение общего состояния) на момент начала заболевания, которые персистируют в течение 3–4 дней, в сочетании с угрозой или клиническими признаками развития гнойно-септических орбитальных процессов или внутричерепных осложнений.
5.
• Пациентам с ОРС при среднетяжелом и тяжелом течении заболевания рекомендуется проведение развернутого общего клинического анализа крови с целью оценки уровня лейкоцитоза, а также изменений других показателей, характерных для некоторых вероятных сопутствующих заболеваний: УУР – С, УДД – 5. Лейкоцитоз с нейтрофилезом не является специфическим маркером бактериального ОРС, однако его наличие и нарастание при повторном исследовании может быть полезным для врача при анализе совокупности факторов в случае принятия решения о необходимости проведения системной антибактериальной терапии (АБТ). Уровень лейкоцитов > 15 × 109/л – один из возможных критериев бактериального ОРС.
• В качестве относительно чувствительных лабораторных маркеров бактериальной инфекции также могут рассматриваться уровни C-реактивного белка и прокальцитонина крови.
• Микробиологическое (культуральное) исследование гнойного отделяемого на аэробные и факультативно анаэробные микроорганизмы с определением возбудителя и его чувствительности к противомикробным средствам рекомендовано только на стационарном этапе, а также при затяжном течении ОРС и неэффективности эмпирических курсов АБТ: УУР – С, УДД – 5.
6.
Рекомендуется проведение спиральной компьютерной томографии (КТ) ОНП пациентам с ОРС при подозрении на развитие внутричерепных или орбитальных осложнений, а также пациентам с затяжным тяжелым течением заболевания или в сложных диагностических случаях: УУР – В, УДД – 1. КТ является наиболее информативным методом и становится «золотым стандартом», позволяющим установить характер и распространенность патологических изменений, а также индивидуальные особенности анатомического строения полости носа и ОНП, приводящие к рецидивирующему течению синусита. КТ дает возможность визуализировать структуры, которые невозможно дифференцировать при обычной рентгенографии ОНП.
7.
Пациентам со среднетяжелым и тяжелым течением ОРС, а также в сложных диагностических ситуациях при невозможности проведения КТ рекомендовано проведение рентгенографии ОНП: УУР – В, УДД – 1. В типичной ситуации рентенографическими признаками синусита считают утолщенную слизистую оболочку ОНП, горизонтальный уровень жидкости или тотальное снижение пневматизации пазухи. Однако в некоторых случаях интерпретация рентгенограмм может представлять определенные сложности, например, при наложении окружающих костных структур или гипоплазии пазухи. Первостепенное значение имеют правильная укладка пациента и соблюдение оптимального режима исследования. Некачественные рентгенограммы часто приводят к диагностическим ошибкам. Данные рентгенографии и КТ ОНП совпадают только в 34% случаев, для верхнечелюстной пазухи (гайморит) этот показатель составляет 77%.
8.
• Пациентам с подозрением на верхнечелюстной или фронтальный синусит (гайморит или фронтит) при невозможности проведения рентгенографии и КТ рекомендуется проведение ультразвукового исследования (УЗИ) ОНП: УУР – В, УДД – 1.
• Из других инструментальных методов с целью оценки состояния полости носа и дифференциальной диагностики пациентам с ОРС рекомендуется проведение эндоскопической эндоназальной ревизия полости носа, носоглотки: УУР – С, УДД – 5. В большинстве случаев этот метод не имеет более высокого уровня информативности по сравнению с передней и средней риноскопией, однако может быть полезен при дифференциальной диагностике. У взрослых пациентов дифференциальная диагностика ОРС в сложных диагностических случаях проводится с обострениями хронического риносинусита, аллергического ринита или различными фенотипами хронических ринитов.
Лечение
1.
Взрослым пациентам с ОРС рекомендуется назначение системной АБТ при наличии показаний: УУР – А, УДД – 1. Основной целью лечения бактериального ОРС является эрадикация возбудителей. Среди последних при этой этиологии ОРС наиболее часто выявляются Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae, с которыми суммарно связано 70–75% случаев бактериального ОРС. Значительно реже заболевание вызывают стрептококки группы А, Moraxella catarrhalis, S. aureus. При назначении АБТ предпочтение должно отдаваться препаратам, обладающим быстрыми бактерицидными эффектами воздействия.
2.
При первично возникшем ОРС рекомендуется начинать терапию с незащищенных форм пенициллинов широкого спектра действия (аминопенициллинов): УУР – В, УДД – 2. При отсутствии таких факторов риска резистентности Str. pneumoniae к бета-лактамам, как применение АБТ в предшествующие 3 мес., наличие в семье детей дошкольного возраста, посещающих детские учреждения, взрослых, проживающих в закрытых учреждениях, дозировка амоксициллина составляет 500 мг 3 раза/сут. внутрь, при наличии указанных факторов – 1000 мг 3 раза/сут.
3.
Необходимо помнить, что такие возбудители ОРС, как H. influenzae, M. catarrhalis и S. aureus являются активными продуцентами β-лактамаз, что диктует необходимость в случае наличия у пациента сопутствующих заболеваний (бронхиальная астма, сахарный диабет, хронический бронхит), иммуносупрессивных состояний, при возрасте старше 65 лет, а также в случае неуспешной предшествующей АБТ амоксициллином использовать в качестве препаратов стартовой терапии защищенные аминопенициллины (амоксициллин + клавулановая кислота внутрь 500/125 мг 3 раза/сут. или 875/125 мг 2 раза/сут.).
4.
Другой вариант стартовой терапии в указанной ситуации – применение пероральных цефалоспоринов II и III поколений:
– цефиксим 400 мг 1 раз/сут.;
– цефуроксим 250–500 мг 2 раза/сут.;
– цефдиторен 200 мг 2 раза/сут.
– цефподоксим 200 мг 2 раза/сут.
Антибактериальные препараты этой группы могут назначаться в том числе при остром гнойном синусите.
5.
При тяжелом течении ОРС предпочтителен внутримышечный и внутривенный пути введения цефалоспоринов 3-го поколения – цефотаксима или цефтриаксона. При условии внутривенного введения возможно использование амоксициллина + клавулановой кислоты и цефалоспоринов 3-го поколения. В случае риска анаэробной инфекции возможно назначение клиндамицина в комбинации с цефалоспоринами 3-го поколения.
6.
Согласно российским клиническим рекомендациям, существует возможность использования при ОРС и современных макролидов (в отечественных рекомендациях указывается применение кларитромицин внутрь 250–500 мг 2 раза/сут.).
Однако антибиотики этой группы рассматриваются лишь как альтернативные препараты при IgE-опосредованных реакциях непереносимости β-лактамов, поскольку сами обладают сравнительно низкой микробиологической активностью в отношении ведущих возбудителей ОРС. Так, для них характерно отсутствие выраженной активности против H. influenzae, кроме того, отмечается высокий уровень резистентности к макролидам S. pneumoniae (свыше 30–40%). При этом в отношении S. pneumoniae 16-членные макролиды (джозамицин, мидекамицин, спирамицин) демонстрируют более высокий уровень чувствительности (около 85%) в сравнении с 14(кларитромицин, рокситромицин) и 15-членными (азитромицин) препаратами (менее 70%).
7.
Фторхинолоны (левофлоксацин внутрь 500 мг 1 раз/сут. или моксифлоксацин внутрь 400 мг 1 раз/сут.) могут быть использованы у взрослых в случае отсутствия другой терапевтической альтернативы, что связано с неблагоприятным профилем безопасности данной группы препаратов. Фторхинолоны назначаются в случаях тяжелого течения ОРС, при наличии стойких изменений цитоархитектоники полости носа, а также клинической картины полисинусита.
8.
Критерием эффективности системной АБТ служит в первую очередь динамика основных симптомов ОРС (локальной боли или дискомфорта в проекции пораженного синуса, выделений из носа, температуры тела) и общего состояния пациента. При отсутствии заметного клинического эффекта в течение 3 дней, не дожидаясь окончания курса терапии, следует поменять антибактериальный препарат.
9.
• Пациентам с ОРС рекомендуется назначение местной антибактериальной терапии при наличии показаний и отсутствии противопоказаний: УУР – С, УДД – 5. Антибактериальные препараты для местного применения (на слизистые оболочки) могут назначаться в комплексе с системной АБТ, а также в качестве монотерапии или в комбинации с противовоспалительными и муколитическими (секретолитическими) средствами в лечении пациентов с легким течением ОРС, имеющих признаки бактериального воспаления, в частности выделения из носа гнойного характера. Клинический эффект применения местных антибактериальных препаратов должен оцениваться врачом через 3–4 дня от начала терапии; при отсутствии положительного эффекта следует рассмотреть вопрос о необходимости использования антибиотиков системного действия (если они не применялись изначально).
• В научной литературе отмечается существенно более низкий эффект системных антибиотиков в отношении назальных воспалительных маркеров по сравнению с их действием на маркеры воспаления в нижних дыхательных путях. Это обусловливает целесообразность применения топических антибактериальных препаратов при лечении пациентов с острой воспалительной патологией верхних дыхательных путей (в том числе ОРС) при неосложненном течении.
• Необходимо исключить из клинической практики введение в полость носа и ОНП растворов антибиотиков, предназначенных для внутримышечного или внутривенного введения. По своей фармакокинетике они не адаптированы для этих целей и оказывают негативное действие на мерцательный эпителий слизистой оболочки верхних дыхательных путей. Для введения внутрь пазухи может быть применен препарат тиамфеникола глицината ацетилцистеината в форме порошка, предназначенного в том числе для приготовления ингаляционного раствора. Эта форма препарата используется в ингаляционной терапии ОРС в комплексе с антибиотиками системного действия или в качестве монотерапии.
10.
• Рекомендуется назначение элиминационно-ирригационной терапии пациентам с ОРС с целью оптимизации туалета полости носа: УУР – С, УДД – 1. Промывание полости носа изотонической стерильной морской водой и гигиеническими средствами на основе стерильных изотонических солевых растворов для элиминации вирусов и бактерий включено в лечение ОРС как отечественными, так и зарубежными рекомендательными документами.
• При промывании полости носа гипертоническими растворами морской воды за счет явлений осмоса возможна частичная разгрузка соустий. Следует, однако, помнить, что такие препараты необходимо вводить только в остром периоде ОРС, а максимальная продолжительность их использования согласно инструкциям по применению составляет 5–7 дней.
11.
Рекомендуется назначение назальных форм деконгестантов (альфа-адреномиметиков) пациентам с ОРС с целью разгрузочной терапии: УУР – А, УДД – 1. Назначение данной группы препаратов (ксилометазолин, оксиметазолин и др.) абсолютно необходимо при ОРС, так как они в кратчайшие сроки устраняют отек слизистой оболочки носа. При этом их использование для устранения назальной обструкции необходимо ограничить 5–7 днями во избежание риска развития медикаментозного ринита.
12.
Рекомендуется назначение топической глюкокортикостероидной (ГКС) терапии взрослым пациентам с ОРС с целью достижения местного противовоспалительного эффекта: УУР – В, УДД – 1. Ингаляционные ГКС могут использоваться в качестве монотерапии затяжного (поствирусного) синусита (при сохранении симптомов более 10 дней) или в комбинации с антибактериальными препаратами системного действия при наличии показаний к последним. При этом среди препаратов этой группы только назальный спрей мометазона зарегистрирован в России как лекарственное средство для монотерапии при ОРС без признаков бактериальной инфекции.
13.
Рекомендовано назначение средств растительного происхождения с доказанным противовоспалительным и муколитическим (секретолитическим) действием пациентам с ОРС при отсутствии противопоказаний с целью ускорения разрешения симптомов заболевания: УУР – В, УДД – 3. Эффективными препаратами с выраженным секретолитическим, секретомоторным и противовоспалительным действием для лечения ОРС являются комбинированный растительный препарат, содержащий корни горечавки, цветки первоцвета, щавеля курчавого траву, цветки бузины и вербену, препарат миртола и препараты на основе экстракта пеларгонии сидовидной.
14.
• Рекомендуется назначение мукоактивной терапии пациентам с ОРС с целью нормализации работы мукоцилиарного эпителия, разжижения и облегчения эвакуации патологического отделяемого: УУР – С, УДД – 5. Лекарственные средства, содержащие свободные SH-группы, например ацетилцистеин, обладают прямым муколитическим действием и быстрым разжижающим эффектом в отношении любого вида секрета. Муколитическим действием обладают также препараты, снижающие поверхностное натяжение, разжижающие как мокроту, так и носоглоточный секрет. К этой группе относится карбоцистеин, который нормализует количественное соотношение кислых и нейтральных сиаломуцинов носового секрета, восстанавливая вязкость и эластичность слизи.
• Рекомендуется назначение системных форм нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) пациентам с ОРС при наличии лихорадочной реакции или головных/лицевых болей: УУР – С, УДД – 5. Противовоспалительная терапия (ибупрофен, кетопрофен и другие НПВП) направлена в первую очередь на блокаду медиаторных реакций, усиливающих воспалительную реакцию. Это ведет к купированию таких симптомов воспаления при остром синусите, как боль, отек, расширение сосудов слизистой оболочки носа и ОНП, чрезмерная экссудация.
• Рекомендуется применение комбинированных лекарственных средств (парацетамол в комбинации с другими препаратами) для устранения симптомов простуды и острого респираторного заболевания при симптоматическом лечении ОРС у взрослых: УУР – С, УДД – 5. Как показал систематический обзор 27 публикаций, клиническую эффективность в качестве средства симптоматической терапии при лечении вирусного ОРС (простуды, сопровождающейся назальными симптомами) продемонстрировал комбинированный лекарственный препарат, включающий в свой состав деконгестант, антигистаминный препарат системного действия и парацетамол. Добавим, что назначение при ОРС препаратов, содержащих антигистаминные компоненты системного действия, обосновано в случае сопутствующего аллергического ринита, а также на ранней стадии ОРВИ, когда блокада Н1-рецепторов предупреждает выброс гистамина, выделяемого базофилами под воздействием различных вирусов.
• Рекомендовано применять противовирусные препараты в комплексном лечении вирусного ОРС, включая препараты природного происхождения с противовирусной активностью: УУР – С, УДД – 5.
• Рекомендуется применение препаратов бактериофагов, зарегистрированных в России как лекарственные средства, взрослым пациентам с бактериальным ОРС: УУР – С, УДД – 5. Назначение местных форм бактериофагов оправданно в комплексной терапии ОРС при наличии антибиотикоустойчивости патогенов или наличии у пациента индивидуальной непереносимости антибиотиков.
